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Examen final historia médica integral, Apuntes de Sociología Jurídica

El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica integral que consiste en un registro descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado de la observación y exploración ordenada y sistemática de los signos y síntomas (alteraciones psicopatológicas) presentes en un paciente en un momento determinado. Se trata de un corte transversal del funcionamiento del psiquismo del paciente al momento de la entrevista que es equivalente al examen físico en el área corporal.

Tipo: Apuntes

2019/2020

Subido el 25/08/2020

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EXAMEN MENTAL
El Dr. Manuel Ortega Sánchez y la Dra. Marisela Cárdenas manifiestan en cuanto a su definición:
El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica integral que consiste en un registro
descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado de la observación y
exploración ordenada y sistemática de los signos y síntomas (alteraciones psicopatológicas)
presentes en un paciente en un momento determinado. Se trata de un corte transversal del
funcionamiento del psiquismo del paciente al momento de la entrevista que es equivalente al
examen físico en el área corporal.
En cuanto a las características:
1.- Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploración debido a que por el
dinamismo del acontecer psíquico es frecuente que existan, en el tiempo (incluso a lo largo del
día), cambios en la expresión sintomatológica.
2.- Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de las funciones mentales
(inteligencia, memoria, orientación, percepción, etc.) en la redacción del EM se realiza una
disección artificial, pero útil, describiéndose por separado cada una de estas funciones.
3.- El EM debe ser los más detallado posible por las siguientes razones: a. La descripción
sistemática y minuciosa de las alteraciones mentales nos facilitará la comparación con otras
evaluaciones, lo cual es de importancia para evaluar la evolución del paciente. b. Un buen EM
debe cumplir con la función comunicadora de la historia médica, por lo tanto permitir al miembro
del equipo médico que la lea hacerse una idea (lo más clara posible) del estado mental del
paciente para el momento en que se realizó la exploración c. Por la naturaleza misma de las
funciones mentales se hace difícil cuantificar la intensidad de sus alteraciones, por tal razón, para
evitar errores de interpretación, es útil detallar lo más posible las características del trastorno
encontrado. En vez de reportar que existe un "trastorno grave de la atención", en donde, grave
puede ser interpretado de diversas formas es preferible describir el fenómeno observado.
4.- El EM tiene una gran importancia en la exploración médico psiquiátrica por ser uno de los
pilares en el diagnóstico de enfermedad mental, además nos aporta información sobre la
repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la emocionalidad del paciente.
5.- El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploración viene dada
por la observación. Con frecuencia no es necesario examinar específicamente algunas áreas
debido a que se hace evidente que no existen alteraciones en ellas. En las áreas que se sospeche
alguna alteración se procederá a explorarlas exhaustivamente, por ejemplo, si en el relato que nos
hace el paciente se evidencia que está orientado en tiempo y espacio, no será necesario explorar
este aspecto en detalle, lo cual no solo será superfluo, sino que podrá tener un efecto disruptivo
en la relación médico paciente que se está forjando.
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EXAMEN MENTAL

El Dr. Manuel Ortega Sánchez y la Dra. Marisela Cárdenas manifiestan en cuanto a su definición : El examen mental (E.M.) es una parte de la historia médica integral que consiste en un registro descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado de la observación y exploración ordenada y sistemática de los signos y síntomas (alteraciones psicopatológicas) presentes en un paciente en un momento determinado. Se trata de un corte transversal del funcionamiento del psiquismo del paciente al momento de la entrevista que es equivalente al examen físico en el área corporal. En cuanto a las características: 1.- Todo EM debe hacer referencia a la fecha y hora de la exploración debido a que por el dinamismo del acontecer psíquico es frecuente que existan, en el tiempo (incluso a lo largo del día), cambios en la expresión sintomatológica. 2.- Si bien la actividad psíquica se caracteriza por la integración de las funciones mentales (inteligencia, memoria, orientación, percepción, etc.) en la redacción del EM se realiza una disección artificial, pero útil, describiéndose por separado cada una de estas funciones. 3.- El EM debe ser los más detallado posible por las siguientes razones: a. La descripción sistemática y minuciosa de las alteraciones mentales nos facilitará la comparación con otras evaluaciones, lo cual es de importancia para evaluar la evolución del paciente. b. Un buen EM debe cumplir con la función comunicadora de la historia médica, por lo tanto permitir al miembro del equipo médico que la lea hacerse una idea (lo más clara posible) del estado mental del paciente para el momento en que se realizó la exploración c. Por la naturaleza misma de las funciones mentales se hace difícil cuantificar la intensidad de sus alteraciones, por tal razón, para evitar errores de interpretación, es útil detallar lo más posible las características del trastorno encontrado. En vez de reportar que existe un "trastorno grave de la atención", en donde, grave puede ser interpretado de diversas formas es preferible describir el fenómeno observado. 4.- El EM tiene una gran importancia en la exploración médico psiquiátrica por ser uno de los pilares en el diagnóstico de enfermedad mental, además nos aporta información sobre la repercusión de la enfermedad (física) en el psiquismo y en la emocionalidad del paciente. 5.- El EM se realiza a lo largo de la entrevista puesto que gran parte de la exploración viene dada por la observación. Con frecuencia no es necesario examinar específicamente algunas áreas debido a que se hace evidente que no existen alteraciones en ellas. En las áreas que se sospeche alguna alteración se procederá a explorarlas exhaustivamente, por ejemplo, si en el relato que nos hace el paciente se evidencia que está orientado en tiempo y espacio, no será necesario explorar este aspecto en detalle, lo cual no solo será superfluo, sino que podrá tener un efecto disruptivo en la relación médico paciente que se está forjando.

ITEMS

P. A. C. O (Porte – Actitud – Conciencia – Orientación) Descripción del evaluado.

  • Cómo y con quién llega.
  • PORTE: - En cuanto a su aspecto físico: ● POSTURA:
  • Descripción: sentado, en cama, de pie, etc.
    • Cambios durante la entrevista. (Si está hospitalizado describir invasiones u otros elementos llamativos presentes; ej. Vías centrales o periféricas, sondas, traqueostomo, etc.) ● HIGIENE Y VESTIMENTA:
    • Aseo y arreglo (Arreglado o descuidado)
  • Descripción de la vestimenta (Tipo de ropa, apropiada para la situación, el sexo y la edad, o no? etc.)
  • Otras características resaltantes. ● ASPECTOS MORFOLÓGICOS:
    • Concordancia entre la edad aparente y la edad real (cronológica).
  • Piel: color, características, presencia de cicatrices o deformidades llamativas, etc.
  • Cabello: color, longitud, peinado o no
  • Rasgos particulares.
  • Defectos físicos. ● BIOTIPO: El biotipo es el aspecto general de un sujeto de acuerdo a sus características somáticas o morfológicas y se basa en los datos que refleja su estructura corporal. A la vez se les ha relacionado con determinados temperamentos. Según Kretschmer estos pueden ser:

● Autoritario: Encuentra satisfacción en la sumisión a la autoridad, dirigiendo la agresión hacia las minorías sociales, étnicas o a los grupos sometidos a la marginación social, se caracteriza por la presencia de actitudes intolerantes como la xenofobia, el racismo ,la discriminación social entre otros, también por unas formas de pensar muy determinadas y rígidas, es decir, estereotipadas, con abundancia de prejuicios, actitudes propias del conservadurismo y actitudes intolerantes. ● Pueril: La persona posee comportamientos similares a la de un niño, es decir, posee actitudes infantiles o inmaduras. ● Alucinatorio: Presenta expresión facial y mirada descompuesta, de miedo o de curiosidad, hay poco o nulo contacto visual, síntomas psicóticos y delirios persecutorios. ● Indiferente: Parece ensimismada, poca comunicación visual y verbal, poco interés por lo que se está hablando y diciendo.

  • CONCIENCIA: ● Lucidez: Estado de plena alerta, corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. ● Somnolencia: Es incapaz de llegar a un estado completo de vigilia y alerta (sentirse despierto), para llevar a cabo las tareas de la vida diaria, el sueño puede aparecer sin querer o en momentos inadecuados, dando como consecuencia una imposibilidad por parte de las personas para llevar a cabo su vida normal. ● Obnubilación: Resulta difícil extraer a la persona de su estado, solo sale del estado con estimulación repetida y dolorosa. Irritabilidad, puede tener episodios de agitación. Todas las funciones mentales están alteradas; distraibilidad, confusión y desorientación constantes. ● Sopor: Sí al estimularlo despierta, pero no se logra que llegue a la lucidez y actúa desorientado (como si estuviera obnubilado), respondiendo escuetamente preguntas simples. Al dejarlo tranquilo, la persona vuelve a dormirse. Coma: Persona en grave estado de pérdida de conciencia, el primer grado presenta: reacción selectiva al dolor, movimiento de pupilas inalterado, movimiento de los ojos por estímulo del órgano del equilibrio intacto (vestíbulo- reflejo ocular). En el segundo grado: reacción desordenada al dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento divergente de los ojos). En el tercer grado: sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el reflejo vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada. O en cuarto grado: sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas, ausencia de los demás reflejos de protección.

- ORIENTACIÓN:

Alopsiquica:

  • Temporal: La noción del tiempo secuencial y nuestra situación en él. Ej: ¿Qué día es hoy?
  • Espacial: La identificación de nosotros en un espacio geográfico que nos contiene. Ej: ¿Dónde estás? (Ciudad – lugar específico: Oficina, clínica, colegio). ● Autopsiquica: Percepción de sí mismo y de su propia identidad, creándose una continuidad en el sujeto, en un conjunto de lo actual y lo pasado. M. A. P. A. S (Motor – Afecto – Pensamiento – Atención - Sensopercepción)
  • MOTOR: ● Conación: Abarcan desde el impulso intencional, las motivaciones y las voluntades.
  • Abulia: Carencia de voluntad, incapacidad para ejecutar una acto voluntario o tomar una decisión, el paciente desea llevar a cabo un acto, pero carece de la fuerza necesaria para hacerlo. No se refiere a una perturbación motora, sino de la voluntad. Según E. Bleuler, se trata de uno de los síntomas básicos de la esquizofrenia. También aparece en procesos orgánicos cerebrales generalmente localizados en el lóbulo frontal, así como en la catatonía, la histeria, la melancolía y la psicastenia.
  • Hipobulia: Hacen referencia a la falta de voluntad o la disminución en la capacidad de tomar decisiones o actuar. Predomina lo automático y lo impulsivo. Esta condición es menos severa que la abulia
  • Hiperbulia: Mucha voluntad, o aumento de ésta en la realización de actos concretos.
  • Obediencia automática: Ejecución de actos sin la voluntad del sujeto, generalmente sin que sea consciente de ellos, ni los recuerde con posterioridad. Ejecución: Elementos físicos observables.
  • Agitación psicomotora: Cuadro caracterizado por un aumento extremo de la actividad motora, asociado a una extrema inquietud y tensión interna e impulsividad, se pierde el control con respecto a los movimientos, estado de riesgo para sí mismo y para terceros.
  • Anhedónico: Pérdida en diferentes grados de la capacidad para sentir placer, hasta con gustos o experiencias que anteriormente sí le producían éste efecto. Expresión:
  • Hipertimia: Aumento excesivo del tono afectivo que se observa, sobre todo, en la fase y en la forma maniacas de las psicosis bipolares, la persona se siente alegre, optimista, satisfecha de sí misma y del entorno. Dicho sentimiento no va ligado, normalmente, a situaciones reales que lo justifiquen, pero aun en el caso de que así fuera, existe una desproporción entre la situación y la intensidad, claramente anormal, de la reacción.
  • Constreñida: Reducción ligera de la gama y la intensidad de la expresión emocional.
  • Embotado: En este trastorno del afecto hay una reducción significativa de la intensidad de la expresión emocional.
  • Plano o Aplanado: Hay ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresión de afecto alguno. Disminución de la capacidad de respuesta emocional y modulación de los afectos. Impresiona como indiferencia emocional, con una disminución de la capacidad de empatía, parecen distantes y lejanos tanto en el transmitir sus propias emociones o sentimientos como en la respuesta a emociones ajenas. Tono:
  • Sentimiento de alegría: Estado afectivo caracterizado por el optimismo y el bienestar.
  • Euforia: Estado afectivo en que el paciente experimenta un sentimiento de ánimo elevado caracterizado por un bienestar psíquico y físico que no corresponde al estado de ánimo habitual del sujeto. Se caracteriza por ser EXPANSIVO, donde se expresan los sentimientos sin inhibición e incorporando a los otros y a su entorno.
  • Júbilo: Es un estado de euforia máxima donde el sujeto; irradia alegría y confianza en sí mismo.
  • Sentimiento de tristeza: Estado afectivo de pena, amargura, desesperanza, desamparo, pesimismo, abatimiento y desánimo.
  • Temor: Intensa sensación desagradable provocada por la percepción de un peligro, real o supuesto, presente, futuro o incluso pasado
  • Enojo: Estado emocional que varía en intensidad, puede ir de una irritación leve hasta una furia e ira intensa.
    • PENSAMIENTO: ● Forma de asociación de ideas:
  • Circunstancialidad o circunstancial: Aquel estilo estructural de pensamiento caracterizado por un copioso flujo de ideas que, aunque guardan relación coherente entre sí, resulta ineficiente al alejarse una y otra vez del concepto que pretende transmitir, abundando en detalles superfluos y dando rodeos innecesarios. La dificultad central parece ser una incapacidad para distinguir lo esencial de lo secundario. A pesar de los rodeos, la persona logra siempre volver al tema, por lo que conceptualmente este estilo se opone al pensamiento tangencial, donde el paciente nunca llega a un punto definido.
  • Tangencialidad o tangencial: Flujo de ideas relacionadas entre sí, que no llegan a la idea principal o respuesta. Se interpreta que se evita el tema central ya que genera una intensa angustia. Forma de responder evasiva o irrelevante; es frecuente en la esquizofrenia.
  • Pérdida de asociaciones: En su discurso aparecen palabras sin sentido.
  • Perseveración: Repetición de ideas, frases o palabras. Asociado a un pensamiento concreto, la respuesta tuvo relación en un primer momento con la pregunta realizada. Velocidad de asociación de ideas:
  • Bradipsiquia: Disminución de la velocidad del pensamiento. Se traduce en una inhibición del pensamiento y el sujeto lo manifiesta de tal forma: “me cuesta pensar… siento mis pensamientos lentos…” y se observa generalmente en cuadros depresivos. Puede llegar a la ausencia total del pensamiento (por ejemplo, en un estupor depresivo).
  • Taquipsiquia: Se manifiesta como un aumento significativo de la velocidad de pensamiento, aumento de la cantidad de palabras por unidad de tiempo, mayor espontaneidad y disminución del tiempo de respuesta. Aceleración patológica de la actividad psíquica, que se presenta en algunas enfermedades mentales y trastornos psíquicos, particularmente en aquellos que cursan con episodios de crisis delirantes como la psicosis y la manía. No es una enfermedad, sino un signo clínico importante del que se vale el psiquiatra o psicólogo clínico para el diagnóstico diferencial. En la semiología psiquiátrica se inscribe dentro de las alteraciones del curso del pensamiento, más precisamente de su ritmo o velocidad.

Tipos:

  • Persecutoria: El individuo piensa que se le está haciendo daño o que esto se va a producir, piensa que la situación percibida como una persecución tiene la intención de causar daño. De Acuerdo con el DSM-IV-TR, delirios de persecución son la forma más común de los delirios en la esquizofrenia paranoide, donde la persona cree que "está siendo atormentado, seguido, engañado, espiado, difamado, humillado o ridiculizado. Se observan a menudo en el trastorno esquizoafectivo, y, como se indica en el DSM-IV-TR, constituyen la característica más común y cardinal del subtipo persecutorio del trastorno delirante. Los delirios de persecución pueden aparecer también en los episodios maníacos y mixtos del trastorno bipolar y en episodios depresivos graves con características psicóticas, especialmente cuando la depresión se asocia con el trastorno bipolar.
  • Místicas: Alteración del contenido de pensamiento, producto de una interpretación anómala de la realidad, de temática religioso-espiritual. Como delirio que es, supone un juicio o idea inmodificable y fija que persiste con gran intensidad a pesar de la existencia de pruebas en contra, que suele generar un elevado nivel de preocupación o ansiedad en quien la padece (o impide a la persona su funcionamiento habitual) y que es como mínimo muy poco probable, habiendo además una completa falta de apoyo social o cultural a dicha idea. A menudo es producto de la interpretación de una percepción alterada (como una alucinación), y suele conllevar una cierta ruptura para con la realidad. En el caso que nos ocupa, el delirio en cuestión tiene un contenido vinculado a la espiritualidad y religiosidad. Se realiza una interpretación del mundo, del sí mismo y de los demás únicamente en base a la fe, viendo en todo lo que ocurre una confirmación de sus creencias y de la consideración de su papel en el mundo. Tienden a tener una consideración de que la mayoría de actos llevados a cabo son pecado y buscando expiar sus culpas o las del resto, en algunos casos incluso de manera violenta. No es raro asimismo que existan ideas de autoreferencia o incluso de grandeza, considerándose el sujeto un ente superior, un enviado divino o incluso una deidad. En el delirio místico se requiere de la existencia de revelación y misión, vivida con éxtasis por parte de quien lo padece, además de la sensación de tener un conocimiento claro de la verdad a través de dicha revelación. También es frecuente el abandono del estilo de vida llevado hasta entonces y la total abnegación hacia la que consideran su misión.
  • Celotípica: Quien padece esta enfermedad "vive" en un estado de infelicidad, en función de sus miedos y sospechas de engaño, muchas veces completamente infundados y prácticamente no acepta otra condición de verdad que no sean las evidencias que confirman su inseguridad en la relación. Los celos patológicos pueden manifestarse indistintamente en hombres o mujeres.

Los celos causan mucha angustia e infelicidad, contención y aún provocar el daño al ser objeto del celo, incluso hasta provocar una respuesta física de agresión desmedida terminando, en la reclusión (secuestro), en el asesinato o agresión física.

  • Megalomaniaca: Condición psicopatológica caracterizada por fantasías delirantes de poder, relevancia, omnipotencia y por una hinchada autoestima; además de ser un síntoma patológico, cierto grado de megalomanía es una forma de defensa, una defensa maníaca ante la experiencia de separación y pérdida. Cuando se vincula a una posición de poder, ya sea militar, político, o de control burocrático, es probable que conduzca a un error de cálculo como un subproducto de la vanidad del sujeto. Las personas con rasgos megalómanos “creen que tienen una capacidad mayor de la que realmente tienen y eso hace que puedan llegar a puestos de poder o de más influencia. Además, socialmente están bien vistos y valorados, pero no son empáticos”, apunta la psiquiatra. Sin embargo, aunque muestren mucho aplomo y seguridad en sí mismos, cuando se hace un análisis en profundidad de su personalidad se detecta que pueden ser individuos con muchas carencias y con un sentimiento de inferioridad o vacío desde los primeros vínculos con los padres.
  • Autoreferencial: Para el sujeto con un delirio autoreferencial todo lo que sucede en el mundo está especialmente dirigido hacia él, consiste en medir continuamente todo lo que uno piensa, desea, realiza y le ocurre en función de si le gusta o le gusta, de si le ayuda o no le ayuda, de si luego estará más contento o menos contento. Es normal que cada uno, ante un hecho, sienta alegría o tristeza, miedo o esperanza, rabia o entusiasmo. El peligro está en paralizarse y en pensarlo todo en función de evitar lo que a uno le desagrada y de buscar solo aquello que da seguridad y placer (físico o espiritual).
  • Somática: Se presenta cuando una persona siente una ansiedad extrema exagerada a causa de síntomas físicos, tiene pensamientos, sensaciones y comportamientos tan intensos relacionados con los síntomas que siente que no puede hacer algunas de las actividades de su vida diaria, pueden creer que los padecimientos médicos cotidianos son mortales, esta ansiedad puede no mejorar a pesar de los resultados normales del examen y de la reconfirmación del proveedor de atención médica. No finge sus síntomas, el dolor y los demás problemas son reales, pueden ser provocados por un padecimiento de salud; a menudo, no se puede encontrar una causa física, sin embargo, el problema principal es la reacción extrema y los comportamientos relacionados con los síntomas.
  • Nihilista: Sostiene que la existencia carece de sentido, y que no hay, como tal, ninguna entidad superior o sobrenatural que la dote de significado, objetivo o propósito en sí. No hay, pues, un sentido superior para la vida, pues este carece de explicación verificable. En este sentido, el nihilismo contiene una profunda crítica a los valores, costumbres y creencias sobre los que se erige nuestra cultura, en la medida en que estos participan en el sentido de la

En ocasiones, el objeto de la ilusión puede no existir en realidad aunque por lo general suelen ser personas que aparecen en los medios de comunicación como cantantes, actores y políticos, la erotomanía ha sido citada como causa de acoso sexual en diferentes campañas.

  • ATENCIÓN:
  • Euprosexia: Capacidad de captar una parte determinada de un todo, de una experiencia o una situación, concentrado, condición de tener una capacidad de atención normal.
  • Hipoprosexia: es un trastorno frecuente pero poco patológico. Se trata de una constante fluctuación de la atención que pasa de un objeto a otro sin que pueda fijarse especialmente en ninguno. Este trastorno suele aparecer en cuadros clínicos como la depresión (debido a la apatía y a la falta de interés que muestran estos sujetos deprimidos les resulta muy difícil atender a la estimulación externa), la esquizofrenia y ciertas deficiencias intelectuales.
  • Aprosexia: Es el grado máximo de hipoprosexia y suele encontrarse en estados confusionales, en el coma, en algunos estados graves de estupor y en algunos trastornos mentales orgánicos como, por ejemplo, el delirium y las demencias.
  • Hiperprosexia: se da un cambio continuo en la focalización de la atención. Suele ir asociado con un constante cambio en el curso del pensamiento que junto con la taquipsiquia y el mecanismo de asociación de ideas constituye la fuga de ideas. Es característico de las personas con episodios o trastornos maníacos. Trastorno de la atención en la que el sujeto se concentra excesivamente en un evento,^2 a tal punto que se ve incapacitado o excluye todo otro estímulo, suele ser característica en los delirios, en los estados ansiosos, maníacos y depresivos y en la hipocondría.
  • Distractibilidad: Incapacidad para mantener la atención, como consecuencia de la dificultad existente para atender selectivamente a los estímulos relevantes de una situación e ignorar los irrelevantes. Puede ser una manifestación de deterioro orgánico, de un estado de ansiedad o de un trastorno maníaco o esquizofrénico.