¡Descarga Costos y distribución de la enfermedad renal crónica (ERC) en Colombia y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Nefrología solo en Docsity!
Uno de los retos más importantes es enfrentarse a ERC. Se llama ERC, en realidad es un síndrome clínico con anormalidades en los riñones, que consisten en: ● Alteraciones funcionales ● Alteraciones morfológicas Hoy en día tiene gran importancia, porque es un síndrome clínico que genera grandes costos en el sistema de salud. En Colombia con el fin de ahorrar dinero se desarrolló una fiducia llamada “cuenta de alto costo”, con fines administrativos y académicos que recoge todas las patologías de alto costo, crónicas no transmisibles, que si se identifican de forma precoz se pueden disminuir su impacto, sobre todo económico: ● ERC ● Cáncer ● Diabetes ● Síndrome coronarios ● Enfermedades reumatológicas ● HTA Distribución de pacientes Costos
Planificación de la atención ambulatoria en la ERC
● En el 2013 guiado por las guías KDIGO, se desarrolló el programa de prevención y promoción del riesgo renal con énfasis en gestión del riesgo renal. ● Gestión de riesgo: grupo de salud liderado por médicos, que conozcan muy bien la patología y que puedan ejercer acciones determinantes que sean beneficiosas para enlentecer la progresión de la ER. ERC es un problema de salud pública:
- Prevalencia
- Mortalidad
- Potencialmente preventiva
- Costos Distribución y costos de ERC: ● Se gana el 7,3% la ERC ● Falla cardíaca congestiva el 6,5% ● Diabetes 11,6% En Colombia el 3,6% de la población presentan una enfermedad de alto costo y el 10% puede tener ERC en cualquier estadio: ● Prevalencia: número de casos nuevos y viejos en determinada población en un tiempo determinado ○ En nuestro medio, 600 pacientes por 1.000.000 de habitantes por año ○ En Colombia 300 pacientes están en diálisis ● Incidencia número de casos nuevos cada año ○ Cerca de 80 a 120 casos nuevos por año Al analizar los costos de la ERC en el estudio “Cost of Medical Care of Chronic Kidney Disease”: ● Los pacientes con estadio 4 son los que más gastan. ● El costo acumulativo es mayor que aquellos pacientes que tienen ERC con comorbilidades (DM, HTA) Según el estadio de la enfermedad crónica los casos con respecto a los controles tienen: ● 1,9-2,5 más prescripciones ● 1,3-1,9 más consultas extrahospitalarias. ● 1,6-2,2 más posibilidad de ingreso ● 1,8 -3,1 más estancia hospitalaria Esto genera costos al sistema, por eso se debe hacer un impacto como médicos, ya que el dinero es nuestro. Ya casi el 50% del régimen subsidiado no paga nada.
Notas: ● Se puede tener enfermedad renal crónica, sin insuficiencia, se habla de insuficiencia cuando la TFG <60mL/min ● En China los médicos prevenían, se consideraba que un buen médico era el que prevenía y no el que trataba. El paciente cursa por una serie de estadios:
- Paciente con función renal normal: a. Se deben detectar los factores de riesgo: HTA, DM, enfermedades reumáticas, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, alto consumo de sal, dietas hiperproteicas, factores genéticos (enfermedad de Alport, riñón poliquístico) ■ No negarle una ecografía renal.
- Paciente con riesgo elevado a. Se debe disminuir el riesgo b. Se debe hacer screening para ERC para ver si tiene disminución de TFG c. Tratamos de prevenir las comorbilidades
- Paciente con daño renal establecido a. Diagnóstico, cuando hay albuminuria y creatinina elevadas a las esperadas para la talla del paciente, y tratamiento. Tratamiento de las comorbilidades, con el fin de enlentecer la progresión. Ya sea por alteraciones morfológicas o funcionales (CrS y TFG alta) b. Manejo adecuado
■ Metabolismo fosfocálcico ■ Tratamiento de hiperparatiroidismo secundario ■ Anemia ■ Metabolismo de la Vitamina D c. Control estricto: ■ Control de la HTA ■ Metabólico ■ Dietas: Disminuir carnes rojas, disminuirá el consumo de sal. ■ Control estricto de proteínas 0,8 mg/ kg/ día, no menos de 0,6.
- Paciente con disminución de la TFG a. Estimar progresión, tratamiento y complicaciones, preparar TRS b. Es una pre diálisis, catéter temprano y diálisis incremental para depurar las sustancias tóxicas. c. Van idealmente a protocolo de trasplante renal d. Se debe ser más estricto y agresivo con el manejo del paciente, para evitar las complicaciones que puedan complicar la terapia de reemplazo renal, si finalmente no se puede. e. Terapias de reemplazo renal, como diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal para que no pase por diálisis. La mejor terapia de reemplazo renal es el trasplante renal.
- Paciente con falla renal establecida a. Se hace terapia de reemplazo renal que depende según el tipo de paciente
- Enfermedad renal crónica y muerte a. Los pacientes se mueren por complicaciones como pleuritis, pericarditis, encefalopatía urémica, etc b. Lo importante es evitar que el paciente llegue hasta esta etapa, controlando los factores de riesgo para que no progrese. Importante: en los dos últimos estadios es importante el papel del médico general para detectar los factores de riesgo. Antes había un divorcio entre: ● Atención extrahospitalaria (atención primaria) ● Hospital
Nota: Los nefrólogos solo atendían en niveles especializados 3 y 4, y en la atención extrahospitalaria estaba descuidada
Objetivos generales de detección y actuación
● Identificar pacientes en riesgo a condiciones reversibles. ● Promover la detección precoz de una función renal anormal. ● Enlentecer la progresión de la enfermedad renal. ● Prevenir o tratar las alteraciones metabólicas, hematológicas y cardiovasculares. ● Fomentar la preparación del paciente para TRS en un tiempo adecuado. Barreras para asistencia neurológica ambulatoria óptima:
- Actitud de los especialistas: ha cambiado, atiende a ambos niveles
- Conocimiento: está cada vez más cerca de nosotros gracias a guías y textos Nota: En una encuesta realizada en el año 2000 de nefropatología extrahospitalaria, el 25% de nefrólogos estaban en desacuerdo con el ambiente extrahospitalario
Crecimiento más rápido de la prevalencia de la IRC que el incremento en el número de nefrólogos: ● En la medida en que incrementaron el número de nefrólogos también se incrementó el número de pacientes, pero este último aumentó mucho más, porque se vive más tiempo y las patologías y comorbilidades se atienden mejor y no hay suficientes nefrólogos para atender la ERC: ○ ↑7% de pacientes ○ ↑2% de nefrólogos ● Diseño ○ 65 pacientes ■ Médico familiar ○ 52 pacientes ■ Nefrólogo ● Se evidenció que la creatinina no aumentó cuando el paciente era atendido por el nefrólogo. ● La nefropatía franca era mayor en los atendidos por el médico general. ● Tenían mejor pronóstico aquellos atendidos por nefrólogo evidenciado por control de las cifras de PA. ● En base con estos resultados se plantea que el control de los factores de riesgo CV eran mejor, pero los médicos generales tenían mejor control de los lípidos. Nota: con estos estudios se puede concluir que si se equipara los niveles de conocimiento se puede llegar a un mejor control de los pacientes, porque las diferencias no son muy grandes entre médicos generales y especialistas. Cuando se compara los tratamientos: ● Nefrólogos ○ Uso de IECA y ARA II ○ Mejor uso de estatinas ○ Mejor uso de AINES En conclusión: el nivel de conocimiento se puede lograr aún sin ser especialista, cuando se combinan de los factores de quiénes reciben al paciente como quienes lo atienden. Comienzo planificado y la educación en prediálisis: ● Edad joven ● Seguimiento prolongado
Seguimiento de unidad específicas ERCA: ● Mayor número de visitas médicas en el año previo ● Más educación en opción de tratamiento ● Más educación general en cuidados ERC ● Mejor acceso permanente (100 vs 30%) ● Mayor porcentaje de elección de DP
Recomendaciones clínicas para el diseño de un programa de prediálisis
Un trabajo realizado por el doctor con diferentes fuentes que estudiaba: ● Incidencia: 188 pacientes por millón habitantes ● Prevalencia: 30 pacientes de habitantes por año Causas de ERC más frecuentes en el Valle del Cauca: ● DM (36%) ● HTA (33%) ● Glomerulopatías (12%) ● Otras no filiadas Nota: todas estas patologías son intervenibles y ocupan un gran porcentaje. Se establecieron los factores de riesgo para ERC terminal: ● Edad → a mayor edad es mayor el riesgo ● Raza afrodescendiente ● Género masculino ● Antecedentes familiares ● Hiperglucemias no controladas. ● Microangiopatías ● Presencia de albúmina en la orina ● Sobrecarga proteica dietaria ● Uso de nefrotóxicos: AINES ● Uso de medios de contrastes yodado, siempre hay que hacer nefroprotección Porcentaje de pacientes que desarrollaron IRCT por edad 18 a 50 años 51 a 64 años 65 a 70 años Blancos 1% Blancos 1.5% Blancos 0.8% Negros 2.4% Negros 5.5% Negros 3.4% Otras razas 1.4% Otras razas 3% Otras razas 1.9% Recomendaciones que debía tener un programa de prediálisis para lograr protección renal en pacientes que ya tenían IRC ● Modificaciones en estilo de vida: ○ Control del peso. ○ Restricción de la ingesta de sal.
Grupo de estudio: pacientes con insuficiencia renal crónica severa con rata de filtración glomerular < de 35 cc/min en programa de prediálisis ● Se tomó una cohorte de pacientes del programa prediálisis en el periodo comprendido del 31 de julio de 1998 a 31 de julio de 2002, 174 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión se evaluaron. ● De estos, 103 (59.2%) eran hombres, 71 (40,8%) eran mujeres. ● La edad promedio fue de 56.88 años. ● El tiempo promedio de seguimiento fue de 15.59 meses Las conclusiones de este estudio fueron las siguientes: ● El protocolo de prediálisis son efectivos en retardar el ingreso a diálisis. → Si es importante, porque por cada día que se disminuya el ingreso a diálisis los costos son menores ● La probabilidad de estar en diálisis a 12 meses fue de 87%. ● Luego de dos años de seguimiento esta probabilidad fue de 76% ● El tiempo promedio total de pacientes sin requerir de diálisis fue de 50.41 meses(IC95% 48,77, 60,94), ● El promedio de diálisis de las pacientes diabéticas comparado con el resto de los diagnósticos de ingreso al programa fue menor (26.81 meses). ● Para el grupo de pacientes hipertensos, no se observaron diferencias significativas. ● El tratamiento con Irbesartán mostró un efecto protector, con una reducción del riesgo relativo en 63%. The short- and long-term impact of multidisciplinary clinics in addition to standard nephrology care on patient outcomes ● Muestra que el impacto que el trabajo multidisciplinario tenía mejores resultados que aquellos que no lo realizaban. Supervivencia post-inicio de TRS Riesgo de muerte
Situación clínica del paciente en el momento de iniciar diálisis (Estudio INESIR)
En España el 32% de los pacientes a iniciar diálisis no había recibido ningún tipo de intervención, llama la atención por ser un país europeo. Por esto es importante la prevención primaria de la enfermedad renal. La atención primaria fue del 19,1%. Atención Primaria es un cuidado médico continuo, global y con capacidad preventiva. Un médico de Atención Primaria debe ser capaz de tratar la mayoría de los 25 diagnósticos que suponen hasta el 90% de las visitas
● HTA
● ER superior ● ER inferior ● Depresión y ansiedad ● Examen médico general ● Sinusitis ● Otitis media ● Esguince, distensión muscular ● Asma ● Artritis ● Cardiopatía ● DM ● Enf isquémica aguda ● Úlcera pépticas ● Dolor lumbar ● EPOC ● Embarazo ● Enfermedad de tiroides ● Heridas y contusiones ● Fibrositis, mialgias, artralgias ● Infección cutánea no fúngica ● Cefalea ● Dolor abdominal ● Bursitis, tenosinovitis ● IVU Nota: Identificar la población de riesgo y controlarlos para evitar la progresión de la enfermedad
Evaluación de la demanda derivada en atención primaria
Recomendaciones ● Detectar al paciente con Crs elevada o proteinuria ● Obtener la Historia Clínica, Examen Físico y Evaluación de Laboratorio: ○ ¿Condición clínica urgente? ○ ¿Exacerbación aguda de una ERC establecida? ○ ¿Crs > 4 mg/dl o Ccr < 30 ml/min o presenta síntomas de IRC? ○ ¿Crs > 2 mg/d ( 1.5 mg/dl en mujer) o Ccr 60 ml/min o proteinuria nefrótica o etiología de la ERC cuestionable? ● Tratamiento o referencia al nefrólogo ○ Discutir necesidad futura de tratamiento renal sustitutivo ○ Manejo de etiología primaria de la ERC ○ Iniciar estrategias para enlentecer la progresión de la ERC ○ Prevenir y tratar síntomas y complicaciones ○ Prevenir y tratar enfermedad cardiovascular ○ Proporcionar información al paciente y su familia ○ Seguimiento
Iniciativas a compartir con atención primaria y ambulatoria:
● Impulsar estudios epidemiológicos ● Guías de actuación y adaptarlas a la población ● Formación sobre la necesidad de una referencia precoz ● Diseñar planes conjuntos sobre patologías nefrológicas prevalentes ● Crear canales de información a niveles asistenciales ● Promover la formación práctica e interactiva en salud renal ● Se debe promover la investigación conjunta con Atención Primaria ● La universidad es el centro del conocimiento para conocer y trabajar, interactuar con los medios científicos. Morbidity and Mortality on Renal Dialysis: An NIH Consensus Conference Statement. Consensus Development Conference Panel
- En periodo prediálisis, los pacientes deben ser referidos a un equipo renal compuesto por nefrólogo, dietista, ATS, asistente social, y psicólogo para reducir la morbi- mortalidad durante este periodo y el subsiguiente en tratamiento dialítico.
- El bienestar social y psicológico, y la calidad de vida del paciente que recibe diálisis están favorablemente influenciadas por una implicación precoz y continuada de un equipo renal multidisciplinario.
- Para evitar un inicio catastrófico en diálisis, se debe intentar instituir una intervención prediálisis e iniciar la obtención de un acceso a diálisis” Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and referral Referencia a Nefrología según el GFR estimado (ml/min/1.73m2) ● < ○ Remisión o consulta inmediata ● 15- ○ Remisión o consulta urgente, o rutinaria hasta se supiera que es estable ● 30- ○ Remisión rutinaria: ■ Descenso progresivo de GFR o aumento de Cr
■ Hematuria microscópica ■ Proteinuria, si prol/creat > 100 ma/meal ■ Anemia inexplicada (Hb <11 g/), Ks anormal, Ca o P alterados ■ Sospecha de enfermedad sistémica ■ HTA no controlada ● > 60 ○ No requiere remisión a no ser que haya otra evidencia de enfermedad renal Referencia debe ser: Inmediata ● Sospecha FRA o deterioro agudo de ERC ● ERC estadio 5 delectada de novo ● HTA maligna o acelerada ● Hiperpotasemia (Ks » 7.0 mmol/L) Ambulatoria urgente ● Síndrome nefrótico ● ERC estadio 4 delectada de novo o estadio 5 estable ● Enf. multisistémica con evidencia de afectación renal ● Hiperpotasemia ( Ks 8.0 : 7.0 mmol/L, después de la exclusión de causas tratables) Ambulatoria de rutina ● HTA refractaria ● Deterioro agudo de función renal asociado a IECA o ARA Nota: Excepciones para “referir o consultar siempre” son aquellos pacientes con: ● Daño renal severo como parte de otra enfermedad terminal ● Directriz de guía de cuidado convenida, después de realizarse investigaciones adecuadas ● Si es claramente inapropiado el emprender nuevas investigaciones y asistencia
Principios para la educación del paciente
- Educación precoz.
- Transmitir adecuadamente la información al paciente.
- Conocer y evitar barreras frecuentes en el aprendizaje.
- Las instrucciones deben ser sencillas, bien enfocadas, consistentes y repetitivas.
- Evitar, en lo posible, la educación con material impreso.
- No sobrestimar las habilidades de los pacientes.
- Los videos, audios o folletos gráficos son útiles para transmitir instrucciones.
- Valorar la comprensión del paciente con preguntas abiertas.
- Apoyarse en materiales de formación ya disponibles. Requerimientos ● Nomenclatura fácilmente comprensible. ○ Proveedores de salud a pacientes.
Anemia en enfermedad renal crónica:
Introducción ● Cuando encontramos a un paciente con anemia y enfermedad renal crónica, la primera tendencia que tiene el médico general es en la administración de EPO; porque se asume que la anemia en la enfermedad se produce por un déficit en la EPO. ● Cuando la filtración está por encima de 30 mg/dL no se puede hablar de déficit de producción de eritropoyetina, porque tiene un aparato yuxtaglomerular capaz de producirla en respuesta a la hipoxemia o hipoxia. ● Es una anemia que se debe establecer el diagnóstico de déficit de EPO, si no se han descartado otras causas NO se debe poner eritropoyetina. Se debe encontrar primero la causa. ● El riesgo de poner EPO sin estar ésta disminuida es que los pacientes renales, tienen deficiencia de hierro y si se pone EPO, estimula la serie eritroide produciendo eritroblastos que van a consumir los pocos depósitos de hierro, por lo que no va a mejorar la anemia. Definición ● Se define anemia en mayores de 15 años como concentraciones de Hb < 13 g% en hombres y <12 g% en mujeres. ● La anemia por deficiencia de EPO es una anemia que se diagnostica cuando ya se han excluido otras causas de anemia. ● Los pacientes con ERC G1, 2 y 3a no deben tener este tipo de anemia; si estos pacientes tienen anemia debemos buscar otras causas de anemia. ○ Se debe buscar el porqué ■ Déficit en la producción ■ Anemia regenerativa o arregenerativa ■ Anemia por aumento en la destrucción ● Esto nos permite una aproximación diagnóstica. Causas más frecuente de anemia en ERC ● Ferropenia. ○ Por pérdidas indetectables como en el caso de las gastritis, pequeñas microhemorragias, úlceras, enfermedad diverticular, disminución importante de fuentes en la ingesta de hierro. ■ Al final la carne roja así sea deletérea es una fuente importante como fuente de hierro. ● Procesos intercurrentes: ○ Síndrome de malnutrición y desnutrición, genera infecciones frecuentes y neoplasias ocultas ● Déficit de vitaminas y nutricionales ○ Deficiencia de folatos y vitamina B ● Hiperparatiroidismo ○ Esto se explica por la mala respuesta de la médula ósea a los estímulos para generar GR ● Malnutrición ● Aplasia pura de células rojas ● Hemorragias ocultas: se puede pedir una endoscopia o una colonoscopia para descartar sangrado por vías digestivas, como causa de la anemia. ● Enfermedades hematológicas ● Neoplasia ● Fármacos: Aluminio, IECA, ARA II, B etc. ○ Exceso de aluminio genera freno medular ○ IECA o ARA II disminución de la producción de eritropoyetina
○ Esta anemia es por descarte, y si se sospecha se debe quitar el medicamento y poner otro antihipertensivo. Sin embargo, no es muy frecuente. ● Hiperesplenismo ● Incumplimiento terapéutico ○ Cuando no se pueden tomar el sulfato ferroso y hacen anemia Nota: Un paciente hipertenso tratado con ARA o IECA (Inhibidor de la convertasa) con anemia persistente tras otras intervenciones terapéuticas, se puede decir que estos medicamentos están generando freno medular, esta causa de anemia es por descarte. Diagnóstico de anemia ● La medición de HB debe realizarse: ○ Al menos anualmente en ERC G ○ Mínimo dos veces al año en G4 y G5 fuera de diálisis ○ Los que están en hemodiálisis debe ser mensual porque tienen más pérdidas ● Exámenes mínimos a solicitar en la evaluación del paciente renal con anemia: ○ Hemograma completo ■ (Hcto, HCM, plaquetas, anemia o pancitopenia, serie blanca, etc.) ○ Reticulocitos ■ Me habla de la respuesta de la MO, nos ayuda a determinar si falta un factor que determine que la MO no está respondiendo ● