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Recomendaciones sobre Evaluación Pre
anestésica
1. Introducción
La evaluación pre anestésica se define como todo el proceso de estudio que precede a la administración de una anestesia, tanto en procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos (diagnósticos o terapéuticos).
La evaluación pre anestésica es un tema que puede desarrollarse sólo como una recomendación práctica, pues los antecedentes aportados por la literatura no son concluyentes y su aplicación no tiene la capacidad de garantizar resultados; es por ello que pueden seguirse al pie de la letra, modificarse o rechazarse de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente.
Estas recomendaciones están destinadas a los anestesiólogos o a quienes éstos deleguen esta responsabilidad (becados, internos), pero bajo su supervisión. Se aplican a pacientes de todas las edades que van a ser sometidos a anestesia general, regional, sedación superficial o profunda, para cirugía electiva u otros procedimientos. Son aplicables a la práctica pública, privada y académica.
La evaluación anestésica requiere muchas veces la interacción de varios grupos de especialistas: anestesiólogos, cirujanos, internistas de diferentes especialidades, enfermeras, servicios de apoyo (laboratorio, radiología, etc.). La secuencia de la intervención de estos grupos debe estar bien coordinada y no necesariamente ser siempre la misma.
En muchas oportunidades los datos obtenidos por el ingreso de enfermería se repiten con los aportados al médico tratante y al anestesiólogo. Los sistemas computarizados pueden facilitar la tarea para no realizar las 2 mismas preguntas o realizar los mismos exámenes por diferentes miembros del equipo, pero nunca reemplazarán al contacto directo con el paciente.
La evaluación pre anestésica se ha convertido en una instancia importante para efectuar una evaluación de los factores de riesgo individuales y personales del paciente, y al mismo tiempo satisfacer las exigencias de eficiencia en administración de recursos que hoy exige el área de Salud. Entre los objetivos de una evaluación pre anestésica se consideran:
Recopilar la información médica sobre el paciente, realizar las interconsultas que sean necesarias y contar con los exámenes de laboratorio necesarios para determinar el riesgo perioperatorio. Optimizar las condiciones médicas del paciente y desarrollar un plan anestésico y postoperatorio. Educar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante diferentes alternativas de técnicas anestésicas y manejo del dolor postoperatorio. Abrir una instancia ética de relación con los pacientes y sus familiares, con el fin de respetar su autonomía y resolver los casos difíciles de la mejor forma posible.
Ahora bien, como los objetivos de una evaluación pre anestésica son múltiples, se yuxtaponen con otros aspectos que pueden realizarse en la visita pre anestésica, como la pre medicación y la obtención del consentimiento informado, por su amplitud, algunos de estos temas quedarán fuera del espectro de esta guía.
- Momento de la Evaluación: La evaluación pre anestésica puede efectuarse en un período de tiempo muy variable, dependiendo de diversas variables, como las características demográficas del paciente, sus condiciones clínicas, el tipo y la invasividad del procedimiento que se va a realizar y la organización de la institución donde se efectúa dicho procedimiento.
En términos prácticos puede realizarse varios días antes de la cirugía, el día previo a la cirugía o el mismo día de la cirugía. En términos generales se recomienda que en procedimientos de gran invasividad o en pacientes con patología agregada grave, la evaluación sea efectuada antes del día de la cirugía; en procedimientos de invasividad intermedia o en pacientes con patología agregada leve a moderada puede hacerse el día antes o inmediatamente antes de la cirugía; finalmente, en procedimientos poco invasivos o en pacientes sin patología agregada, la evaluación puede hacerse inmediatamente antes de la cirugía.
No obstante, como en los últimos años ha aumentado significativamente el número de pacientes que ingresan el mismo día en que se realiza la cirugía, ha tenido que ir cambiando la manera de realizar la evaluación pre anestésica, aunque su objetivo sigue siendo el mismo. Sin embargo, hay pacientes que por su gravedad o por el tipo de cirugía a que serán sometidos, es recomendable que sean vistos por lo menos un día antes del procedimiento.
Es por esto que se sugiere la creación de Unidades de Evaluación Preoperatoria en las instituciones en que se operan pacientes con patologías múltiples o se hace cirugía de alta complejidad. La forma en que se efectúe la evaluación pre anestésica puede ser variable, y ello dependerá del diseño y organización de trabajo de cada servicio y las características institucionales.
- Historia y examen físico: La historia y el examen físico, más que el uso rutinario de exámenes de laboratorio, pruebas cardiovasculares o respiratorias, son los componentes más importantes de la evaluación pre anestésica.
ni con la administración de anestesia, por lo que la mayoría de ellos debe mantenerse hasta el mismo día de la cirugía a menos que sean absolutamente innecesarios (vitaminas, minerales) o estén ontraindicados. En términos particulares, los agentes antihipertensivos, anticonvulsivantes y psicofármacos se deben administrar a menos que exista una contraindicación específica. Puesto que la mayoría de los medicamentos son de uso oral, deben administrarse necesariamente con un sorbo de agua hasta unas horas antes de la cirugía.
Los medicamentos que potencialmente pueden producir sangrado necesitan ser estrechamente evaluados, debiendo hacerse un análisis de riesgo-beneficio, recomendando su suspensión en cada caso y droga en particular por un tiempo determinado en base a las características farmacocinéticas de cada fármaco. Los pacientes cuyo riesgo de sangrado excede su riesgo de trombosis, deben dejar de usar aspirina por 7 a 10 días, anti- inflamatorios no esteroidales no específicos por 3 a 5 días y tienopiridinas (clopidogrel, ticlopidina) por 2 semanas antes de la cirugía. Los anti-inflamatorios no esteroidales selectivos (inhibidores de la COX-2), pueden continuarse hasta el día de la cirugía, pero deben ser cuidadosamente usados después de la cirugía.
Además de los medicamentos ya mencionados, en términos generales y sin niveles de evidencia categóricos, otros fármacos o substancias de uso habitual que puede ser necesario suspender por diferentes razones antes de la operación son:
Inhibidores de la enzima de conversión: el día de la intervención, si corresponde una dosis en la mañana. Bloqueadores alfa: el día de la intervención, si corresponde una dosis en la mañana. Diuréticos: un día antes. Digitálicos: un día antes. Metformina: dos días antes. Anticoagulantes dicumarínicos: tres o cuatro días antes y reemplazo por heparina de bajo peso molecular según esquemas vigentes. Sustancias que contengan gingseng o ginkgo biloba: una semana antes.
Los medicamentos que conocidamente producen un síndrome de privación (narcóticos) o que tienen efecto de rebote (clonidina) deben ser reanudados en el postoperatorio con el menor tiempo de interrupción posible o substituidos por una alternativa parenteral.
- Exámenes preoperatorios: No existe apoyo bibliográfico para la indicación de un grupo específico de exámenes de laboratorio o de otro tipo que deba ser realizado rutinariamente en el preoperatorio, a todos los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento bajo anestesia. En efecto, mientras más exámenes se soliciten mayor es la posibilidad de obtener resultados anormales, muchas veces falsos positivos, otras veces normales en segunda instancia o irrelevantes, encareciendo y retardando injustificadamente el proceso de evaluación.
La indicación de los estudios preoperatorios debe ser selectiva y justificada de acuerdo a la información obtenida de la historia, el examen físico (ficha clínica), la edad del paciente, el
tipo y la complejidad de la cirugía (cardiaca, torácica, vascular mayor) o la pertenencia a un grupo de riesgo (enfermedad familiar, infecciosa). La utilidad de los exámenes preoperatorios debe basarse en varias consideraciones:
Relevancia: ciertas patologías como las cardiovasculares y respiratorias pueden claramente interferir el plan anestésico, pero otras pueden no tener ninguna significación. Prevalencia: cuando la prevalencia es baja, y el paciente es asintomático, la solicitud de exámenes es de poca o ninguna utilidad. Sensibilidad y especificidad de los exámenes: una baja sensibilidad favorece resultados falsos negativos y los pacientes son sometidos a anestesia sin una preparación adecuada, mientras que una baja especificidad favorece resultados falsos positivos y los pacientes son sometidos a estudios innecesarios y postergación de la cirugía. Costo: es preferible utilizar los recursos en evaluar mejor a pacientes con una patología relevante y con exámenes más sensibles y específicos que evaluar a toda una población de pacientes asintomáticos.
A continuación se analizan algunos exámenes que pueden ser requeridos según las condiciones clínicas de cada paciente, aunque la decisión final debe quedar a criterio de cada anestesiólogo:
Hemoglobina y hematocrito: el hemograma completo no es un examen que tenga indicación como parte de la evaluación preanestésica, pero sí algunos de sus componentes. El recuento de blancos no tiene indicación alguna sino sea como parte del diagnóstico de la enfermedad quirúrgica. La hemoglobina y el hematocrito no tienen indicación rutinaria ni siquiera en mujeres en edad fértil, pero sí tienen indicación selectiva en algunas condiciones clínicas como el tipo y la invasividad del procedimiento (cirugías que probablemente resultan en abundante sangrado), la patología renal o hepática agregada, las edades extremas, los antecedentes de anemia o sangrado y otros trastornos hematológicos. Exámenes bioquímicos séricos (glicemia, electrolitos, estudios de función renal, de función hepática, etc.): debe considerarse solicitarlos en pacientes sometidos a terapias perioperatorias (quimioterapia), en pacientes con patología renal, hepática o endocrina agregada (patología tiroídea, suprarrenal, diabetes mellitus) y en los que usan ciertos medicamentos (diuréticos, digoxina) o terapias alternativas (hierbas). Examen de orina: está indicado sólo en procedimientos urológicos muy específicos o cuando hay sintomatología de infección urinaria. Exámenes de coagulación (tiempo de sangría, tiempo de protrombina, tiempo de coagulación, tiempo parcial de tromboplastina, recuento de plaquetas, etc.): debe considerarse solicitarlos en algunas condiciones clínicas como el tipo y la invasividad del procedimiento y en pacientes con antecedentes de sangrado, con terapia anticoagulante, quimioterapia o con patología renal o hepática agregada. Test de embarazo: la historia y el examen físico pueden ser insuficientes para el diagnóstico precoz del embarazo. Aunque no hay apoyo científico suficiente para demostrar que la anestesia sea perjudicial para el embarazo, puede ofrecerse la posibilidad de realizar un test de embarazo en mujeres en edad fértil en que el
de analizar con el paciente las alternativas en relación a la técnica anestésica, el cuidado intraoperatorio (uso de monitorización hemodinámica invasiva, uso de tecnologías para disminuir el uso de transfusiones, etc.) y el cuidado postoperatorio (necesidad de ventilación mecánica, manejo del dolor, etc.).
El contacto personal con el anestesiólogo en la evaluación pre-anestésica constituye una parte fundamental en la creación de una satisfactoria relación médico-paciente, ayudando a reducir la ansiedad del paciente antes de la cirugía.
El momento de la entrevista puede servir para registrar un consentimiento informado sobre las técnicas anestésicas a utilizar y el manejo del dolor en el postoperatorio, según las disposiciones de cada institución. En muchas oportunidades el paciente no está en condiciones de hacerlo por la gravedad de su enfermedad, o por falta de discernimiento o competencia (niños, ancianos, bajo nivel educacional, etc.).
La pre medicación anestésica consiste en la administración de fármacos en las horas precedentes a la operación para reducir la ansiedad del paciente y prevenir algunas complicaciones de la anestesia y de la cirugía. La amplitud del tema deja esta parte de la evaluación pre anestésica fuera del espectro de esta guía.
- Ayuno: Durante la anamnesis debe preguntarse por antecedentes de reflujo gastroesofágico, disfagia u otras alteraciones de la motilidad gastrointestinal, así como por trastornos metabólicos (diabetes mellitus) o de otro tipo (embarazo, obesidad, íleo, obstrucción intestinal, trauma), que pudiesen aumentar el tiempo de vaciamiento gástrico y aumentar el riesgo de regurgitación y aspiración.
Si la evaluación preanestésica se hace antes del día de la intervención debe instruirse al paciente sobre el período de ayuno y las posibles consecuencias de su incumplimiento. Si el paciente informa no haber cumplido los períodos de ayuno recomendados, el anestesiólogo deberá evaluar el riesgo versus el beneficio de realizar el procedimiento.
Las exigencias de ayuno han ido disminuyendo en el transcurso de los últimos años, lo que implica varias ventajas, como mejorar el bienestar del paciente, evitar la hipoglicemia y la deshidratación. Los pacientes pediátricos tienen mayor riesgo de aspiración y los geriátricos menor riesgo de aspiración que los adultos.
Las recomendaciones siguientes sobre el ayuno son válidas para procedimientos electivos realizados bajo anestesia general, anestesia regional, sedación o vigilancia monitorizada. No son válidas en situaciones de emergencia. Aunque son bastante seguras en pacientes no obesos, ASA I - II y sin enfermedades que afecten la motilidad gastrointestinal, debe tenerse presente que ayunar no garantiza que el estómago esté vacío o que el pH de su contenido esté por sobre los niveles clásicamente considerados críticos (pH ≤ 2,5).
