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NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACIÓN
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD
ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA
CARPETA
GR
UP
O
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTES
CO
FECHA
DE
NACIMIENT
O
OCUPACIÓN
SEX
O
ESCOLARIDAD
ESQUE
MA
COMPLE
TO DE
VACUNA
S
S
A
L
U
D
B
U
C
A
L
RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA
CLÍNICA
NUMERO DE
CEDULA DE
CIUDADANÍA
H M
SI
N
B
A
S
B
A
C
H
S
U
P
E
S
P
SI N
O
SI N
O
MENOR 1
AÑO
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS
20 - 64 AÑOS
Rodríguez León Nicole Melanie Hija 05/10/00 Estudiante X X X X ICV 888775 0918171248
León Ortiz Elena Alexandra Jefe 13/11/75 Docente X X X X X Alergia/Cáncer/ICV 459966 0965681475
65 AÑOS Y
TOTALES 0 2 0 0 0 2 1 2 0 2 0
GR
UP
O
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE
ULTIMA
MENSTRUAC
ION
FECHA
PROBABL
E DEL
PARTO
SEMANAS
DE
GESTACIÓ
N
DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
PRIM
ERA
SEGU
NDA
REFUE
RZO
GES
TAS
PART
OS
ABOR
TOS
CESÁ
REAS
EMBARAZA
4 RESPONSABLE DEL LLENADO
NOMBRE Y APELLIDO CÓDIG
O
FI
R
M
A
Ing. Sánchez 124
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD
OPERATIVA
CODIGO
UO
ARE
A Nº
CODIGO
LOCALIZACIÓN
NUMERO DE
FICHA
PARRO
QUIA
CANT
ÓN
PROVI
NCIA
FAMILIAR
X1 DRN GU
A
PROVINCIA CA
NT
ÓN
PARR
OQUIA
SECT
OR
MANZ
ANA
DE
FAMILIA
DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)
GUAYAS DURAN ELOY ALFARO 001 1 3 URBANIZACION SAN GABRIEL
1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
LATI LONG ALTI
3 MORTALIDAD FAMILIAR
REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5
AÑOS
NOM
BRE
PARENTES
CO
EDAD
AL
FALLEC
ER
CA
US
A
5 CALIFICACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
FECHAS DE
CALIFICACIÓN
CALIFICACIÓN DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
A
PERSONAS CON VACUNACIÓN
INCOMPLETA
RIESGOS BIOLÓGICOS
PERSONAS CON MALNUTRICIÓN
(SOBREPESO O DESNUTRICIÓN)
PERSONAS CON ENFERMEDAD DE
IMPACTO
4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
B
7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA
RIESGOS
SANITARIOS
MALA ELIMINACIÓN DE
BASURA Y EXCRETAS
MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS
LÍQUIDOS
IMPACTO ECOLÓGICO POR
INDUSTRIAS
ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
C
POBREZA
RIESGOS SOCIO-ECONÓMICOS
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL
DEL JEFE DE FAMILIA
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA
MADRE
DESESTRUCTURACIÓN FAMILIAR
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
DROGADICCIÓN
MALAS CONDICIONES DE LA
VIVIENDA
HACINAMIENTO
TOTAL TOTAL TOTAL, TOTAL
NIVEL DE RIESGO
TOTAL
SIN
RIESG
O
BAJ
O
MED
IO
ALT
O
SIN
RIESGO
BAJ
O
MED
IO
ALT
O
SIN
RIESGO
BAJ
O
MED
IO
ALT
O
SIN
RIESGO
BAJ
O
MED
IO
ALT
O
CALIFICACIÓN ( SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS
COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL” Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
X
CALIFICACIÓN DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= R I E S G O MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
RESPONSABLE DE LA
CALIFICACIÓN
ING. SANCHEZ
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)
FICHA FAMILIAR - RIESGOS
7 FAMILIOGRA
MA
SEÑALAR EL SÍMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACIÓN FAMILIAR O PERSONAL
COPIAR EL SÍMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACIÓN CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
SIMBOLOGÍA ABREVIATURAS
ABUELOS
HOMBRE MUJER
ABORTO
MATRIMONIO
O UNIÓN
LEGITIMA
SEPARACIÓN
UNIÓN
CON-
SANGUÍ
NEA
DIVORCIO
HIJOS
ADOPTA
DOS
HIJOS
BIOLÓGICOS
INFORMANTE
I
N
INFART
O
H
T
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
D
I
DIABET
ES
PADRES
C
A
CÁNCE
R
E
P
EPILEP
SIA
T
B
TUBERCULOSIS
A
S
ASMA
T
A
TABAQUISMO
HIJOS
A
L
ALCOHOLISMO
D
D
DROGO
DEPENDENCIA
D
C
DISCAPACIDAD
M
G
MIGRA
NTE
E
M
EMBAR
AZO
X
FALLEC
IDO
8 UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE
CONTAMINACIÓN
9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
NORTE
FECHA
DE
INFORM
E
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCIÓN
CAUSANTE DE
LA
CONTAMINACIÓ
N
LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
X X
X
X
HT
AL
HT
AL
TA AL
DI
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACIÓN
