UNIDAD OPERATIVA:_____________________________ ZONA : _________ DISTRITO:___________
PROVINCIA: ________ CANTON _____________________ PARROQUIA: ___________________
FECHA DE NOTIFICACIÓN:_____/_____/_____/______ HISTORIA CLINICA:_______________
A.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Primer Apellido:______________Segundo Apellido: ______________Nombres: _____________________
Edad:______ Sexo: ________ Raza: ___________ Estado Civil: _________________________
Ocupación: _______________________Nacionalidad:______________ Teléfono:___________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________
B.- DATOS DE LA MORDEDURA
Fecha y hora de la mordedura _____________________________Tipo de Serpiente: ________________
Sitio de la mordedura ___________________________________________________________________
Diámetro del miembro afectado: _______________________________________________________cm.
C.- SIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor ( ) Flictenas ( ) Necrosis ( ) Parestesias ( )
Mareos ( ) Sincope ( ) Sudoración ( ) Sialorrea ( ) Trismus ( )
Diplopía ( ) Hipotensión ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Hipertensión ( )
Nausea ( ) Vómito ( ) Taquicardia ( ) Fasiculaciones ( ) Visión borrosa ( )
Huella del Colmillo:
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE SALUD PÚBLICA SUB-PROCESO DE EPIDEMIOLOGIA
FICHA CLINICO – EPIDEMIOLOGICA
POR ACCIDENTES OFIDICOS O MORDEDURAS DE SERPIENTES
Lugar del Accidente:______________________________________________________________________________
Locales: Edema ( ) Eritema ( ) Equimosis ( ) Sangrado por sitio de mordedura ( )
Sistémicas: Epistaxis ( ) Hematemesis ( ) Melena ( ) Gingivorragia ( ) Hematuria ( )