Se recomienda un ayuno de por lo menos 2 horas para la ingestión de líquidos claros con excepción de alcohol, sin importar tanto el volumen como la calidad del líquido ingerido (agua con o sin gas, bebidas gaseosas, jugos de frutas sin pulpa, té o café). Se recomienda un ayuno de por lo menos 4 horas para la ingestión de leche materna y 6 horas para la ingestión de otro tipo de leche. Se recomienda un ayuno de por lo menos 6 horas para la ingestión de alimentos sólidos livianos. La leche no humana tiene un vaciamiento gástrico similar a los sólidos y en ambos casos es importante el volumen y la calidad: las grasas, las frituras y la carne pueden aumentar el tiempo de vaciamiento gástrico. Estos factores deben tenerse presente al determinar el período de ayuno.
No hay evidencias científicas que avalen una disminución del riesgo de aspiración de contenido gástrico o un mejor resultado final en pacientes sometidos a cirugía electiva, que no tengan un evidente riesgo de aspiración pulmonar, con el uso rutinario de:
Estimulantes del vaciamiento gástrico (metoclopramida, domperidona). Bloqueadores de la secreción ácida gástrica (ranitidina, famotidina, omeprazol). Antiácidos (citrato de sodio, bicarbonato de sodio, trisilicato de magnesio). Antieméticos (droperidol, ondasentron). Anticolinérgicos (atropina).
De este modo, no es recomendable el uso único o múltiple de estos agentes en el preoperatorio o como parte de la pre inducción de la anestesia con fines profilácticos contra la aspiración pulmonar de contenido gástrico.
- Consentimiento informado: Los pacientes que serán sometidos a anestesia requieren de una explicación acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar, respetando su autonomía o la de quien lo subrogue si éste no es competente. Este hecho ha demostrado que aumenta favorablemente la confianza de los pacientes y sus familiares.
Los pacientes deben firmar un documento de autorización que debe quedar debidamente archivado en la ficha clínica. El ideal es un protocolo de consentimiento especialmente hecho con dicho fin, el riesgo entendido y asumido, y la firma hecha con anterioridad en ambiente tranquilo cuando el procedimiento es electivo.
- Registro: La evaluación preanestésica debe incluir un documento en la ficha clínica que registre cada uno de sus componentes:
Anamnesis que incluya: Historia médica (revisión de la ficha clínica) Historia anestésica Medicamentos utilizados por el paciente
riesgo.
La ECVP depende primariamente de si el procedimiento quirúrgico propuesto tiene el carácter de emergencia, urgencia o programado. En los dos primeros casos, la ECVP probablemente se limitará a una evaluación simple basada en la historia clínica, la determinación de los signos vitales y el estado de la volemia del paciente y la realización de unos pocos exámenes de urgencia (hematocrito, gases arteriales, electrolitos, función renal, ECG, radiografía de tórax). Con estos antecedentes se debe decidir el grado de invasión (monitorización, vías venosas) y el manejo médico y anestésico que se usará en el intra y postoperatorio. Una vez resuelta la urgencia quirúrgica se puede profundizar la evaluación y optimizar el manejo postoperatorio y alejado del paciente.
Si la cirugía es programada, la ECVP se inicia determinando los factores de riesgo y la capacidad funcional del paciente. Con esto y según el tipo de cirugía propuesta, la indicación de exámenes complementarios, procedimientos y terapias específicas son en general las mismas que en aquellos pacientes no quirúrgicos, variando sólo el tiempo de realización, el cual dependerá de la urgencia en la realización de la cirugía, de los factores de riesgo del paciente y de algunas consideraciones quirúrgicas específicas.
Los exámenes preoperatorios más sofisticados (generalmente de mayor costo y/o grado de invasión) deben indicarse sólo cuando se piensa que su resultado modificará el manejo y pronóstico de la enfermedad. Ocasionalmente pueden considerarse indispensables para precisar al máximo el riesgo, lo que ayuda a tomar decisiones como la modificación de la técnica quirúrgica por una de menor riesgo (por ejemplo, cirugía endovascular) o la suspensión definitiva de una cirugía (en caso de riesgo muy alto). Se recomienda entonces, el uso criterioso tanto de los exámenes como de las terapias de alto costo.
- Evaluación clínica. La historia clínica, el examen físico y el electrocardiograma (ECG) permiten la identificación de ciertos marcadores conocidos de riesgo cardiovascular. Es esencial definir la severidad y/o grado de estabilidad de estos marcadores, así como los tratamientos recibidos.
Además de los marcadores específicamente cardíacos (IDM previo y/o angina de pecho, IC, valvular o arritmias sintomáticas), existen otros factores generales (edad, tipo de cirugía) así como patologías concomitantes asociadas generalmente a enfermedad coronaria o a una menor reserva cardiopulmonar (diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, disfunción renal, anemia, enfermedad pulmonar crónica). De acuerdo al tipo y a su grado de estabilidad, los marcadores clínicos de riesgo cardiovascular se han clasificado en tres categorías que implican un riesgo creciente de complicaciones perioperatorias:
Predictores menores (riesgo bajo): marcadores de enfermedad cardiovascular, pero no claramente predictores independientes de riesgo cardiovascular.
Edad avanzada. ECG anormal (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, anomalías del segmento ST-T). Ritmo no sinusal (fibrilación auricular, flutter, etc.) Baja capacidad funcional Historia de accidente vascular encefálico Hipertensión arterial sistémica no controlada Predictores intermedios (riesgo moderado): son predictores independientes de riesgo cardiovascular. Justifican una evaluación cuidadosa individual de la reserva funcional y del riesgo propio de la cirugía. Angor estable (Clase I o II) Infarto del miocardio previo (historia clínica u ondas Q patológicas) Insuficiencia cardíaca compensada (o antecedentes de) Diabetes mellitus (particularmente insulino dependiente) Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg%) Predictores mayores (riesgo alto): son fuertes predictores independientes de riesgo cardiovascular. Su presencia obliga a un estudio y manejo más agresivo, por lo que se debe retardar o suspender la cirugía no cardíaca, a menos que ésta sea una emergencia. o Sindrome coronario inestable: IDM agudo (≤ 7 días) o reciente (7-30 días) con evidencia de riesgo isquémico importante (sintomatología clínica o estudio no invasivo) Angina inestable o severa (Clase III o IV) o Insuficiencia cardiaca descompensada o Arritmias significativas: Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Arritmias ventriculares sintomáticas, en presencia de cardiopatía subyacente. Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada. o Enfermedad valvular grave.
- Capacidad funcional. La condición “estable” de ciertos predictores de riesgo cardiovascular en condiciones basales, puede modificarse y hacerse inestable frente al intenso stress que representa una cirugía. De allí la importancia de definir preoperatoriamente la reserva funcional del paciente.
La capacidad funcional puede ser expresada en niveles metabólicos equivalentes (MET, acronismo del inglés metabolic equivalents). Los requerimientos energéticos necesarios para realizar diversas actividades específicas puede expresarse como múltiplos del MET basal. Una capacidad funcional menor a 4 METs durante la actividad habitual se asocia a un riesgo cardíaco perioperatorio y a largo plazo aumentado.
Los requerimientos estimados para algunas actividades habituales son:
- Determinación de la necesidad de estudios complementarios. Conociendo los antecedentes clínicos, la capacidad funcional y el riesgo propio de la cirugía, se debe ponderar la necesidad de realizar otros exámenes complementarios para evaluar en profundidad la reserva cardiovascular del paciente.
Revascularización miocárdica previa: si un paciente ha sido sometido a una revascularización coronaria en los últimos 5 años y se ha mantenido estable, sin síntomas ni signos clínicos de isquemia, generalmente no requiere exámenes adicionales. Evaluación coronaria reciente: un paciente que haya tenido una evaluación coronaria adecuada con resultado favorable en los últimos 2 años no necesita repetir los estudios, a menos que haya cambios o nuevos síntomas de isquemia coronaria desde su evaluación previa. Presencia de un predictor mayor de riesgo cardiovascular: en los pacientes que presentan un predictor mayor de riesgo cardiaco, es decir, una enfermedad coronaria inestable, una insuficiencia cardiaca descompensada, una arritmia sintomática y/o una enfermedad valvular grave, se debe cancelar o postergar la cirugía no cardiaca hasta que el problema haya sido estudiado y tratado, a menos que ésta tenga el carácter de emergencia. Presencia de un predictor intermedio de riesgo: los pacientes que tengan un predictor intermediode riesgo, asociado a una capacidad funcional buena o moderada, pueden generalmente someterse aun riesgo quirúrgico intermedio o bajo con mínimas probabilidades de muerte o IDM perioperatorio. Por el contrario, si se acompañan de una capacidad funcional moderada o baja y son candidatos a una cirugía de riesgo elevado, deben ser considerados candidatos a estudios complementarios invasivos, especialmente si poseen 2 o más predictores intermedios de riesgo. Presencia de predictores menores de riesgo: la cirugía no cardíaca es generalmente segura en pacientes sin predictores mayores o intermedios de riesgo y cuya capacidad funcional es moderada o buena (≥ 4 METs). Sólo aquellos pacientes que presentan predictores clínicos menores, asociados a una pobre capacidad funcional y que van a una cirugía de alto riesgo, pueden ser candidatos a exámenes adicionales, particularmente en el caso de una cirugía vascular.
