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UNIVERSIDAD PANAMERICANA
ESCUELA DE MEDICINA
CURSO DE PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN NACIONAL DE RESIDENCIAS
MÉDICAS
MÓDULO DE CIRUGÍA
Síndrome abdominal agudo.
Masculino de 39 años de edad quien acude por tres días de dolor abdominal cólico difuso, náusea y vómito (gástrico hace tres días, porráceo ahora) y no recuerda haber canalizado gases por recto. Como antecedentes únicamente recuerda cirugía por perforación ileal por salmonelosis hace 9 años. A la exploración: FC 110 lpm, FV 16 vpm, TA 100/60 mmHg, T° 37.4°C, quejumbroso, pálido 1+/4+, mucosas secas 3+/4+, cicatriz media infraumbilical no reciente, distensión abdominal generalizada, peristalsis mínima con tonos metálicos, timpanismo de predominio derecho.
1. Hasta el momento se puede establecer que el paciente cursa sindromáticamente con: A. Hipokalemia B. Obstrucción intestinal C. Estreñimiento D. Cáncer colónico E. Diverticulosis
Al tomar paraclínicos urgentes, destacan: leucocitos 13,000/cc sin reporte de diferencial, Hto 58%, Cr 1.8 mg/dL y nitrógeno ureico 45 mg/dL. La radiografía simple de abdomen (con el paciente acostado) revela una imagen radiolúcida ovoidea que ocupa hemiabdomen derecho, con mínimo gas en el resto.
2. Con estos datos usted puede sospechar como causante de aquel síndrome: Cáncer gástrico Cáncer colónico Vólvulus por adherencias Hipokalemia Diverticulosis 3. El manejo terapéutico en este caso deberá iniciar con: Sonda nasogástrica, hidratación endovenosa y vigilancia Laparatomía exploradora urgente Interconsulta a Coloproctología Oncológica Únicamente con reposición de déficit de potasio Aplicación de sonda de Nelaton 40F por recto
Femenina de 54 años de edad con antecedente de “gastritis” por 2 meses (dolor sordo epigástrico por comidas grasosas, con mala respuesta a manejo), que se presenta ahora por cólico en cuadrante superior derecho de abdomen, fiebre, náusea y vómito (no vió las características de éste). A la exploración: FC 98 lpm,
FV 14 vpm, TA 130/90 mmHg, T° 38.5°C, panículo adiposo abundante, hipocondrio derecho doloroso, sobre todo a la inspiración, pues la paciente detiene la ventilación. Resto sin datos positivos.
4. Clínicamente, el síndrome doloroso abdominal de esta paciente puede deberse con mayor probabilidad a: Úlcera gástrica perforada Cáncer pancreático Hernia hiatal Colitis nerviosa Colecistitis aguda 5. Para apoyar su diagnóstico, deberá solicitar como estudios paraclínicos: Serie esófago-gastro-duodenal con doble contraste Endoscopia de tubo digestivo alto, prueba de guayaco en heces Biometría hemática, bilirrubina sérica y ultrasonido biliar Tomografía dinámica, depuración de amilasa y lipasa Colon por enema y colonoscopia 6. En caso de que la paciente presentara vómito hialino e ictericia, usted deberá suponer que se trata de...: Coledocolitiasis Colecistolitiasis Hepatitis alcohólica Esferocitosis Úlcera tenebrada a páncreas 7. Si logra confirmar esta última suposición, se justifica agregar a la preparación de la paciente uno de los siguientes: Inhibidores de bomba de hidrogeniones Hemotransfusión Antibiótico (que cubra enterobacterias) Dieta baja en irritantes Colestiramina 8. La paciente demuestra una glucemia de más de 240 mg% La paciente tiene el riesgo de que su diagnóstico principal se complique con alguno de los siguientes problemas: Peritonitis química Colecistitis enfisematosa Nefrosis colémica Sangrado por úlcera péptica Perforación colónica 9. En esta paciente, ¿cuál es será una indicación para intentar un drenaje biliar preoperatorio? Colangitis Nefrosis colémica Coagulopatía Colasco Cáncer pancreático
Femenina de 17 años de edad quien acude por referir un día de dolor retropúbico moderado, mal caracterizado, acompañado de “manchado” hemático por vagina (escaso, oscuro, sin fetidez). Como antecedentes refiere inicio de vida sexual activa hace un año, sin método contraceptivo aunque niega relaciones desde
Masculino de 25 años de edad, previamente sano, con cuadro de 5 días de evolución que inicio con dolor punzante en cuadrante inferior derecho, náusea y vómito en una ocasión además de una evacuación disminuida de consistencia. Acude a médico particular quién administra analgésico y antibiótico no especificado. El dolor disminuye de intensidad sin embargo persiste náusea, se agrega el tercer día fiebre no cuantificada intermitente que controla con paracetamol automedicado. Al cuarto día el dolor aumenta de intensidad volviéndose difuso acompañándose de distensión abdominal y aumento en la frecuencia de evacuaciones aún disminuidas en consistencia. A su ingreso se encuentra con TA de 110/60, FC 100x', FR 21x', Temp. 38.4°C. A la exploración se encuentra con palidez de tegumentos +++/++++, mucosas secas. Abdomen globoso a expensas de distensión abdominal, hiperestesias e hiperbaralgesia en cuadrante inferior derecho, a la palpación profunda dolor intenso en fosa iliaca derecha con resistencia muscular, rebote +. Timpanismo generalizado, peristalsis disminuida en cuadrantes derechos.
- Como medida preparatoria usted indicaría.
A. Profilaxis antibiótica con cefalosporina y metronidazol.
B. Profilaxis antibiótica con betalactámicos.
C. No se administran antibióticos.
D. Realizar hemocultivo.
E. Antibióticos según resultado de antibiograma.
- ¿Cuándo está indicado el uso de analgésico en este paciente?
A. En ningún momento.
B. En el postoperatorio.
C. En el quirófano.
D. Al decidir el tratamiento quirúrgico.
E. En caso de duda diagnóstica.
- El diagnóstico definitivo es apendicitis aguda complicada, con colección purulenta de 100 ml. La herida se considera:
A. Limpia.
B. Limpia-contaminada.
C. Contaminada.
D. Sucia.
E. Supurada.
Un niño de 16 años de edad presenta fiebre de baja intensidad y dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, náusea sin vómito. A la EF se encuentra abdomen blando, no hiperestesias ni hiperbaralgesias, a la palpación del cuadrante inferior derecho dolor en el punto de McBurney, Psoas y Obturador positivos, timpanismo normal y peristalsis con algunos tonos metálicos en cuadrantes derechos, resto normal:
- La probabilidad diagnóstica en este caso es:
A. Colitis ulcerativa.
B. Enfermedad de Crohn.
C. Apendicitis aguda.
D. Síndrome de colon irritable.
E. Dolor psicógeno.
- La bacteria anaerobia que se cultiva con más frecuencia en estos casos es:
Bacteroides frágilis. Escherichia coli. Klebsiella.
Candida albicans. Clostridium.
- La complicación postoperatoria más grave, propia de esta patología, sería: Infección de la herida quirúrgica Neumonía basal bilateral Tromboembolia pulmonar Necrosis del muñon Absceso residual
- La etiología más frecuente de la apendicitis aguda es: Infecciosa Vascular Primaria Obstructiva Desconocida
- La clasificación más usada de la apendicitis aguda es: Primaria y secundaria Aguda y crónica Simple y complicada No complicada y complicada Ninguna
- Es la flora bacteriana más frecuente del apéndice Enterobacterias gram negativas Enterobacterias y gram positivos Anaerobios y gram negativos Gram negativos y positivos Anaerobios y gram positivos
- Es una incisión para apendicectomía Kocher Mayo Masson McBurney Pfannenstiel
- El signo del psoas en apendicitis aguda se caracteriza por: Dolor que corta la inspiración al palpar el punto de McBurney Dolor al percutir el talón de la pierna derecha con el canto de la mano Dolor al elevar la pierna derecha sin flexión de la articulación de la rodilla
Von Blumberg Rovsing Murphy McBurney Lasegue
- Los siguientes enunciados son ciertos en relación a la apendicitis durante el embarazo El rebote es el signo patognomónico durante el embarazo Es la enfermedad quirúrgica extrauterina más frecuente Es más frecuente en el último trimestre del embarazo La cirugía implica un riesgo muy bajo para el producto Se asocia casi siempre a enfermedad pélvica inflamatoria
- La afección que con mayor frecuencia se confunde con apendicitis aguda en los niños es: Intususcepción Ileitis por salmonella Divertículo de Meckel Adenitis mesentérica Amibiasis colónica
Oclusión Intestinal
- Es la causa más frecuente, en población adulta, de oclusión intestinal aguda:
A. Vólvulos
B. Íleo biliar
C. Diverticulitis
D. Adherencias
E. Neoplasias
- Por su fisiopatología, son los tres tipos de oclusiones intestinales que se pueden presentar:
A. Mecánica, vascular y metabólica
B. Intrínseca, extrínseca e intramural
C. Completa, parcial y Sx de Ogilvie
D. Aguda, crónica e intermitente
E. Alta, baja, intermedia
- Es el parámetro que se utiliza para definir si una oclusión intestinal es alta o baja:
A. Ángulo de Treitz
B. Unión yeyuno-ileal
C. Válvula ileocecal
D. Flexura hepática del colon
E. Flexura esplénica del colon
- El signo radiológico conocido como imagen en “grano de café” corresponde a: Cáncer de colón Vólvulo de sigmoides Íleo biliar Intususcepción Trombosis mesentérica
Femenino 69 años con diabetes mellitus tipo 2, tratada con hipoglicemiantes orales y arritmia cardiaca sin tratamiento actual, que se presenta con cuadro de dolor abdominal de 48 hrs. de evolución de tipo punzante, incapacitante, naúseas y vómito en agua de alfalfa en 3 ocasiones, dificultad para canalizar gases, ha presentado evacuaciones escasas, disminuidas en consistencia, sanguinolentas. TA 100/60, FC 120x’, arritmica, FC 22x’, Temp. 37.8 °C. A la EF palidez de tegumentos y mucosas ++/+++, deshidratada de mucosas. Abdomen con distensión abdominal, sin hiperestesias ni hiperbaralgesia, pared abdominal blanda, palpación profunda dolorosa de manera difusa, descompresión dolorosa, timpanismo generalizado, peristalsis muy disminuida con tonos metálicos en hemiabdomen superior.
D. La normalidad de los signos vitales con estos datos clínicos
E. La presencia de timpanismo asimétrico de la cavidad
11. ¿Qué estudios de gabinete nos podrían orientar sobre la etiología del cuadro actual?
A. Rx de abdomen de pie, decúbito y tangencial
B. Ultrasonido abdominal con doppler
C. Tomografía abdominal computada
D. Tránsito intestinal con medio hidrosoluble
E. Serie esófago-gastrointestinal con bario
12. El manejo inicial de esta paciente incluye:
A. Panendoscopia con toma de biopsia
B. SNG y apoyo hidroelectrolítico intravenoso
C. Paracentesis y drenaje graduado de ascitis
D. Nutrición parenteral y antibioticoterapia
E. Antibióticos y laparotomía exploradora urgente
13. El diagnóstico más probable en esta paciente podría ser: Tumor yeyunal intraluminal oclusivo Divert{iculo de Meckel perforado Hernia de pared estrangulada Vólvulo de sigmoides estrangulado Cuerpo extraño en ileón terminal 14. El manejo definitivo en esta patología podría ser:
A. Resección intestinal y anastomosis
B. Resección intestinal e ileostomía
C. Colonoscopía y fijación interna
D. Colopexia y fijación mesentérica
E. Toma de biopsia y lavado de cavidad
Principios de Manejo Oncológico
Cita las formas de diseminación tumoral que existen y refiere un ejemplo característico de cada una ( son 4 ) Transcelómica (ovario), Extensión directa (cervico uterino, estómago), Linfática (Cáncer de páncreas o cualquier de tubo digestivo, Melanoma) y Hematógena (Sarcomas, Melanoma)
Desarrolla el tema de patología oncológica (comportamiento, nomeclatura, factores pronósticos, biopsias)
COMPORTAMIENTO: La invasividad local, y la capacidad de metastatizar. NOMENCLATURA: Tienen dos componentes estructurales el tejido mesenquimatoso (sarcomas) y el epitelial (carcinomas). Los carcinomas pueden ser poco diferenciados (carecen de diferenciación). Pueden derivar de una o más capas embrionarias (Teratomas). Tejido propio pero con una composición desordenada (hamartoma). Originadas de la médula osea y ganglios linfáticos (leucemias y linfomas). FACTORES PRONOSTICOS: Tamaño tumoral, la extensión y estado de los márgenes quirúrgicos, afección o la ausencia de alteraciones de los ganglios regionales, número de ganglios afectados, anomalía macroscópica o microscópica de los mismos, ruptura de la cápsula ganglionar, profundidad de invasión, grado de diferenciación, grado de necrosis, presencia de infiltrado linfo-plasmocitario. BIOPSIA: Incisionales y escisionales.
- ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para desarrollar cáncer según la OMS? A. Tabaquismo B. Exposición a tóxicos específicos ambientales y ocupacionales C. Radiaciones D. Hormonales E. convivencia con animales
- Correlaciona las siguientes preguntas: A. Cuello uterino ( a ) El adenocarcinoma constituye aprox. 15% B. Mama ( e ) Consumo alto de nitritos y bajo en vit. C y A C. Próstata ( b ) Utiliza escala de Scarf Bloom–Richardson (grado nuclear) D. Linfomas ( c ) 95% Adenocarcinoma Acinar E. Estómago (d ) Se relaciona con la difenilhidantoina
- Es la estructura celular principal donde actúan los radicales libres
A. Mitocondrias B. R.E. Rugoso
- Los medicamentos utilizados para tratamiento con quimioterapia provocan la muerte celular a través de: A. Fagocitosis B. Cariolisis. C. Restricción génica D. Apoptosis E. Inmunidad
- Identifica con falso (F) o cierto (C) los factores pronósticos de sobrevivencia: _____Tamaño tumoral _____Disfunción de órgano _____Estado ganglionar _____Presencia o ausencia de metástasis _____Número de metástasis
- Son los cinco tumores más frecuentes según el RHNM (registro histopatológico de neoplasias en México) A. Tiroides, testículo, mama, hígado y páncreas B. Cervico-uterino, mama, próstata, estómago y pulmón C. Vejiga, vesícula, colon, estómago y faringe D. Hueso, mama, colon, riñon y cervicouterino E. Glándula parótida, lengua, tiroides, faringe y timo
Patología anorectal
Paciente femenino de 26 años de edad que se presenta en consulta por referir dolor anal intenso que se inicia de forma súbita después de una evacuación. El dolor es intenso, refiere sensación de una estaca clavada en el periné, la evacuación se acompaña de rectorragia rojo rutilante trans y post defecacional. A la exploración física usted aprecia una excresencia cutánea en el ano anterior, que al tacto es dura, dolorosa y palpa el esfínter anal interno aumentado de tono.
- Con los datos anteriores, usted puede sugerir como diagnóstico:
A. Fisura anal
B. Enfermedad hemorroidal mixta
C. Absceso perianal
D. Condiloma acuminado
E. Pólipo adenomatoso
- Cuya causa es:
A. Congénita
B. Obstrucción al retorno vascular
C. Isquemia
D. Infección viral
E. Infección criptoglandular
- El tratamiento adecuado es:
A. Drenaje
B. Excisión del trombo
C. Aplicación de podofilina
D. Resección
E. Fisurectomía más esfinterotomía lateral interna.
- Si Usted realiza una anoscopía, seguramente encontrará:
A. Lesión polipoide pediculada
B. Criptitis
Rectorragia Todas las anteriores
- ¿ Cuál es la teoria aceptada en la génesis de las fístulas anoperineales?
A. Infeccion en las glandulas en las criptas anales
B. Mala higiene de la region
C. Estreñimiento
D. Relaciones sexuales anales
E. Desnutricion
- Mencione la causa directa principal de enfermedad hemorroidal Trastornos circulatorios Cirrosis hepatica Obesidad Embarazo Hipertonia del esfinter anal interno
- Es la conducta principal ante un absceso perianal Fomentos Analgesicos Drenaje Antibioticoterapia Esperar su drenaje espontáneo
- La triada de brodie consiste en: Hipertensión proteinuria y edema Ictericia, fiebre y dolor Enfermedad hemorroidal, absceso y tumor Colgajo cutáneo, ulcera y papila anal hipertrófica Fístula, pólipo y hemorroide trombosada
- Y su presencia hace el diagnostico de: Fisura anal aguda Fisura anal crónica Fístula compleja Enfermedad de Hirschsprung Enfermedad hemorroidal
- Es la causa mas frecuente de hemorragia de tubo digestivo bajo Angiodisplasias Varices rectales Polipósis Neoplasias Fisuras
- ¿Qué tratamiento esta contraindicado en la enfermedad hemorroidal? Dilatación Fotocoagulación Láser Ligadura Escleroterapia
- ¿Cuál es la principal manifestación de enfermedad hemorroidal interna? Dolor Hemorragia
Prurito Drenaje de material purulento Prolapso
- ¿Cuál es la primer causa de prurito anal de origen parasitario? Entamoeba hystolitica Hystoplasma capsulatum Enterobius vermicularis Ascaris lumbricoides Ballantidium coli
- Lo anterior se diagnostica con el siguiente estudio: Prueba de Graham Amiba en fresco Aspirado duodenal Intradermorreacción de Casoni Tamizado de heces
Patología Vesicular
Una mujer de 55 años de edad presenta fiebre, ictericia, acolia y coluria además de dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho.
- El diagnóstico más probable es:
A. Colangitis por obstrucción.
B. Pancreatitis aguda.
C. Absceso hepático amibiano.
D. Hepatitis aguda
E. Coledocolitiasis aguda
Paciente masculino de 58 años de edad, con obesidad exógena manifestando cuadro doloroso de 3 días de evolución, súbito, en hipocondrio derecho, irradiado a región escapular derecha, acompañado de nausea, vómito amargo y de color amarillento, agregándose a las 24 hs del inicio, ictericia de escleras y tegumentos, acolia y coluria. Como antecedente, refiere cuadros dolorosos similares desencadenados por la ingesta de alimentos grasos.
- En base a lo anterior, cual sería el diagnóstico más probable:
A. Enfermedad ácido péptica.
B. Hepatitis viral.
C. Colangitis.
D. Coledocolitiasis.
E. Pancreatitis.
- Uno de los auxiliares de diagnóstico más precisos en esta patología sería: Ultrasonograma. Tomografía Abdominal Computada. Radiografía simple de abdomen. Colangiografía retrógrada endoscópica. Colecistografía oral con comida de Boyden.
alimentos grasos, el cual se acompaña de nausea, anorexia y fiebre, niega ictericia, coluria y acolia. A la EF presenta signo de Murphy positivo a la maniobra de Pron, palpación profunda dolorosa, rebote positivo resto de exploración sin alteraciones.
- El diagnóstico preoperatorio de esta paciente podría ser:
A. Adenocarcinoma vesicular.
B. Colecistitis aguda.
C. Coledocolitiasis.
D. Cáncer de la cabeza del páncreas.
E. Colangitis.
11. Durante la cirugía se reporta una lesión polipoide, pequeña que se proyecta hacia la luz del conducto vesicular ocluyendolo además de paredes engrosadas. En este caso el diagnóstico podría cambiar por:
A. Adenocarcinoma de vesícula biliar.
B. Colecistitis aguda secundaria a litiasis vesicular.
C. Cáncer de la cabeza del páncreas.
D. Colangiocarcinoma.
E. Colecistitis aguda por diquinecia vesicular.
- En este caso no se encuentran metástasis a tejidos vecinos, ni a ganglios por lo que el tratamiento quirúrgico definitivo consiste en:
A. Colecistectomía simple.
B. Colecistectomía más exploración de vías biliares.
C. Colecistectomía más biopsia hepática.
D. Colecistectomía más linfadenectomía.
E. Pancreatoduodenectomía.
13. Es un factor de riesgo determinante en esta patología: Litos mayores a 2.5 cm de diámetro. Disquinecia vesicular. Coledocolitiasis. Litos pequeños múltiples. Quistes de colédoco. 14. Las neoplasias de vesícula biliar en la mayoría de los casos son de naturaleza:
A. Papilar.
B. Escirra.
C. Células anaplásicas.
D. Células escamosas.
E. Epideromides.
- El término Coledocolitiasis se refiere a: Litiasis de la vesícula biliar Litiasis en la vía biliar Inflamación de la vesícula biliar Compresión extrínseca de la vía biliar Infección en la vía biliar
- Estudios de laboratorio sugestivos de coledocolitiásis Hiperbilirrubinemia total más elevación de transaminasas Elevación de la fosfatasa alcalina más bilirrubina indirecta elevada Hipebilirrubinemia directa más elevación de la fosfatasa alcalina Elevación de ambas bilirrubinas y transaminasas Elevación de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y transaminasas
- La Triada de Charcot se compone de: Fiebre, ictericia y acolia Dolor, ictericia y coluria Ictericia, dolor y vómito Fiebre, ictericia y dolor Dolor, vómito y fiebre
- La triada de Charcot indica:
A. Colelitiasis
B. Coledocolitiasis
C. Colangitis
D. Colecistitis
E. Piocolecisto
- El signo de Murphy es positivo cuando existe:
A. Dolor a la palpación profunda en el punto cístico
B. Dolor a la palpación en el punto cístico durante la inspiración
C. Dolor a la palpación profunda en el punto cístico durante la espiración
D. Dolor que interrumpe la espiración a la palpación profunda en el punto cístico
E. Dolor que interrumpe la inspiración a la palpación profunda en el punto cístico
- Estudio de gabinete ideal para el diagnóstico de colelitiasis:
A. Colangiografía percutánea
B. Colecistografía oral
C. Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen
D. Ultrasonido abdominal superior
E. CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
Masculino de 58 años de edad que posterior a la ingesta de 17 “tacos de carnitas” y 4 “caguamas” inicia con dolor epigástrico súbito, gran intensidad, transfictivo que se acompaña de nausea y vómito. Actualmente persiste a pesar de la administración de analgésicos tipo AINE. Después de cuatro días decide acudir al Servicio de Urgencias en donde se detectan signos vitales con frecuencia cardiaca de 120, TA de 90/50, temperatura de 37.8°C, frecuencia respiratoria de 28, diuresis horaria de 0.43 ml. A la E.F. se aprecia con palidez generalizada, mucosas secas, diaforético, en posición de gatillo, abdomen plano, reflejos superficiales abolidos, hiperestesia e hiperbaralgesia, rigidez muscular generalizada, timpánico y signo de Von Blumberg positivo pren hemiabdomen superior, ruidos peristálticos disminuidos. En los paraclínicos se obtiene un Hematócrito de 30%, Leucocitos de 16 500 con 7 bandas, Bilirrubina total de 2 mg/dl, Amilasa sérica de 1500 UI, Lipasa sérica de 250 UI, Amilasa urinaria de
