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SECTOR # DE FAMILIA
CODIGO LOCALIZACIÓN PARROQUIA
PARROQUIA
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
GRUPO CULTURAL
MANZANA
APELLIDOS Y NOMBRES
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO AREA Nº NUMERO DE FICHA
CANTÓN PROVINCIA FAMILIAR
ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NUMERO DE CARPETA
1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA
NOMBRE Y APELLIDO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS
MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD
H BAS
SEMANAS DE GESTACIÓN
NUMERO DE TELÉFONO
CÓDIGO
4 RESPONSABLE DEL LLENADO
GESTAS
RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
CAUSA^ FIRMA
REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
2
SEXO
M
PARENTESCO
ESQUEMA COMPLETO DE VACUNAS NO
SALUD BUCAL
SI SI NO
ESCOLARIDAD
SIN BACH SUP ESP
FECHA PROBABLE DEL PARTO
1 - 4 AÑOS
PROVINCIA CANTÓN
65 AÑOS Y MAS
20 - 64 AÑOS
10 - 19 AÑOS
5 - 9 AÑOS
MENOR 1
AÑO
GRUPO OCUPACIÓN
PARTOS ABORTOS CESÁREAS
DOSIS DE VACUNACIÓN dT ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
TOTALES
NOMBRE PARENTESCO (^) FALLECEREDAD AL
3 MORTALIDAD FAMILIAR
EMBARAZADAS
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PRIMERA SEGUNDA REFUERZO
NUMERO DE CEDULA DE CIUDADANIA
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
ALTITUD
FECHA DE LLENADO
DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LATITUD LONGITUD
NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA
NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
17
HACINAMIENTO
13
C
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
11
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
DROGADICCION
9
10
12
ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
POBREZA
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL
DEL JEFE DE FAMILIA
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA
MADRE
DESESTRUCTURACION FAMILIAR
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CONSUMO DE AGUA INSEGURA
MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y
EXCRETAS
PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO
PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO
O DESNUTRICIÓN)
RIESGOS BIOLÓGICOS
2
3
PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
4
5
6
EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
5
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
8
CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR
FECHAS DE CALIFICACION
A PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA
7
CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS
COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL)
14
16
18
15
MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA
NIVEL DE RIESGO TOTAL BAJO MEDIO ALTO
B
RIESGOS SANITARIOS
SIN RIESGO MEDIO BAJO ALTO
TOTAL
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) FICHA FAMILIAR - RIESGOS
SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO ALTO SIN RIESGO MEDIO
TOTAL
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS
LIQUIDOS
IMPACTO ECOLÓGICO POR
INDUSTRIAS
1
TOTAL TOTAL
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
FAMILIOGRAMA
SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)
CÁNCER
EPILEPSIA
TUBERCULOSIS
ASMA
DROGO
DEPENDENCIA
ABREVIATURAS
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
ALCOHOLISMO
DISCAPACIDAD
TABAQUISMO
FALLECIDO
DIABETES
INFARTO
SIMBOLOGIA
MIGRANTE
EMBARAZO
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
NORTE
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL^ ABUELOS
PADRES
HIJOS
FECHA DE
INFORME
CAUSANTE DE LA
CONTAMINACION
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
UNION CON-
SANGUÍNEA
SEPARACIÓN
DIVORCIO
ABORTO
HIJOS
BIOLOGICOS
HIJOS
ADOPTADOS
HOMBRE MUJER
IN
HT
DI
TB
MG
DD
AL
AS
CA
EP
TA
DC
EM
INFORMANTE X
