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N° DE INTEGRANTES DE
LA FAMILIA
N° de Niños
N° de
Adolescentes^ N° de
Jovenes
N° de Adultos^ N° de Adultos Mayores
TOTAL
FICHA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA^ Nº
Dia Mes Año
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD
RED/MICRO RED DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
APELLIDOS DEL JEFE(A) DE FAMILIA: DATOS DEL DOMICILIO
Província: Urbanización/AA.HH/ Anexo/Caserio/Comunidad/Centro Poblado: Distrito: Etnia:
SECTOR: Calle, Jr; Av; Pasaje; Choza:
Nº ó lote:
Referencia: Teléfono: Correo electrónico:
Idioma predominante de la familia Tiempo de residencia en el domicilio actual Donde vivieron antes
Dias y horário de visita Ubicación de la Vivienda
Tiempo que demora en^ (Marcar con Una X)^ Rural^ Urbana^ MarginalUrbano
llegar al Establecimiento de Salud Horas Minutos
Medio de Transporte
FECHA RESPONSABLE^ VISITA DOMICILIARIA RESULTADO DE LA VISITA CITA
Dia Mes Año Atendido Ausente Rechazo Abandono Dia Mes Año
PARENTESCO: Biz-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG). Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA),Cuñado/Cuñada (CÑ), Suegro/Suegra (SG) Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC:
Secundaria CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR. , SUP: Superior. OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E). JEFE (A) DE FAMILIA (Llenar)_______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN
UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA PAIS: reproductiva Paquete de atención integral de salud, MSA Mujer sexualmente activa; CPN LME: Control Prenatal: Lactancia Materna exclusiva;, Dependiente Parcial o Total: CRED: Crecimiento y Desarrollo; Ver Test (escala) de KATZ. MER/HER: Mujer/Hombre en edad
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________ RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
Sumar los valores que están en paréntesis de cada dato, para obtener el puntaje)^ DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA VIVIENDA Y ENTORNO ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR TENDENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES (5) Viudo (a) (4) Soltero c/familia (5) más de 9 miembros(4) 7 a 8 miembros (5) Alquiler(4) Cuidador/alojado (5) Acequia(4) Cisterna (5) Aire libre(4) Acequia, canal Casa unifamiliarVivienda multifamiliar Madera, esteraAdobe (3) Divorciado (2) Unión estable (3) 5 a 6 miembros(2) 3 a 4 miembros (3) Plan Social(2) Alquiler venta (3) Pozo(2) Red pública (3) Letrina(2) Baño público (red) PasajeQuinta Estera y adobeNoble (Ladrillo y cemento) (1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Conexión domiciliaria (1) Baño propio (red) Callejón ENERGIA ELÉCTRICA (EE) NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE^ OCUPACIÓN JEFE DE FAMILIA INGRESOS FAMILIARES Nº de personas x dormitorio MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO (5) Sin energía (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y más miembros Tierra Estera
(Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social,^ ECOMAPA
organizaciones comunitárias, religiosas, deportivas entre otras).
Iglesia Trabajo^ EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)^ Amigos y vecinosFAMILIA^ Instituciones Comunitarias (municipio, clubes, ONG, EESS, etc.)EscuelaFamiliares
ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
(Marcar con X)^ Riesgos^ FECHAS Incompleto/ NO tiene PAIS Vacuna incompletas Sin evaluación Dental Sin evaluación Mental Problemas Visuales Sin evaluación Nutricional Dependiente Parcial o total Mujer (MSA) sin Papanicolaou anual hasta los 70 años Mujer sin Mamografía Mujer sin Examen de colesterol Hombre sin evaluación de Próstata Sin actividad Física/sin uso de tiempo libre Conducta sexual de riesgo Abandono Familiar/social
SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE
(Marcar con X)^ RIESGOS^ FECHAS^ QUIEN LA^ PADECE Tos más de 14 días / Fiebre/Pérdida de peso HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad
(4) Lámpara (no eléctrica) (2) EE Temporal (4) Primaria(3) Secundaria (4) Trabajo eventual(3) Empleado sin seguro (4) de 751 a 1000 NS(3) de 1001 a 1400NS (4) 5 miembros(3) 4 miembros EntabladoLoseta, vinilitos o similares Paja u hojasMadera y barro (1) EE permanente (2) Técnica (1) Profesional (2) Contrato sin seguro(1) Profesional o productor (2) de 1401 a 18000 NS(1) de 1801 a más NS (2) 3 miembros(1) 1 ó 2 miembros Laminas asfálticasParquet CalaminaNoble (Ladrillo y cemento)
SOCIOECONOMICO^ PUNTAJE^ BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23 ALTO RIESGO SOCIOECONOMICO = 37 al 50^ MEDIANO RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36;^ VIVIENDA^ DESCRIBIR:__________________________________^ CON^ RIESGO^ PARA^ CAÍDAS:^ NO(^ ),SI^ (^ )
RESULTADO 2012: 2013: 2014: 2015:^ PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:SI( NO( )^ ),
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
N° CARPETA FAMILIAR:……………..^ NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA………………………………………………………………………...^ LOCALIDAD: ……….
DIRECCIÓN:……………………………….. TELEFONO/CELULAR:……….
REFERENCIA: ……………………………… …
EJE DE INTERVENCIÓN (^) DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE EJECUCION^ DE LA
VISITA FAMILIAR INTEGRAL (^) OBSERVACIONES
- PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA
APELLIDOS Y NOMBRES EDA D PROBLEMA 2da: .. /../… ../…../^ 3ra:.. ../…../…^ 4ta:.^ 5ta: ../…../ …..
- FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE (Utiliza jabón y agua para lavarse las^ HIGIENE manos, consumo de Agua segura, etc.) NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN (El < de 6 meses LME El > de 6 meses recibe alimentación^ Consume verduras y/o frutas Consume leche o derivados, etc.)^ complementaria
COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA (MARCAR SI / NO)
¿Utiliza água y jabon para lavado de manos?/ ¿Desinfecta el água que consume? ¿Consume frutas y/o verduras por lo menos tres veces a la semana? ¿Consume alimentos de origen animal, leche o derivados por lo menos 3 veces por semana? ¿La pareja utiliza algún método no tradicional de planificación familiar? ¿En su familia se promueve la disciplina y el seguimiento de reglas? ¿Su hijo y/o hija tienen metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos? ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa? ¿Los adultos de la familia realizan por lo menos media hora de actividad física diariamente? ¿Los miembros de la familia conocen y practican algunas reglas básicas de seguridad como peatones?
