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FALLA CARDIACA CON FEVI REDUCIDA
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo en el que hay disnea o limitación del esfuerzo debido a la alteración del llenado ventricular o la eyección de sangre, o una combinación de ambos. La insuficiencia cardíaca se ha subclasificado ampliamente de acuerdo con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en 3 categorías: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (FEVI > 50%), insuficiencia cardíaca con fracción de eyección de rango medio (FEVI 41% - 49%) e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF, en la que la FEVI es < 40%). Epidemiologia La IC afecta aproximadamente 6,5 millones de adultos de EEUU y representa aproximadamente 1 millón de hospitalizaciones al año, de las cuales el 50% son causadas por HFrEF, el otro 50% es causado por IC con FEVI preservada. Presentación clínica y diagnóstico Los pacientes con HFrEF pueden presentar una variedad de signos y síntomas, aunque ninguno es completamente sensible o específico para el diagnóstico. Los síntomas típicos incluyen disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, fatiga e inflamación de tobillos. Otros síntomas de insuficiencia cardíaca del lado derecho que pueden estar presentes pero que son más inespecíficos incluyen distensión abdominal, molestias en el cuadrante superior derecho y saciedad temprana, la bendopnea (dificultad para respirar cuando se inclina hacia adelante) también sugiere IC. La gravedad de los síntomas se clasifica más comúnmente de acuerdo con las designaciones de clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) ((clase I, sin limitación en la actividad física normal; clase II, síntomas leves solo durante la actividad normal; clase III, síntomas marcados durante la actividad diaria, comodidad solo en reposo; clase IV, limitaciones severas y síntomas incluso en reposo). Los pacientes deben ser examinados en busca de marcadores de congestión y perfusión periférica reducida. Pacientes con más signos de congestión (distensión venosa yugular, edema, estertores pulmonares y S3 en galope) tienen un mayor riesgo de muerte cardiovascular o de hospitalización por insuficiencia cardíaca, independientemente de los síntomas, los péptidos natriuréticos y las puntuaciones de riesgo validadas. Como resultado de la regulación al alza compensatoria a del drenaje linfático, los pacientes con HFrEF crónica pueden carecer de estertores pulmonares o edema periférico, incluso cuando la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares está elevada. Síntomas típicos Síntomas menos Señales inespecíficas Signos menos
típicos específicos Disnea Tos Presión venosa yugular elevada Aumento de peso Ortopnea Distensión abdominal Reflujo abdominoyugular positivo Estertores pulmonares Disnea paroxística nocturna Jadear S3 (ritmo de galope) Edema periférico Fatiga Distensión abdominal Impulso apical lateralmente desplazado Ascitis Reducción de la tolerancia al ejercicio Saciedad precoz Extremidades frías y/o moteadas Hinchazón del tobillo Bendopnea Presión de pulso proporcional estrecha (presión de pulso: relación de presión arterial sistólica<0,25) Soplo de regurgitación o estenosis válvula Pérdida de peso y caquexia (insuficiencia cardíaca avanzada) Trabajo diagnostico Si se sospecha un diagnóstico de HFrEF, las pruebas iniciales incluyen la medición de péptidos natriuréticos, electrocardiografía y radiografía de tórax. La ecocardiografía transtorácica es necesaria para confirmar el diagnóstico al identificar la presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con FEVI del 40% o menos. Los péptidos natriuréticos, el péptido natriurético tipo B (BNP) y su precursor N-terminal pro- péptido natriurético tipo B (NT-proBNP), son los biomarcadores más utilizados en la IC. Las guías recomiendan el uso de los péptidos natriuréticos para diagnosticar la IC, evaluar su gravedad y ayudar con el pronóstico y la estratificación del riesgo.
Después del inicio, se debe observar a los pacientes por si presentan retención de líquidos y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, bradicardia o bloqueo cardíaco e hipotensión. el uso de bloqueadores β no cardioselectivos se ha asociado con un aumento de las exacerbaciones de asma de moderadas a graves y debe evitarse en pacientes con asma importante al inicio del estudio. Antagonista del receptor mineralocorticoide La espironolactona y la eplerenona contribuyen al bloqueo del sistema RAA y reducen la mortalidad entre un 15 % y un 30 % y reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca entre un 15 % y un 40 %. Se debe agregar un MRA a la terapia junto con un inhibidor de la iECA/ArA2/ARNI y un β- bloqueador en pacientes con FEVI del 35% o menos y síntomas de clase NYHA II – IV (que tiende a ser la mayoría de los pacientes), excepto en pacientes con una nivel de creatinina sérica inicial superior a 2,5 mg/dl (o tasa de filtración glomerular estimada Ivabradina La ivabradina inhibe la actividad del marcapasos en el nódulo sinoauricular mediante el bloqueo selectivo del canal divertido (IF), lo que da como resultado una frecuencia cardíaca más lenta en ritmo sinusal sin afectar la presión arterial, la contractilidad miocárdica o la conducción intracardiaca. Dados los beneficios en la mortalidad del uso de bloqueadores beta en pacientes con HFrEF que no se encontraron con ivabradina, los pacientes deben recibir las dosis máximas toleradas de bloqueadores beta con una frecuencia cardíaca de al menos 70 lpm antes de considerar el uso de ivabradina, y deben estar en ritmo sinusal para responder al fármaco, que afecta únicamente al nódulo sinoauricular. La ivabradina puede causar visión borrosa transitoria y está contraindicada si hay bradicardia, bloqueo cardíaco avanzado o disfunción hepática grave. Hidralazina/Dinitrato de isosorbida La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida produce vasodilatación a través de la mejora de la señalización del óxido nítrico y mejora el pronóstico en pacientes de raza negra con HFrEF. Se debe considerar el uso de hidralazina/dinitrato de isosorbida en pacientes de raza negra con HFrEF sintomática persistente con FEVI del 35 % o menos, a pesar de la terapia con inhibidores de la ECA/ARB/ARNI, bloqueadores β y ARM en quienes la presión arterial sistémica puede tolerar el inicio de estas terapias farmacológicas. Diuréticos La mayoría de los pacientes con HFrEF crónica requieren un diurético para controlar la retención de líquidos. Los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida, torasemida) son los agentes diuréticos preferidos, aunque se pueden agregar agentes similares a las tiazidas (más comúnmente metolazona o clorotiazida intravenosa en pacientes hospitalizados) en pacientes con resistencia a los diuréticos. Los principales efectos adversos de los diuréticos son la depleción de volumen o
electrolitos; la diuresis excesiva puede predisponer a hipotensión y lesión renal aguda. Algunos pacientes pueden beneficiarse de un régimen de dosificación de diuréticos en el que registran su peso corporal diariamente y la dosificación se ajusta si el peso aumenta o disminuye más allá de un rango específico. Inicio y titulación de la terapia médica dirigida por las guías El objetivo es alcanzar las dosis objetivo o máximas toleradas, preferiblemente después de 3 a 6 meses de tratamiento. Sin embargo, esto puede no ser logísticamente factible para algunos pacientes, particularmente aquellos que son ancianos y aquellos con fragilidad, disfunción renal o presión arterial baja inicial. En tales casos, la clave es asegurar un seguimiento cercano y una atención meticulosa a la titulación gradual durante períodos de tiempo más prolongados. Para aquellos que ya toman un inhibidor de la ECA o un ARB, se recomienda la transición a un ARNI dada la eficacia superior, aunque es necesario un período de lavado de 36 horas cuando se pasa de un inhibidor de la ECA a ARNI para evitar el angioedema. El ajuste del inhibidor de la ACE/ARB/ARNI se puede realizar cada 1 a 2 semanas en pacientes estables o más gradualmente en aquellos con presión arterial más baja. Al iniciar sacubitrilo/valsartán, puede ser recomendable reducir las dosis de diuréticos de asa en pacientes no congestionados para reducir el riesgo de hipotensión. El ajuste del β-bloqueador debe realizarse una vez cada 1 o 2 semanas, dado que la titulación puede aumentar transitoriamente la congestión y reducir el gasto cardíaco. La titulación se puede realizar más rápidamente en pacientes no congestionados con presión arterial normal que en aquellos con fragilidad o hipotensión limítrofe. Tras el establecimiento de un tratamiento con iECAs/ARA2/ARNI y β-bloqueadores, se debe agregar un ARM en pacientes con síntomas NYHA II- IV, en ausencia de contraindicaciones (Cr sérica basal >2,5, TFG <30 o K sérico > 5,0) la hipotensión es inusual después del inicio y la titulación del ARM, incluso cuando la presión inicial es baja, y los beneficiosos de la ARM son consistentes independientemente de la presión arterial inicial. La función renal y el control del potasio son obligatorios 1 semana después del inicio o aumento de la dosis, mensualmente durante los primeros 3 meses, luego trimestralmente durante un año y luego cada 6 meses. Se pueden considerar otras terapias en grupos específicos de pacientes: la ivabradina está indicada para pacientes en ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto o más, a pesar del uso máximo de bloqueadores β tolerados. El dinitrato de isosorbida y la hidralazina pueden iniciarse como medicamentos individuales o en una combinación de dosis fija para pacientes de raza negra con síntomas persistentes NYHA III o IV, a pesar de las dosis objetivo o máximas toleradas de otra terapia médica dirigida por las guías.
