FICHA LOGOPÉDICA
Departamento De Terapia De Lenguaje
Intervención Multidisciplinaria para el Autismo “CIMA”
Fecha: Dirección:
Nombre: Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Teléfono:
Persona o institución que la refirió a este centro:
Persona referida con problema de:
Lenguaje: Habla: Audición: Deglución: Voz: Ritmo y Fluidez:
Comunicación preferentemente en forma:
Oral: Gestual: Mixto Otro
Nombre del Padre: Edad: Ocupación:
Nombre de la Madre: Edad: Ocupación:
Miembros de la casa Edad Sexo Relación con el niño Educación
PERIODO PRENATAL
Presentó amenaza de aborto: Si: No: Mes: Causa:
Tiempo de gestación:
Tomó medicina. Describa:
Tuvo la madre algún accidente, padeció de alguna enfermedad como: sarampión, papera, incompatibilidad RH,
traumas o síndromes psíquicos, et.: SI: NO:
DESCRIBA:
-Consumo de medicamentos/bebidas alcohólicas/drogas.
Especifique:
PERIODO NATAL
Donde nació el niño: Hospital: Ciudad:
Duración del parto: Tipo de parto:
Lloro al nacer: Si: No: Anoxia Hipoxia: Ictericia: Cianosis:
Peso: Talla: PC:
Apgar: 1min: 5min:
Alexandra Rodríguez B.
Fonoaudióloga
