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AGENTES DIURÉTICOS
I. CONSIDERACIONES GENERALES
A. Los diuréticos son drogas que promueven una pérdida neta de iones de sodio (Na+) y de agua del cuerpo. El resultado final es un incremento en el flujo urinario. Algunos medicamentos pueden incrementar el flujo urinario mediante mecanismos no renales (por ejemplo incrementando el gasto cardiaco en pacientes con falla cardiaca congestiva) pero estas drogas no son generalmente consideradas como diuréticos.
B. Los diuréticos son frecuentemente empleados para el manejo clínico de desordenes que involucran una distribución anormal del flujo como el edema o la hipertensión. También son usados para disminuir la toxicidad de sustancias ingeridas o administradas. Por ejemplo el Manitol, un diurético osmótico, reduce la toxicidad renal del agente antitumoral Cisplatino mientras que la Acetazolamida es usada para alcalinizar la orina e incrementar la eliminación de salicilatos.
C. La eficacia de las diferentes clases de diuréticos varía significativamente siendo los diuréticos tipo Xantinas los menos efectivos mientras que los diuréticos de Asa son los más efectivos. El establecimiento de un balance negativo neto de sodio, particularmente con los diuréticos menos eficaces, puede depender también de la ingesta limitada de sodio.
D. El uso prolongado de algunos diuréticos (mercuriales, inhibidores de la anhidrasa carbónica) se traduce en la aparición de refractariedad al medicamento o cuando menos en una reducción de su efectividad. Por lo tanto estos agentes son autolimitantes y por ello ya no son utilizados tan frecuentemente como antes.
E. La reducción en los niveles séricos de potasio (K+) conocida como hipokalemia es el efecto adverso más importante de la mayoría, pero no de todos, de diuréticos.
F. Aunque un solo agente diurético puede actuar en varias partes de la neurona, los principales lugares de acción de los diuréticos pueden ser resumidos como sigue:
1. Aquellos que actúan en los túbulos proximales: a. Diuréticos osmóticos. b. Diuréticos tipo Xantina. c. Inhibidores de la anhidrasa carbónica. d. Sales acidificantes. 2. Aquellos que actúan en la porción ascendente del asa de Henle: a. Diuréticos de Asa. b. Diuréticos tipo Tiazida.
c. Diuréticos mercuriales.
3. Aquellos que actúan en los túbulos distales: diuréticos ahorradores de potasio.
G. Los diuréticos pueden ser clasificados por su estructura y por su mecanismo de acción en los ocho grupos que se listan abajo. Los agentes de los primeros cuatro grupos son usados muy rara vez o casi nunca pero son considerados porque su modo de acción o su rol en la historia de los diuréticos es importante.
1. Diuréticos tipo Xantina. 2. Diuréticos mercuriales. 3. Inhibidores de la anhidrasa carbónica. 4. Sales acidificantes. 5. Diuréticos tipo Tiazida. 6. Diuréticos de Asa. 7. Diuréticos osmóticos. 8. Diuréticos ahorradores de potasio.
II. DIURÉTICOS TIPO XANTINA.
A. MECANISMO DE ACCIÓN.
1. Al incrementar el gasto cardiaco estos medicamentos incrementan el flujo plasmático renal promoviendo una mayor tasa de filtración glomerular. 2. También parecen inhibir la reabsorción de Na+ en el túbulo contorneado proximal.
B. USOS TERAPÉUTICOS. Las Xantinas son usadas raramente como diuréticos pero su presencia en ciertas bebidas (por ejemplo en el té y en el café) y en algunos broncodilatadores (por ejemplo en la Aminofilina) garantiza que deben ser recordadas.
C. EFECTOS ADVERSOS. Las Xantinas pueden provocar:
1. Estimulación del Sistema Nervioso Central. 2. Trastornos gastrointestinales incluyendo vómito que puede llevar a deshidratación. 3. Toxicidad cardiovascular que incluye palpitaciones, hipotensión y colapso circulatorio.
III. DIURÉTICOS MERCURIALES.
A. MECANISMO DE ACCIÓN.
IV. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA.
A. MECANISMO DE ACCIÓN.
1. Esta clase de diuréticos inhibe a la enzima anhidrasa carbónica tanto en el túbulo contorneado proximal como en el distal. 2. Debido a la inhibición de la anhidrasa carbónica el riñón es privado de su fuente de hidrogeniones H+ para su intercambio con el Na+ y por ello la reabsorción del dióxido de carbono (CO2) mediante la filtración glomerular es suprimida y la excreción del ion bicarbonato HCO3- se incrementa. 3. Para mantener el balance iónico, el Cl- es retenido por el riñón y esto conlleva a una acidosis hiperclorémica. 4. Debido a la disminución en la reabsorción de Na+ a cambio de H+, el intercambio Na+/K+ en el túbulo contorneado distal se incrementa. 5. Las cantidades urinarias incrementadas de Na+, K+, y HCO3- se traducen en una orina alcalina. 6. Debido a que los niveles plasmáticos de Cl- se elevan mientras que la concentración de HCO3- disminuye, se desarrolla una acidosis metabólica hiperclorémica. 7. La acidosis resultante eventualmente causa un estado refractario.
B. USOS TERAPÉUTICOS.
1. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica son diuréticos débiles y básicamente han sido reemplazados por los diuréticos tipo Tiazida. Sin embargo históricamente son muy importantes. 2. Ellos son utilizados todavía con éxito moderado para los siguientes propósitos: a. En el tratamiento del glaucoma para reducir la tasa de producción del humor acuoso. b. En el tratamiento de la epilepsia tipo pequeño mal donde actúan como un anticonvulsivante y disminuyen la tasa de producción del líquido espinal (el mecanismo de acción terapéutico de este efecto todavía no es claro). c. Para alcalinizar a la orina: (1) En el tratamiento de la intoxicación por salicilatos. (2) En combinación con HCO3- para mantener el equilibrio electrolítico.
C. PRESENTACIONES Y ADMINISTRACIÓN.
1. Como diurético la Acetazolamida se da oralmente una vez al día o una vez interdiaria.
2. Para el manejo del glaucoma se da de 2 a 4 veces diarias.
D. EFECTOS ADVERSOS.
1. Pocos efectos colaterales están asociados al uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica. 2. Debido a que son sulfonamidas aromáticas pueden producir discrasias sanguíneas y reacciones alérgicas cutáneas, aunque esto suele ser raro. 3. Somnolencia y parestesias pueden ocurrir pero son reversibles.
V. SALES ACIDIFICANTES. Por ejemplo el cloruro de amonio (NH4+Cl-).
A. MECANISMO DE ACCIÓN.
1. Las sales acidificantes bajan el pH en el líquido extracelular y en la orina. 2. El amonio del NH4+Cl- es metabolizado por el hígado a urea lo que lleva a una producción neta de H+. 3. El hidrogenión H+ es luego atenuado por el HCO3- formando CO2. 4. El Cl- del NH4+Cl- reemplaza al HCO3- y esto conduce a una acidosis. 5. Un exceso de Cl- también se produce en la luz tubular y arrastra Na+ consigo para mantener la neutralidad eléctrica. 6. El sistema glutaminasa se activa produciendo amoníaco (NH3). 7. El riñón secreta H+ a cambio de Na+ y así Cl- es excretado en combinación con Nh4+. 8. Finalmente la cantidad de NH4+Cl- ingerido es igual a la cantidad excretada por el riñón produciendo así un estado refractario.
B. USOS TERAPÉUTICOS.
1. Como un diurético primario el NH4+ es efectivo únicamente por 1 o 2 días y por ello es raramente usado. 2. El medicamento es utilizado para aumentar el efecto de los diuréticos mercuriales y de los de Asa al mantener una fuente disponible de Cl- en la sangre para compensar la alcalosis inducida por estos diuréticos.
C. PRESENTACIONES Y ADMINISTRACIÓN. NH4+Cl- es suministrado oralmente en tabletas con recubrimiento entérico de 4 a 6 veces al día durante 2 días.
D. EFECTOS ADVERSOS.
1. La Clorotiazida suministrada oralmente 1 a 2 veces al día. 2. La Hidroclorotiazida suministrada oralmente 1 a 2 veces al día.
D. EFECTOS ADVERSOS.
1. Anormalidades electrolíticas como la hipokalemia pueden ocurrir. (a) Por eso se recomienda suplemento de K+. (b) Una especial precaución es necesaria cuando una Tiazida es suministrada con un compuesto digitálico para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. Los digitales administrados en presencia de hipokalemia pueden llevar a una intoxicación digitálica y a severas arritmias cardiacas. 2. La hiperuricemia puede ser el resultado de la inhibición de la secreción tubular renal de ácido úrico. 3. Puede presentarse hiperglicemia que agrave una diabetes mellitas preexistente. 4. Las insuficiencias renal y hepática ocasionalmente pueden agravarse. 5. Laxitud, debilidad y vértigo pueden presentarse a altas dosis.
VII. DIURÉTICOS DE ASA
A. MECANISMO DE ACCIÓN.
1. Estos diuréticos inhiben la reabsorción activa de Cl- en la porción ascendente del asa de Henle y esto lleva a una pérdida de Na+ y de agua. 2. La excreción de Cl- es mucho mayor que la excreción de Na+. 3. Altas dosis promueven la excreción de ácido úrico. 4. Puede presentarse alcalosis pero ésta no conduce a un estado refractario. 5. La Furosemida es un inhibidor débil de la anhidrasa carbónica probablemente como resultado de la sustitución de la cadena lateral sulfonamida diurética. 6. El Ácido Etacrínico carece de grupo sulfonamilo y no inhibe a la anhidrasa carbónica.
B. USOS TERAPÉUTICOS.
1. Los diuréticos de Asa son los agentes diuréticos más eficaces actualmente disponibles.
2. Son útiles en el tratamiento de episodios agudos de edema pulmonar. 3. También son efectivos para el edema asociado con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal. 4. Debido a su potente acción reductora del edema, la Furosemida ha sido utilizada para el tratamiento de la presión intracraneal elevada.
C. PRESENTACIONES Y ADMINISTRACIÓN.
1. La Furosemida es habitualmente utilizada por vía oral en una sola dosis. También puede ser administrada por vía intramuscular o (más frecuentemente) por vía intravenosa. 2. El Ácido Etacrínico se administra oralmente o intravenosamente de una a dos veces al día. Una de las principales diferencias entre la Furosemida y el Ácido Etacrínico es que la anterior tiene una curva dosis-respuesta más amplia.
D. EFECTOS ADVERSOS.
1. Pueden producirse desequilibrios electrolíticos. Debido a que los diuréticos de Asa frecuentemente son administrados con digitálicos, la hipokalemia puede ser un problema específico. 2. La hiperuricemia se produce porque la Furosemida y el Ácido Etacrínico son activamente excretados por los sistemas renal y biliar, y así bloquean la excreción renal de ácido úrico. 3. La sordera transitoria es un riesgo si un medicamento ototóxico (por ejemplo un aminoglucósido) es administrado concomitantemente. En esas circunstancias otro tipo de diurético debe ser empleado.
VIII. DIURÉTICOS OSMÓTICOS.
A. MECANISMO DE ACCIÓN.
1. Los diuréticos osmóticos incrementan el volumen urinario al aumentar la cantidad de solutos osmóticamente activos en la orina eliminada. 2. Son filtrados en el glomérulo pero no son bien reabsorbidos a causa de su tamaño. 3. No ejercen influencia marcada en la excreción de Na+ y Cl-.
B. USOS TERAPÉUTICOS.
1. Los diuréticos osmóticos son utilizados para reducir la presión del líquido cefalo-raquídeo.
3. Administración. El Triamterene es administrado en cápsulas dos veces al día únicamente por vía oral. 4. Efectos adversos. a. La azohemia reversible es relativamente común. b. Trastornos gastrointestinales que incluyen náuseas y vómito ocurren en ocasiones y se cree que se deben a algún tipo de mecanismo central. c. Pueden producirse calambres en las piernas. d. El mareo ha sido descrito. e. El Triamtere produce un ligero incremento del ácido úrico sérico y por lo tanto debe usarse con precaución en pacientes con antecedente de gota.
B. ESPIRONOLACTONA.
1. Mecanismo de acción.
a. La Espironolactona es un antagonista competitivo del mineralocorticoide Aldosterona. b. Interfiere con el intercambio Na+/ K+ mediado por la Aldosterona aumentando la pérdida de Na+ en el túbulo distal y disminuyendo la pérdida de K+. c. Es más efectiva cuando los niveles de Aldosterona circulante son altos.
2. Usos terapéuticos.
a. La Espironolactona es frecuentemente utilizada como coadyuvante de otros diuréticos para disminuir la pérdida de K+ en el manejo del edema refractario como el que se presenta en la cirrosis de Laennec. b. Es utilizada también cuando tumores de la glándula suprarrenal producen un incremento en los niveles de Aldosterona. c. Puede ser usada en el tratamiento del edema debido a insuficiencia cardiaca congestiva aunque otros diuréticos son más efectivos.
3. Administración. La Espironolactona es suministrada usualmente por vía oral 4 veces al día. 4. Efectos adversos. a. Los trastornos gastrointestinales incluyen a la diarrea. b. Efectos colaterales androgénicos incluyen irregularidades menstruales e hirsutismo. c. Trastornos del Sistema Nervioso Central incluyen letargo y confusión mental. d. Es probable una exacerbación de la hiperkalemia (la Espironolactona está contraindicada en esta condición).