Nuevas terapias farmacológicas para HFrEF Inhibidores SGLT Aún se desconoce cómo los inhibidores de SGLT2 mejoran el pronóstico en HFrEF, aunque algunos mecanismos propuestos incluyen efectos beneficiosos sobre el metabolismo miocárdico, la fibrosis, la inflamación, la función vascular y el transporte de iones. Si bien la inhibición de SGLT2 da como resultado natriuresis, diuresis osmótica, pérdida de peso y reducción de la presión arterial, estos efectos por sí solos no deberían explicar la mejora en el pronóstico, ya que otros ensayos de pérdida de peso y reducción de la presión arterial no han mostrado un beneficio similar. Vericiguat Vericiguat es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble por vía oral que aumenta la actividad del segundo mensajero monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), que participa en la regulación de las acciones protectoras cardiovasculares, renales y metabólicas Tratamiento no farmacológico Resincronización cardiaca La terapia de resincronización cardíaca (TRC) implica la implantación de cables de estimulación en los ventrículos derecho e izquierdo a través del seno coronario, que se sincronizan para estimular a un intervalo que maximiza la sincronía. El mayor beneficio de la TRC es en pacientes con un complejo QRS ancho (>150 milisegundos) con morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI) y ritmo sinusal normal, aunque también se puede considerar la TRC en ciertos pacientes con una duración del QRS de 120 a 149 milisegundos o morfología sin BRI, según criterios adicionales como la clase funcional de la NYHA, la FEVI y la etiología de la IC. La TRC no es beneficiosa cuando el QRS es estrecho, incluso cuando hay asincronía ventricular izquierda. Desfibrilador cardiaco implantable La muerte cardíaca súbita es una de las principales causas de muerte en pacientes con HFrEF, que pueden ser elegibles para un desfibrilador cardíaco implantable (DCI) para reducir este riesgo. Reparación transcatéter de válvula mitral La reparación transcatéter de la válvula mitral (tMVR) se puede considerar para pacientes con HFrEF e insuficiencia mitral (MR) secundaria grave. Manejo de comorbilidades Diabetes El tratamiento de primera línea de la diabetes tipo 2 en la insuficiencia cardíaca debe incluir metformina e inhibidores de SGLT2. El uso de saxagliptina o las tiazolidinedionas deben evitarse ya que aumentan el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón también se pueden considerar en pacientes con diabetes tipo 2 e IC.
Fibrilación auricular La fibrilación auricular es un marcador de pronóstico adverso en la IC. Los pacientes con HFrEF que desarrollan fibrilación auricular deben iniciar la anticoagulación oral debido al alto riesgo de accidente cerebrovascular cardioembólico. Se deben evitar los bloqueadores de los canales de calcio, ya que están contraindicados en la HFrEF. Se puede considerar el control del ritmo mediante enfoques antiarrítmicos o basados en catéter, aunque ningún fármaco antiarrítmico ha mostrado un beneficio en la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular y HFrEF. Disfunción renal El término síndrome cardio-renal se refiere a la relación matizada y altamente interdependiente entre el corazón y los riñones, donde la disfunción aguda o crónica en un órgano puede inducir la disfunción aguda o crónica en el otro. La enfermedad renal crónica es muy prevalente en la HFrEF y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Una causa más común del síndrome cardiorrenal es la retención de líquidos y la hipertensión venosa renal
