ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES.
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,
abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
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4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
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Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva,
mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:
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III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes :
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
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Período perinatal: Parto: _______________________________________
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