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evaluación de la escala de pares craneales
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Subido el 23/04/2020
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8 Nursing. 2010, Volumen 28, Número 3
La vaLoración de Los pares craneaLes puede ofrecer grandes diicultades y requiere un conocimiento preciso tanto de la anatomía como de los posibles procesos patológicos. en este artículo se revisan los pares craneales, la forma de valoración de éstos y la manera de reconocer con rapidez los trastornos y las enfermedades más frecuentes que pueden alterar su función.
Par craneal I: nervio olfatorio Localizado en la nariz, el nervio olfatorio controla el sentido del olfato. Usted no suele llevar a cabo una valoración detallada y sistemática de este nervio, pero sí debe realizarla en los pacientes que han padecido un traumatismo cerebral o facial. Valoración de la función del nervio. en primer lugar, tiene que comprobar que se mantienen abiertas las dos fosas nasales del paciente ocluyendo alternativamente cada una de ellas y pidiendo al paciente que respire a través de la otra. después, pídale que cierre ambos ojos, ocluya una de sus fosas nasales y pídale también que identiique un olor común y no irritante que aplica bajo la fosa nasal opuesta, tal como el olor del café, el ajo, el limón, la vainilla o el jabón. Más tarde, valore de la misma manera la otra fosa nasal. el paciente no tiene que identiicar el olor, solamente debe ser capaz de percibirlo. nunca utilice en esta prueba una sustancia con olor desagradable o nocivo como la acetona, el alcohol o el amoniaco, ya que estos olores pueden irritar la mucosa nasal^1. Posibles problemas. Las alucinaciones olfatorias son un síntoma frecuente de la epilepsia temporal. La anosmia (pérdida del sentido del olfato) se debe con mayor frecuencia a un traumatismo craneal, pero también puede ser
secundaria a una obstrucción nasal o a una rinitis aguda o crónica. Los pacientes que pierden el sentido del olfato muestran característicamente una pérdida simultánea del sentido del gusto. La anosmia, la hiposmia (disminución del sentido del olfato) y la disosmia (distorsión del olfato) pueden constituir un signo temprano de un tumor localizado en el suelo de la fosa anterior^1. Usted debe enseñar al paciente con disfunción del nervio olfatorio a adoptar precauciones adicionales para protegerse frente a los peligros, dado que los olores constituyen normalmente un signo de aviso frente a ciertos peligros o riesgos. Tiene que recomendarle que instale detectores de humo en su hogar y que compruebe anualmente su funcionamiento. También es importante que el paciente conozca claramente la fecha de caducidad de los alimentos y que siga todas las recomendaciones de seguridad alimentaria respecto a su almacenamiento y su eliminación^2.
Par craneal II: nervio óptico el nervio óptico se origina en la retina y controla la visión. Valoración de la función del nervio. para valorar la agudeza visual del paciente, usted debe utilizar una gráica ocular de snellen, si es posible. el paciente debe permanecer en una habitación bien iluminada y colocado a una distancia de 6 m respecto a la gráica. si utiliza normalmente lentillas o gafas (excepto las gafas para leer), también tiene que usarlas durante la prueba. después, pídale que cubra uno de sus ojos con una tarjeta (para evitar que pueda ver a través de los dedos si lo tapa con la mano) y que lea la línea con las letras más pequeñas que pueda. es posible mejorar el rendimiento en esta prueba estimulando al paciente a
Rachel L. Palmieri, RN-C, ANP, MS
Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermería una visión global de los pares craneales. Objetivos de aprendizaje. Después de la lectura de este artículo, usted será capaz de:
1. Identificar los 12 pares craneales. 2. Describir la valoración de cada par craneal. 3. Indicar los signos y síntomas de las disfunciones de los pares craneales.
Nursing. 2010, Marzo 9
Nursing. 2010, Marzo 11
mediante los movimientos de giro de la cabeza hacia la dirección en la que presenta ceguera. estos déicit pueden dar lugar a problemas en algunas actividades cotidianas como la conducción de automóviles, la lectura y la práctica de actividades deportivas. el paciente debe saber que no puede conducir hasta pasar con éxito un examen respecto a ello. es necesario que valore sus limitaciones y que reciba un entrenamiento y una educación individualizados.
Pares craneales III, IV y VI: nervios motor ocular común, troclear y motor ocular externo, respectivamente estos tres nervios craneales, que se localizan en la isura orbitaria superior, actúan de manera conjunta para controlar los movimientos extraoculares. el nervio motor ocular común controla las reacciones pupilares, la elevación del párpado superior y la mayor parte de los movimientos extraoculares. el nervio troclear controla la rotación inferior e interna del ojo, y el nervio motor ocular externo controla la desviación lateral del ojo. Valoración de la función de los nervios. para valorar el nervio motor ocular común, usted debe comprobar el tamaño y la forma de las pupilas, y compararlos. Tenga en cuenta que hasta el 38% de las personas sanas presenta anisocoria, es decir, una diferencia de más de 0,4 mm en el diámetro de las pupilas^4. para valorar la reacción pupilar frente a la luz, apague la luz de la habitación y pida al paciente que mire hacia lo lejos. después, encienda una linterna de examen y aplique su luz sobre cada pupila, alternativamente. ambas pupilas deben presentar constricción (una reacción directa del ojo que recibe la luz) y también debe observar una reacción consensual (relejo cruzado) en el ojo opuesto. siempre tiene que apagar la luz de la sala de exploración y utilizar una luz intensa antes de llegar a la conclusión de que el paciente muestra ausencia de reacción pupilar frente a la luz. si la reacción pupilar está alterada o es dudosa, valore la reacción de proximidad del paciente con luz normal en la sala de exploración. coloque su dedo o un lápiz aproximadamente a una distancia de 10 cm del ojo del paciente y pídale que mire alternativamente a este objeto y a los objetos que quedan en la distancia directamente por detrás del mismo. observe la constricción de las pupilas
cuando el paciente enfoca el objeto más próximo. es necesario valorar un ojo cada vez^4. normalmente, alrededor de la tercera parte del iris está cubierta por el párpado superior. en los pacientes en los que la supericie de iris cubierta es mayor, el paciente puede presentar una ptosis (imposibilidad para elevar el párpado superior) secundaria a parálisis del nervio motor ocular común, síndrome de Horner o miastenia grave. La valoración de los movimientos extraoculares se lleva a cabo pidiendo al paciente que siga con sus ojos el movimiento de nuestro dedo o de un lápiz sin mover su cabeza. coloque la mano a aproximadamente 45 cm de los ojos del paciente y mueva su dedo escribiendo una H amplia, pasando a través de las seis direcciones cardinales de la mirada. Lleve la mirada del paciente
un lubricante ocular debido a que la pérdida de la capacidad de parpadeo se acompaña de una alteración de la lubricación del ojo. puede ser necesaria la cirugía para corregir la ptosis permanente o grave. La parálisis del nervio troclear suele deberse a un traumatismo craneal o bien, raramente, a un tumor. el ojo afectado no puede realizar movimientos hacia dentro ni hacia abajo, lo que da lugar a una diplopía vertical. el paciente tiende de manera inconsciente a inclinar su cabeza y a utilizar los músculos oculares que no están afectados por la parálisis. esta posición puede eliminar la diplopía o visión doble. entre los trastornos asociados a las alteraciones del nervio motor ocular externo está la esclerosis múltiple y la elevación de la presión intracraneal. en estos casos el ojo afectado no es capaz de realizar movimientos completos en la dirección lateral y puede mantenerse ijo en una dirección medial. La diplopía aparece cuando el paciente mira en la misma dirección del ojo afectado (p. ej., si está afectado el ojo izquierdo aparece diplopía cuando el paciente mira hacia la izquierda)^5. La oftalmoplejía internuclear (oin) es un cuadro de debilidad o parálisis de los movimientos oculares horizontales secundario a la lesión de los axones que ponen en conexión los grupos neuronales que originan los nervios motor ocular común y motor ocular externo. están alterados los movimientos oculares horizontales, pero no así los verticales. el paciente no puede girar medialmente el ojo afectado cuando mira hacia el lado opuesto, pero sí puede girarlo lateralmente. aparece nistagmo en el ojo del lado opuesto cuando realiza un movimiento de giro lateral. Las causas de la oin son el accidente cerebrovascular, los tumores y la esclerosis múltiple. el denominado síndrome del uno y medio es un trastorno de los movimientos extraoculares caracterizado por una paresia de la mirada horizontal conjugada en una dirección y por aparición de oin en la otra. el ojo del lado afectado permanece ijo en la línea media mientras que el otro ojo puede girar lateralmente pero no medialmente. en estos pacientes no están afectados los movimientos oculares verticales^6.
Par craneal V: nervio trigémino el nervio trigémino controla los músculos de la masticación y tres divisiones sensitivas de la cara: oftálmica, maxilar
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y mandibular. La parte sensitiva de este nervio también es responsable del relejo corneal junto con el nervio facial (par craneal vii) que controla la respuesta motora. dado que el nervio trigémino presenta axones motores y sensitivos, usted debe valorar ambos aspectos de la inervación. Valoración de la función del nervio. para valorar la función de este nervio, pida al paciente que apriete los dientes al tiempo que lleva a cabo la palpación de los músculos temporales y, después, de los músculos maseteros. Tiene que determinar la fuerza de la contracción muscular. después, pídale al paciente que mueva la mandíbula a ambos lados. si el paciente tiene diicultades para apretar la mandíbula o para moverla hacia los dos lados, presenta debilidad de los músculos masetero y pterigoideo lateral. para valorar la función sensitiva correspondiente al roce ligero, pida al paciente que cierre los ojos y después utilice una torunda de algodón para tocar con suavidad diversas partes de la cara del paciente, en los dos lados. el paciente debe indicar cuándo percibe el roce del algodón sobre su piel. para la valoración del relejo corneal pida al paciente que mire hacia arriba y a lo lejos. (si utiliza lentillas es necesario retirarlas antes de esta prueba.) ahora, aproxímese al paciente desde uno de sus lados, fuera de su línea de visión. evitando las pestañas, roce ligeramente su córnea (no solamente la conjuntiva) con una ina torunda de algodón. La reacción normal es el parpadeo, pero los pacientes que utilizan lentillas pueden presentar un relejo disminuido o incluso una ausencia del relejo^4. Posibles problemas. La neuralgia del trigémino, anteriormente denominada tic doloroso, es el trastorno relacionado más a menudo con este nervio. caracterizada por un cuadro de dolor facial intenso e intermitente, la neuralgia del trigémino generalmente se observa en adultos de edad media y avanzada (aunque puede afectar a personas de cualquier edad) y es más frecuente en las mujeres. su causa es desconocida pero se considera que puede ser secundaria a la presencia de un vaso sanguíneo que comprime el nervio trigémino en su zona de salida del tronco encefálico. La neuralgia del trigémino también se puede asociar a trastornos como la esclerosis múltiple y otras enfermedades que alteran la vaina de mielina que rodea a algunos nervios^6. el dolor que tiene lugar en la neuralgia del trigémino puede aparecer
espontáneamente o bien puede estar desencadenado por el contacto con una zona especíica (denominada punto desencadenante) en la cara, los labios o la lengua. algunas actividades, como el cepillado de los dientes o la masticación, también pueden desencadenar un episodio. el paciente puede sentir ráfagas repetidas y breves de dolor de carácter fulgurante en cualquier parte de la porción inferior de la cara, generalmente en la zona de la mejilla más cercana a la nariz o en la mandíbula. (en ocasiones la neuralgia del trigémino es diagnosticada erróneamente como un cuadro de dolor dentario.) Generalmente está afectado sólo uno de los lados de la cara. el dolor puede tener una duración de hasta 2 min y también puede recidivar varios cientos de veces al día. Los episodios pueden durar días o meses, y después de ello no vuelven a recidivar hasta transcurridos meses o años. no obstante, lo más habitual es que los episodios empeoren con el paso del tiempo y que los intervalos de ausencia de dolor entre un episodio y otro sean cada vez más breves^6. el tratamiento de la neuralgia del trigémino incluye la administración de medicamentos como antiepilépticos y antidepresivos tricíclicos, diversos métodos quirúrgicos y tratamientos complementarios como la acupuntura, las técnicas de biorretroactivación, los tratamientos vitamínicos y la estimulación nerviosa eléctrica. Los opiáceos y otros analgésicos suelen ser ineicaces. La cirugía puede estar indicada
