MSP IESS FFAA POLI JBG ME DRS PRI ONG 2. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA:
3. UNIDAD QUE NOTIFICA:
4. UBICACIÓN DE LA UNIDAD:
5. FECHA DE ATENCIÓN: 6. FECHA DE NOTIFICACIÓN DEL CASO:
7. NOMBRE DE QUIEN NOTIFICA:
8. NOMBRE: 9. CÉDULA:
10. SEXO: 11. F. NACIMIENTO: 12. EDAD:
M F Día
13. LUGAR DE RESIDENCIA
14. DIRECCIÓN EXACTA: 15. TELÉFONO:
Barrio, localidad
16. HCL: 17. OCUPACIÓN: 18. AUTOIDENTIFICACIÓN:
19. FECHA DE LA EXPOSICIÓN 20. DIAGNÓSTICO INICIAL:
Día
21. EMBARAZADA: SI NO 22. SEMANAS DE GESTACIÓN:
23. LOCALIZACIÓN 24. CONTACTO 25. NÚMERO
Sobre los hombros Mordedura Única
Tronco Lamedura de piel Múltiple
Genitales lesionada o mucosas
Ext. Superiores Arañazo 26. PROFUNDIDAD
Ext. Inferiores Superficial
Profunda
27. TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDO (Agua y Jabón): SI NO 28. COMORBILIDAD: SI NO
29. LUGAR GEOGRÁFICO DONDE SE PRESENTÓ LA AGRESIÓN
30. DIRECCIÓN EXACTA:
31. HORA:
32. AGREDIDO POR: Perro Gato
Otro Mamífero:
33. AGRESIÓN PROVOCADA: SI NO SI NO
35. PROPIETARIO: 36. TELÉFONO:
37. NOMBRE DEL ANIMAL: 38. COLOR DEL ANIMAL:
39. TAMAÑO DEL ANIMAL: 40. RAZA:
41. VACUNADO: SI NO 42. FECHA DE VACUNA:
43. EXPOSICIÓN OCUPACIONAL: SI NO 44. CERTIFICADO DE VACUNACIÓN: SI NO
45. HA RECIBIDO TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ANTERIOR: SI NO Dosis recibidas:
46. FECHA APROXIMADA DE VACUNACIÓN:
47. PRESENTÓ COMPLICACIONES CON LA VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA: SI NO Cuál?
48. CLASIFICACIÓN DE RIESGO:
49. VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA: SI NO
50. DOSIS: 1ra. / / 2da. / / 3ra. / / 4ta. / /
51. RECIBIÓ TOXOIDE TETÁNICO: SI NO FECHA:
52. FECHA DE OBSERVACIÓN CONDICIÓN DEL ANIMAL/OBSERVACIÓN RESPONSABLE
1
2
3
4
5
53. OBSERVACIONES:
54. SE REALIZÓ INVESTIGACIÓN: SI NO 55. FECHA DE INVESTIGACIÓN:
56. LUGAR DE ATENCIÓN: Ambulatorio 57. CONDICIÓN FINAL DEL CASO: Vivo
UCI Con discapacidad
Hospitalización Muerto
58. CLASIFICACIÓN FINAL DEL CASO:
59. DIAGNÓSTICO FINAL:
60. VACUNACIÓN: SI NO 61. ESQUEMA: COMPLETO INCOMPLETO
62. CONFIRMADO:
Por clínica
63. TIPO: No aplica
64. FECHA DE CIERRE DE CASO:
65. NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE EPIDEMIOLOGÍA:
ADAPTADO MRSV
Parroquia
2. DATOS DEL CASO
Mes
Año
Exposición a mamíferos
susceptibles a rabia (W54-55)
3. DATOS CLÍNICOS
Provincia
Cantón
Parroquia
País
1er. apellido
2do. apellido
1er. Nombre
2do. Nombre
Mes
Año
7. CIERRE DE CASO
Día
Mes
Provincia
Cantón
34. SE PUEDE HACER SEGUIMENTO AL ANIMAL:
Con Riesgo
Sin Riesgo
5. TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO
6. SEGUIMIENTO ANIMAL
AGRESOR
Con Riesgo
Sin Riesgo
Año
4. CARACT. DEL LUGAR Y ANIMAL AGRESOR
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN ZONAL 3 SALUD
VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA
FICHA DE INVESTIGACIÓN EVENTO EXPOSICIÓN A MAMÍFEROS SUSCEPTIBLES A RABIA
Parroquia
Distrito
1. DATOS DE NOTIFICACIÓN
Zona
Provincia
Cantón
1. INSTITUCIÓN:
