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RESUMEN
La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa que tiene consecuen- cias devastadoras para el paciente y su familia. Aún no existe claridad sobre su etiología, cerca del 10 % de los pacientes tienen patrón hereditario. La prevalencia mundial varía entre 2 y 11 casos por 100.000 habitantes; el rango de edad de presentación es de 58 a 63 años para los ca- sos esporádicos, y de 47 a 52 años para los familiares, con una ligera predilección por el sexo masculino. Las manifestaciones clínicas incluyen signos de daño de las neuronas motoras superior e inferior tanto en las extremidades como en la musculatura bulbar, y en algunos pa- cientes hay deterioro cognitivo frontotemporal. El diagnóstico continúa siendo fundamental- mente clínico, apoyado por estudios neurofisiológicos; de estos, la electromiografía de aguja ha sido el más útil para el diagnóstico temprano. No existe tratamiento curativo y solo un me- dicamento, el riluzol, ha demostrado efectividad para retrasar el uso de ventilación mecánica y prolongar levemente la supervivencia. Por tanto, el tratamiento de estos pacientes se basa en medidas de soporte, especialmente en los aspectos de nutrición y ventilación, además de controlar los síntomas motores y no motores de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Diagnóstico; Enfermedad de la Neurona Motora; Epidemiología; Esclerosis Amiotrófica Lateral; Signos y Síntomas; Terapéutica
SUMMARY
Amyotrophic lateral sclerosis: update Amyotrophic lateral sclerosis is a neurodegenerative disease with devastating consequences for the patient and his/her family. Its etiology is still not clear. In about 10 % of the patients there is
(^1) Residente de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín Colombia. (^2) Profesor de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. (^3) Profesora de Cátedra. Instituto de Investigación, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correspondencia: Carlos Hugo Zapata Zapata; zcarloshz@yahoo.es
Recibido: abril 10 de 2015 Aceptado: agosto 12 de 2015
Cómo citar: Zapata-Zapata CH, Franco-Dager E, Solano-Atehortúa JM, Ahunca-Velásquez LF. Esclerosis lateral amiotrófica: actualización. Iatreia. 2016 Abr-Jun;29(2):194-205. DOI 10.17533/udea.iatreia.v29n2a08.
Esclerosis lateral amiotrófica: actualización
Carlos Hugo Zapata-Zapata^1 , Edwing Franco-Dáger^1 ,
Juan Marcos Solano-Atehortúa 2 , Luisa Fernanda Ahunca-Velásquez 3
IATREIA Vol 29(2): 194-205, abril-junio 2016
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a hereditary pattern of the disease. Worldwide, preva- lence ranges from 2 to 11 cases per 100,000 people. Age of presentation varies from 58 to 63 years for sporadic cases, and from 47 to 52 years for the fa- milial ones. Concerning gender, there is a slight pref- erence for males. Clinical manifestations include signs of upper and lower motor neurons, damage in limbs and bulbar muscles, and, in some patients, frontotemporal cognitive dysfunction. Diagnosis is essentially clinical supported by neurophysiological studies, such as needle electromyography, which is the most important test for early diagnosis. There is no cure, but riluzol has proven to delay the use of mechanical ventilation and to slightly prolong sur- vival. Consequently, management is based on sup- port measures, such as those related to nutrition and ventilatory function, in addition to control of the motor and non-motor symptoms of the disease.
KEY WORDS
Amyotrophic Lateral Sclerosis; Epidemiology; Motor Neuron Disease; Signs and Symptoms; Diagnosis; Therapeutics.
RESUMO
La esclerose lateral amiotrófica: atualização
La esclerose lateral amiotrófica é uma doença neu- rodegenerativa que tem consequências devastadoras para o doente e sua família. Ainda não existe clari- dade sobre sua etiologia, cerca de 10 % dos doentes tem padrão hereditário. A prevalência mundial varia entre 2 e 11 casos por 100.000 habitantes; a faixa de idade de apresentação é de 58 a 63 anos para os ca- sos esporádicos, e de 47 a 52 anos para os familiares, com uma ligeira predileção pelo sexo masculino. As manifestações clínicas incluem signos de dano dos neurônios motores superior e inferior tanto nas ex- tremidades como na musculatura bulbar, e em alguns doentes há deterioro cognitivo fronto-temporal. O diagnóstico continua sendo fundamentalmente clí- nico, apoiado por estudos neurofisiológicos; destes, a eletromiografia de agulha há sido o mais útil para o diagnóstico precoce. Não existe tratamento curati- vo e só um medicamento, o Riluzol, há demostrado efeito para retrasar o uso de ventilação mecânica e prolongar levemente a supervivência. Por tanto, o
tratamento destes doentes se baseia em medidas de suporte, especialmente nos aspectos de nutrição e ventilação, ademais de controlar os sintomas motores e não motores da doença.
PALAVRAS CHAVE Diagnóstico; Doença do Neurônio Motor; Epidemio- logia; Esclerose Lateral Amiotrófica; Sinais e Sintomas; Terapêutica
INTRODUCCIÓN La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfer- medad caracterizada por la degeneración progresi- va de las neuronas motoras superior (NMS) e inferior (NMI), lo que produce debilidad de los músculos de las extremidades, torácicos, abdominales y bulbares (1). Entre 1865 y 1869 Jean Martin Charcot en sus estu- dios clínico-patológicos observó la correlación en- tre los signos clínicos piramidales y las lesiones de los cordones laterales, con la amiotrofia y las altera- ciones en las astas anteriores de la médula espinal, por lo que en 1874 le dio el nombre de esclerosis la- teral amiotrófica. Recientes avances científicos han permitido mejorar nuestro entendimiento sobre esta enfermedad, pero muchas dudas permanecen sin re- solver. Este artículo resume los conceptos actuales sobre la etiología, los factores de riesgo, las manifes- taciones clínicas, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico.
ETIOPATOGENIA Después de 140 años de la descripción inicial de la ELA, la etiopatogenia continúa sin aclararse comple- tamente. Actualmente se la puede clasificar como fa- miliar (ELAF) y esporádica (ELAS) (2). En ambos casos se produce un proceso neurodegenerativo que lleva a la muerte de las neuronas motoras. En la actualidad se considera que esta degeneración es un proceso focal de la NMS y la NMI que avanza continua y se- paradamente para sumarse en el tiempo (3). Excep- to para algunos casos de ELAF, aún no se conoce la causa que desencadena el comienzo de los cambios fisiopatológicos e histopatológicos observados en esta enfermedad. El amplio espectro de posibles causas o
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En un estudio de países europeos se encontró mayor incidencia en hombres, con dos picos de edad de pre- sentación: 58 a 63 años para los casos esporádicos y 47 a 52 años para los familiares; la enfermedad fue muy rara después de los 80 años (28). Cronin y cola- boradores hicieron una revisión sistemática de la lite- ratura (1966 a 2006), acerca de la variación étnica en ELA y encontraron que la incidencia es más baja en etnias africanas, asiáticas e hispánicas con respecto a caucásicos europeos y norteamericanos (29).
En América Latina se han hecho pocos estudios sobre ELA (tabla 1); se dispone de algunos datos epidemio- lógicos de incidencia (casos/100.000 habitantes/año)
y prevalencia (casos/100.000 habitantes), respectiva- mente, así: Argentina 3,17 y 8,86 (30); Brasil 0,4 y 0,9 a 1,5 (31); Costa Rica 0,97 y sin datos (32); Ecuador 0,2 a 0,6 y sin datos (33) y Uruguay 1,37 y 1,9 (34). No se en- contraron publicaciones en México, Cuba y Colombia sobre ninguno de los dos datos mencionados (35-37).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS La forma clásica de esta enfermedad se caracteriza por la mezcla de manifestaciones clínicas de lesión de las neuronas motoras superior e inferior y signos de alteración bulbar y respiratoria (tabla 2) (38).
Tabla 1. Incidencia y prevalencia mundiales de ELA
Países Incidencia (10^5 habitantes/año)
Prevalencia (10 5 habitantes/año) Europa 2,08 5, EE. UU. 1,75 3, Canadá 2,24 Sin datos China 0,46 2, Japón 1,97 11, Argentina 3,17 8, Brasil 0,4 0,9 a 1, Costa Rica 0,97 Sin datos Ecuador 0,2 a 0,6 Sin datos Uruguay 1,37 1,
Tabla 2. Características clínicas de la ELA
Signos de la NMS Signos de la NMI Signos bulbares Debilidad muscular Debilidad muscular Disfagia, disartria Hiperreflexia, clonus Hiporreflexia Disnea, ortopnea
Hipertonía, espasticidad Atrofia muscular Alteración del reflejo nauseoso y/o del reflejo mentoniano Respuesta plantar extensora Signos de Hoffmann y Trommer Fasciculaciones^ Incontinencia emocional
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Las siguientes claves clínicas apoyan el diagnóstico de ELA: comienzo lento, poco llamativo y asimétrico, alteración de varios segmentos corporales, déficit de la NMS o la NMI y síntomas o signos de disfunción bulbar. Es frecuente que existan signos de liberación piramidal en sitios por encima de aquellos en donde hay atrofia muscular (39). Muchos pacientes con ELA presentan síntomas de déficit cognitivo, conductual y comportamental en el espectro de la DFT; estos son principalmente disfunción ejecutiva, irritabilidad, cambios de la personalidad con impulsividad y mal reconocimiento de la enfermedad; su presencia cons- tituye un marcador pronóstico negativo. La apatía, la desinhibición y el mal control social también hacen parte de este espectro (40). En un estudio comparativo del perfil cognitivo y conductual de los pacientes con ELA confirmada se halló lo siguiente: 48 % no tenían cambios cognitivo-conductuales, 31 % tenían déficit cognitivo puro, 9 % cumplían los criterios de la DFT, 4 % tenían alteración conductual pura y 4 % tenían diagnóstico previo de enfermedad de Alzheimer (41).
Patrones clínicos
ELA clásica: representa el 65 % a 70 % de los casos; el pico de edad de comienzo es de 58 a 63 años. En este patrón hay afectación de las neuronas motoras supe- rior e inferior y, en un principio, de las extremidades, con diseminación posterior al resto de la musculatura corporal incluyendo alteración bulbar y por último falla respiratoria (26).
Esclerosis lateral primaria (ELP): representa el 20 % de los casos de las enfermedades motoneuronales en el adulto; se debe al daño de la NMS sin ningún signo de la NMI. Comienza con paraparesia espástica pura y con el transcurso del tiempo va afectando los brazos, las manos y los músculos orofaríngeos. El 50 % de los pacientes pueden tener espasticidad de la vejiga uri- naria. Pringle y colaboradores (42) sugieren que un criterio diagnóstico de esta variante sea el progreso de la enfermedad durante tres años sin signos de NMI; sin embargo, muchos pacientes con diagnóstico de ELP desarrollan signos de lesión de la NMI después de muchos años de haber comenzado la enfermedad, por lo que algunos expertos prefieren denominar este trastorno como “ELA con predominio de daño de NMS”. La progresión es mucho más lenta que en los casos de ELA clásica y la supervivencia es mayor (43).
Atrofia muscular progresiva (AMP): en esta variante de ELA hay únicamente signos de lesión de la NMI. Es más común en varones que en mujeres (relación 4:1). La velocidad de progresión es muy variable, por lo general más lenta que en la forma clásica. Se han do- cumentado casos de supervivencia de 15 años o más. Contrario a lo que sucede en la ELP, muchos pacientes con AMP pueden presentar signos de daño de la NMS después de muchos años de haber comenzado la en- fermedad, por lo que se la ha denominado “ELA con predominio de daño de la NMI” (44). Parálisis bulbar progresiva (PBP): este patrón constituye del 25 % al 30 % de los casos de ELA. Se caracteriza por comienzo y predominio del síndro- me bulbar, con o sin signos de liberación piramidal. Generalmente hay disartria y disfagia, con atrofia y fasciculaciones linguales. También pueden apare- cer tempranamente debilidad espástica del maxilar inferior y cierre involuntario de la mandíbula por el espasmo; el tiempo de evolución y supervivencia es de uno a dos años. La mayoría de los pacien- tes con PBP llegan a desarrollar la forma clásica de ELA (45).
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS A todos los pacientes se les deben hacer los siguientes estudios diagnósticos: Neurofisiología: la electromiografía con neurocon- ducciones ha sido la ayuda más útil para el diagnósti- co y seguimiento de pacientes con enfermedades de las neuronas motoras y para su diagnóstico diferen- cial (46); por medio de ella se logra detectar alteracio- nes subclínicas de la NMI. Laboratorio: los estudios de laboratorio clínico ayu- dan a descartar otros trastornos que pueden simular síndromes de las neuronas motoras, comorbilidades y complicaciones de la enfermedad. Se recomiendan los siguientes: hemograma, reactantes de fase aguda, pruebas de función renal, hepática y tiroidea, electró- litos, electroforesis de proteínas y perfil glucémico. Además, en casos seleccionados, estudios del líquido cefalorraquídeo, de histopatología, biología molecu- lar, genética y otros (47). Neuroimágenes: el principal papel de las neuroi- mágenes en pacientes con ELA es descartar otras
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Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de ELA según los criterios de El Escorial Revisado y con modificaciones del consenso Awaji-Shima. a^ Aporte del consenso Awaji-Shima a los criterios electrodiagnósticos. bPrincipales diagnósticos diferenciales: intoxicación por metales pesados, síndrome neurovascular, esclerosis múltiple, compresión medular, trastorno carencial, mononeuritis múltiple, neuropatía motora multifocal, atrofia muscular espinal, atrofia muscular espinal bulbar (enfermedad de Kennedy), amiotrofia focal benigna, síndrome pospolio. cSegmentos espinales: cervical, torácico y lumbosacro. ELA (esclerosis lateral amiotrófica), NMI (neurona motora inferior), NMS (neurona motora superior) y EMG (electromiografía).
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antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han tenido efectivi- dad en el control de los síntomas emocionales (63). La espasticidad se puede controlar con terapias físicas (64) y si es persistentes o grave, es apropiado usar relajantes musculares como baclofeno y tizanidina (65).
Soporte ventilatorio: la insuficiencia respiratoria es la principal causa de muerte de los pacientes con ELA. Para ella, la ventilación no invasiva (VNI) es una medida terapéutica efectiva; el método más fisiológico es la ventilación con presión positiva in- termitente binivel (BiPAP). Las guías internacionales recomiendan su prescripción ante la presencia de síntomas relacionados con la insuficiencia respira- toria asociada a uno de los siguientes hallazgos (59): PaCO 2 mayor de 45 mm Hg, capacidad vital menor de 50 % de la normal, presión inspiratoria máxima por debajo de 60 % de la normal, desaturación noc- turna de PaO2 por debajo del 90 % más de 5 % del tiempo. La VNI y la aspiración de secreciones me- joran la calidad del sueño y la función cognitiva, prolongan la supervivencia y mejoran la calidad de vida (60).
Nutrición: a medida que avanza la enfermedad, mu- chos factores llevan a un balance negativo de calorías, de lo que resulta un deterioro nutricional variable; el índice de pérdida de peso puede ser un predictor de la velocidad de progresión (66). En caso de dificultad para deglutir la dieta mixta, se debe pasar a una dieta supraglótica con posturas adecuadas para facilitar la deglución. Cuando han fracasado las medidas ante- riores es necesario hacer gastrostomía percutánea; con esta última se ha demostrado mejoría del estado nutricional y la calidad de vida, pero sin prolongar la supervivencia (67).
Factores de pronóstico: en una revisión sistemática de la literatura se encontraron los siguientes factores de mal pronóstico: edad avanzada (por encima de 80 años), forma de presentación bulbar, período corto de latencia, progresión rápida de la enfermedad, facto- res sicosociales relacionados con el ánimo y la cali- dad de vida, alteraciones de la función cognitiva, mal estado nutricional (índice de masa corporal menor de 18,5) y baja capacidad vital forzada (menor del 50 %). El tiempo promedio de supervivencia de pacientes con ELA está entre 3 y 5 años desde el inicio de los síntomas (68).
CONCLUSIONES La ELA es una enfermedad neurodegenerativa carac- terizada por daño progresivo de las neuronas motoras. La mayor parte de los casos son esporádicos, aunque ha venido en aumento el descubrimiento de casos con patrón de transmisión familiar. La etiopatogenia con- tinúa sin aclararse, y solo existen piezas del rompeca- bezas en construcción. Los estudios epidemiológicos mundiales son muy pocos y Colombia no se aleja de dicha situación. La presentación clínica es heterogé- nea, y el diagnóstico continúa siendo clínico; sin em- bargo, las ayudas diagnósticas sirven para disminuir el tiempo de latencia y descartar causas secundarias. El tratamiento debe ser multidisciplinario ofreciendo a todos los pacientes la oportunidad de recibir el riluzol, que parece prolongar la supervivencia, además de dar soporte nutricional y ventilatorio cuando sea necesa- rio. Los avances en genética y en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad están abriendo nuevas posibilidades terapéuticas; entre ellas se destacan el re- emplazo celular, la terapia génica y la prevención del acúmulo de agregados proteicos. Hasta entonces, los pacientes deben recibir la mejor atención, con el obje- tivo de mantener la mayor comodidad y dignidad po- sibles en el trascurso de esta catastrófica enfermedad.
CONFLICTOS DE INTERÉS Ninguno que declarar.
AGRADECIMIENTOS A Jenny García Valencia, Profesora Asociada del De- partamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina. Uni- versidad de Antioquia, por su apoyo en la revisión de la literatura.
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