Los estudios complementarios para evaluar en profundidad la reserva cardiovascular pueden ser no invasivos o invasivos:
No invasivos: Test de esfuerzo (ECG, ecocardiografía, cintigrafía) Monitorización electrocardiográfica ambulatoria (Holter) Test de stress farmacológico (ecocardiografía, cintigrafía) Función ventricular izquierda (ecocardiografía, cintigrafía) Invasivos: Coronariografía
La información que aportan los estudios no invasivos ayuda a determinar la necesidad de otros estudios preoperatorios adicionales y/o a indicar un tratamiento. El ECG de esfuerzo es el examen de elección en la mayoría de los pacientes, ya que además de estimar la capacidad funcional, puede detectar una isquemia miocárdica si aparecen cambios en el ECG y una respuesta hemodinámica alterada.
Si el ECG de reposo revela alteraciones de dudosa interpretación (bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, efecto digitálico), o en aquellos pacientes incapaces de realizar ejercicio (claudicación intermitente, mala capacidad funcional, discapacitados) o portadores de cardiopatías específicas (IC, patología valvular), están indicados la ecocardiografía o la cintigrafía con stress (ejercicio o farmacológico). Las preferencias entre las distintas alternativas disponibles deben ser guiadas por los especialistas correspondientes (cardiólogo) según las condiciones y resultados de cada institución. En general, estos estudios tienen un valor predictivo negativo elevado, por lo que si son negativos, el paciente tiene una baja probabilidad de presentar eventos cardíacos perioperatorios. En cambio, su valor predictivo positivo es menos bueno, por lo que su capacidad de detectar a los pacientes con mayor riesgo de complicarse no es muy alta. Su uso tiene mejor rendimiento en pacientes de riesgo clínico intermedio que en los de riesgo bajo, y el análisis cuantitativo de los resultados (determinación de la masa miocárdica en riesgo) mejora su rendimiento. En los casos en que se determine que el riesgo de eventos es alto, se debe considerar realizar un estudio invasivo (coronariografía).
Las recomendaciones para realizar una coronariografía como parte de la evaluación preoperatoria para cirugía no cardíaca se realiza de acuerdo a la siguiente clasificación, según el nivel de la evidencia:
Clase I: condiciones para las cuales hay evidencia clara o consenso general de los expertos en que el procedimiento o terapia es útil y efectivo.
- Evidencia de alto riesgo de eventos adversos basada en los resultados de los estudios no invasivos.
- Angina que no responde a tratamiento médico adecuado.
- Angina inestable, en particular frente a una cirugía no cardíaca de riesgo alto o intermedio.
- Resultados ambiguos de los estudios no invasivos en pacientes con riesgo clínico elevado y candidatos a una cirugía de alto riesgo.
Clase II: condiciones para las cuales la evidencia es conflictiva o hay divergencia de opiniones sobre la utilidad/efectividad de un procedimiento o terapia. Se dividen en:
Clase IIa: el peso de la evidencia/opiniones está a favor de la utilidad/efectividad.
- Múltiples marcadores de riesgo clínico intermedio y cirugía vascular programada (los estudios no invasivos deberían considerarse primero).
conocida e iniciar un tratamiento adecuado. Por otra parte, dada su reconocida asociación con la enfermedad coronaria, su presencia es un útil marcador de riesgo de esta patología.
Una HTA no tratada, o tratada pero no bien controlada, se acompaña de importantes fluctuaciones de la presión arterial intraoperatoria, asociadas a un aumento de las evidencias electrocardiográficas de isquemia, hecho que puede ser modificable con un tratamiento adecuado.
Si la HTA está siendo tratada es necesario conocer el o los medicamentos recibidos por el paciente y su dosificación, así como mantener la terapia durante el perioperatorio. Esto es especialmente importante para los betabloqueadores y la clonidina, ya que su suspensión puede causar un potencial efecto rebote de la presión arterial y frecuencia cardiaca. Si el paciente está recibiendo inhibidores de la enzima de conversión, se ha descrito su asociación a episodios de hipotensión de difícil manejo durante la inducción y mantención anestésica, por lo que algunos sugieren suspenderlos el día previo a la cirugía y/o cambiarlos por otra clase de hipotensores (antagonista del calcio).
Hay bastante consenso en que una HTA en su etapa 3 (PAS ≥ 180 mmHg y PAD ≥ 110 mmHg) debe ser controlada antes de la cirugía, por lo que si es posible, se sugiere diferir la cirugía. Con mucha frecuencia, establecer un tratamiento efectivo puede demorar días o semanas, por lo que si la cirugía es urgente, se deben administrar agentes de acción rápida que puedan controlar la PA en minutos u horas. En este contexto, los bloqueadores beta adrenérgicos aparecen como los agentes de elección.
c) Enfermedad valvular: La evaluación y tratamiento de una enfermedad valvular cardiaca se mantienen iguales en presencia o no de una indicación de cirugía no cardiaca.
La estenosis aórtica es la valvulopatía que se asocia con mayor riesgo cardiovascular frente a una cirugía no cardiaca. Las alteraciones fisiopatológicas secundarias: hipertrofia ventricular concéntrica con aumento del consumo de O2, volumen de eyección relativamente fijo, mala tolerancia a la taquicardia y a la vasodilatación arterial, presión arterial baja, riesgo aumentado de isquemia miocárdica aún con coronarias normales, etc., dan cuenta del mayor riesgo de eventos perioperatorios. Cuando la estenosis es severa y sintomática la cirugía no cardiaca debiera ser suspendida o postergada, ya que probablemente está indicada la cirugía de recambio valvular previa.
En presencia de una estenosis mitral leve a moderada, es muy importante mantener el control de la frecuencia cardiaca durante todo el perioperatorio, ya que la disminución del tiempo de llenado ventricular que acompaña a una taquicardia, puede inducir una congestión pulmonar severa. La estenosis mitral significativa aumenta el riesgo de IC congestiva. Cuando la estenosis es severa, el paciente puede beneficiarse de una valvuloplastía mitral percutánea o de una reparación o recambio abierto previo a la cirugía no cardiaca, especialmente si ésta es de alto riesgo.
Las insuficiencias valvulares, aunque sintomáticas, son habitualmente mejor toleradas durante el perioperatorio y pueden ser estabilizadas en base a monitorización y terapia médica intensiva, especialmente cuando no es aconsejable la postergación de la cirugía no cardiaca. La excepción la constituyen aquellos casos de regurgitación severa con función ventricular reducida y reserva hemodinámica limitada, en los cuales el stress perioperatorio puede provocar una descompensación. El tratamiento definitivo consistirá en la reparación valvular o su reemplazo después de la cirugía no cardiaca.
Todo paciente portador de una valvulopatía o de una prótesis valvular, que va a ser sometido a un procedimiento invasivo de cualquier tipo, debe recibir necesariamente un tratamiento antibiótico profiláctico contra la endocarditis bacteriana. De igual forma, aquellos pacientes que están recibiendo tratamiento anticoagulante crónico, se deben manejar según las recomendaciones específicas previas a cualquier acto quirúrgico.
d) Miocardiopatías: Las miocardiopatías dilatadas e hipertróficas se asocian a una alta incidencia de falla ventricular perioperatoria. El objetivo común del manejo es optimizar las condiciones hemodinámicas, por lo que una adecuada monitorización y evaluación, asociado a un tratamiento oportuno y eficaz, son herramientas fundamentales para lograrlo. En este sentido, se debe tratar de identificar al máximo las eventuales causas primarias de la miocardiopatía, así como el tipo y grado de disfunción predominante (sistólica, diastólica o mixta), ya que los procesos fisiopatológicos, el tipo de complicaciones y principalmente el manejo médico, pueden no sólo ser muy distintos, sino antagónicos. La disfunción sistólica (miocardiopatía dilatada) se trata más bien con restricción de volumen, inótropos y vasodilatadores. Por el contrario, el manejo de la disfunción diastólica (miocardiopatía hipertrófica) se basa en mantener una buena precarga (volumen), elevar la postcarga (vasoconstrictores) y evitar al máximo el uso de inótropos.
e) Arritmias y alteraciones de la conducción: Las arritmias y alteraciones de la conducción no son infrecuentes en el perioperatorio, especialmente en el adulto mayor. Una extrasistolia ventricular frecuente o una taquicardia ventricular no mantenida, asintomáticas, no se asocian a un aumento del riesgo de IDM o muerte cardíaca en el perioperatorio, por lo tanto, la monitorización o terapia agresiva no se justifican.
Sin embargo, la presencia de arritmias en el preoperatorio obliga a una cuidadosa evaluación, ya que el riesgo puede estar dado más bien por la patología de base que causa la arritmia. Es necesario, por lo tanto, descartar una enfermedad cardiopulmonar subyacente, especialmente isquemia o IDM, toxicidad a drogas o un desequilibrio metabólico. La terapia debe iniciarse en presencia de arritmias sintomáticas y/o con compromiso hemodinámico.
La indicación para una terapia antiarrítmica o para la instalación de un marcapaso son las mismas que en un paciente no quirúrgico.
isquemia, IDM y mortalidad.
El uso crónico de estatinas reduce significativamente la incidencia a largo plazo de eventos cardíacos mayores, AVE y la necesidad de revascularización miocárdica. Este efecto es proporcional a la duración del tratamiento y al nivel de disminución del colesterol LDL. Recientemente se ha mencionado el efecto protector de las estatinas sobre la incidencia de eventos cardiovasculares perioperatorios y a largo plazo en pacientes de alto riesgo que inician el tratamiento 2 semanas antes o incluso en el momento de la cirugía. Su mecanismo de acción sería por estabilización de la placa ateromatosa, mejoramiento de la función endotelial y disminución de la respuesta inflamatoria. A pesar del consenso actual de que su uso puede ser beneficioso, existen dudas acerca de cuál estatina dar, cuándo es mejor iniciar el tratamiento, qué pacientes serían los más beneficiados y sobre los riesgos reales de sus efectos secundarios mayores (hepatotoxicidad y miopatías). Aquellos pacientes que están en tratamiento crónico con estatinas debieran mantenerlo durante todo el período perioperatorio.
Las recomendaciones generales en relación a la terapia médica perioperatoria son, de acuerdo al nivel de la evidencia:
Clase I:
- Beta bloqueadores: deben continuarse en aquellos pacientes quirúrgicos que reciben beta bloqueadores para tratar angina, arritmias sintomáticas e hipertensión.
- Beta bloqueadores: deben darse a pacientes que van a cirugía vascular, con alto riesgo cardíaco y en quienes se encuentra isquemia miocárdica en los test preoperatorios.
Clase II a:
- Beta bloqueadores: probablemente recomendados en pacientes de cirugía vascular, cuando la evaluación preoperatoria identifica enfermedad coronaria o factores de riesgo cardíaco mayor.
- Beta bloqueadores: probablemente recomendados en pacientes cuya evaluación preoperatoria identifica enfermedad coronaria o factores de riesgo cardíaco mayor y que serán sometidos a cirugía de riesgo alto o moderado.
Clase II b:
- Beta bloqueadores: pueden ser considerados en pacientes para cirugía de riesgo alto o intermedio y en quienes la evaluación preoperatoria identifica un riesgo cardíaco intermedio
- Beta bloqueadores: pueden ser considerados en pacientes de cirugía vascular y bajo riesgo cardíaco que no estén tratados previamente con betabloqueadores
- Alfa 2 agonistas: pueden usarse para el control perioperatorio de HTA, enfermedad coronaria conocida o alto riesgo de enfermedad coronaria.
Clase III:
- Beta bloqueadores: contraindicados
- Alfa 2 agonistas: contraindicados
- Manejo a largo plazo. Finalmente, la ECVP puede ser la oportunidad de identificar una serie de factores de riesgo secundarios modificables, ya sea para enfermedad coronaria, IC, HTA, AVE y otras patologías cardiovasculares. La pesquisa de HTA, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, sedentarismo, arritmias, alteraciones de la conducción, etc, puede llevar al inicio de tratamientos que reduzcan el riesgo cardiovascular en el futuro.
2. Evaluación Respiratoria
Es conveniente dividir el tema en dos partes: la primera dirigida a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía no pulmonar, en los que la estratificación de riesgos no es muy clara, y la segunda dirigida a los pacientes que serán sometidos a cirugía de resección pulmonar, en los que la identificación del riesgo es más específica.
a. Pacientes sometidos a cirugía no pulmonar La evaluación respiratoria preanestésica consiste fundamentalmente en identificar el grupo de pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP).
Las CPP tienen una incidencia de un 10%-30% e incluyen: neumonía, falla respiratoria, ventilación mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasias y exacerbación de enfermedad pulmonar crónica preexistente. Contribuyen con la morbi-mortalidad perioperatoria especialmente después de cirugía mayor abdominal o torácica. Las CPP son tanto o más frecuentes que las complicaciones cardíacas y prolongan la estadía hospitalaria en 1-2 semanas.
- Evaluación clínica: Los factores clínicos más importantes que son necesarios identificar en los pacientes, por el mayor riesgo que conllevan de desarrollar alguna CPP son:
Estado de salud general: incluye historia clínica, examen físico, clasificación ASA y capacidad funcional. Es la primera etapa de la evaluación y la que más información nos