en los pacientes cuyo dolor no responde al tratamiento farmacológico y también en los que presentan reacciones adversas medicamentosas de carácter intolerable, como una fatiga excesiva^6. para minimizar el riesgo de un episodio, usted debe aconsejar al paciente que utilice un cepillo de dientes blando y que realice enjuagues orales suaves. También debe recomendarle que consuma alimentos fácilmente masticables o en forma de puré, a temperatura ambiente. es importante que sea atendido por el especialista en nutrición para que sepa qué alimentos debe consumir para ingerir las calorías suicientes. También tiene que advertirle que evite los elementos ambientales desencadenantes, como el viento y el aire frío. el paciente con disfunción sensitiva del nervio trigémino debe saber que tiene que valorar con frecuencia el ojo afectado para descartar la presencia de cuerpos extraños y también que debe proteger su ojo mediante gafas cuando hace mucho viento o permanece en zonas con polvo. enseñe al paciente con disminución de la sensibilidad facial a consecuencia de una disfunción del nervio trigémino a proteger su cara frente a las lesiones. por ejemplo, debe utilizar una maquinilla de afeitar eléctrica. recomiéndele que acuda regularmente al dentista^2. También tiene que utilizar protectores solares cuando permanece en el exterior y utilizar una mascarilla facial si desea realizar deportes de contacto.
Par craneal VII: nervio facial el nervio facial se localiza en el conducto auditivo interno, el conducto facial y el agujero estilomastoideo. este nervio realiza funciones motoras y sensitivas debido a que controla los movimientos faciales y los axones nerviosos gustativos que alcanzan los dos tercios anteriores de la lengua, al tiempo que también se ocupa de la sensibilidad del oído externo. Valoración de la función del nervio. La lengua puede diferenciar cuatro sabores básicos: dulce (la punta de la lengua), ácido (los lados de la lengua), salado (la mayor parte de la supericie de la lengua, aunque con mayor intensidad en sus zonas laterales) y amargo (la parte posterior de la lengua, controlada por el nervio glosofaríngeo [el par craneal iX]). a pesar de que el sentido del gusto no se valora de forma sistemática, usted puede estudiarlo haciendo que el paciente saque la lengua y valorando cada uno de los sabores citados. coloque un poco
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con suavidad para evitar el vómito del paciente. La valoración de la deglución se lleva a cabo mediante la observación de la posible disfagia del paciente mientras bebe agua. (esta prueba no se puede realizar si el paciente muestra una alteración del relejo nauseoso, ya que podría presentar aspiración.) Posibles problemas. Los tumores del tronco encefálico son una causa frecuente de disfunción de ambos nervios craneales. el paciente puede presentar una disminución del sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua, alteraciones en el habla, ronquera, disminución o ausencia del relejo nauseoso y disfagia. recuerde que un paciente con alteraciones del habla secundarias a la lesión de un par craneal tiene una susceptibilidad mayor a la aspiración. si el paciente presenta diicultades para la deglución, es necesario que consulte con un logoterapeuta para que realice una evaluación del habla y la deglución a la cabecera del paciente y para que lleve a cabo pruebas adicionales según esté indicado. Los resultados de estas pruebas van a determinar el grado adecuado de consistencia de los alimentos para el paciente. si el paciente todavía presenta diicultades para la deglución mientras consume alimentos de consistencia escasa, debe ser evaluado para la posible colocación de una sonda de alimentación enteral o para alguna otra intervención^2. en los pacientes con diicultades para el habla se pueden utilizar otros métodos de comunicación como la escritura o la comunicación mediante pizarras, y deben ser evaluados por un logoterapeuta, según lo apropiado.
Par craneal IX: nervio accesorio espinal el nervio accesorio espinal, que controla los movimientos del cuello (músculo esternocleidomastoideo) y de los hombros (parte superior del músculo trapecio), atraviesa el agujero magno y sale de la cavidad craneal a través del agujero yugular.
Valoración de la función del nervio. el paciente debe quitarse la camisa. ahora, usted se coloca a su espalda y valora los músculos de ésta para descartar la presencia de atroia o fasciculaciones (movimientos inos e irregulares) en los músculos trapecios. compara ambos lados. después, coloca sus manos sobre los hombros del paciente y le pide que levante los hombros frente a la fuerza que ejercen sus manos en dirección contraria. para valorar el músculo esternocleidomastoideo, usted coloca su mano sobre la mejilla del paciente y le pide que gire su cabeza frente a la resistencia que ofrece su mano. después, observa la fuerza del movimiento del paciente frente a su mano^1. Posibles problemas. el accidente cerebrovascular puede afectar al nervio accesorio espinal y dar lugar a paresia o parálisis. a consecuencia de la debilidad y la atroia de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, el paciente puede tener diicultades para girar la cabeza o para levantar los hombros en el lado afectado. ayúdele a seguir el plan de ejercicio diseñado por el isioterapeuta con objeto de reforzar sus músculos y facilitar el restablecimiento funcional^2.
Par craneal XII: nervio hipogloso el nervio hipogloso se localiza en el conducto hipogloso y controla los movimientos de la lengua. Valoración de la función del nervio. debemos escuchar la articulación de la palabra del paciente, que depende del nervio hipogloso y también de los nervios vago, facial y trigémino. pida al paciente que saque la lengua y realice su examen para descartar desviación lateral, atroia y fasciculaciones. después, pídale que mueva su lengua a ambos lados y observe la simetría de estos movimientos^4. Posibles problemas. La función del nervio hipogloso puede estar alterada por tumores localizados en la base del cráneo, accidentes cerebrovasculares, esclerosis lateral amiotróica, infecciones del tronco encefálico o lesiones en
el cuello (p. ej., durante la cirugía sobre la arteria carótida). La lengua presenta debilidad en el lado afectado y inalmente muestra atroia, lo que hace que el paciente tenga diicultades para hablar, masticar y deglutir. el tratamiento depende de la causa subyacente. el logoterapeuta puede ayudar al paciente a hablar con mayor claridad. es necesaria una vigilancia estrecha del paciente durante las comidas debido al riesgo de aspiración. También tiene que controlar el consumo de calorías y realizar determinaciones diarias del peso corporal. si fuera adecuado, debe remitir al paciente a un especialista en nutrición y a un logoterapeuta para que evalúen las estrategias que permitan mejorar su nutrición^2.
Utilicemos la cabeza Mediante el conocimiento de la valoración de los 12 pares craneales, usted, como profesional de enfermería, puede identiicar rápidamente los posibles cuadros de disfunción de aquéllos y ayudar al paciente a recibir el tratamiento necesario. N
BiBLioGraFÍa
Rachel L. Palmieri es coordinadora del programa de neurociencia en el Washington Hospital Center, y coordinadora de investigación en el National Rehabilitation Hospital, ambos en Washington DC. La autora declara que no presenta conflictos de intereses económicos en relación con este artículo.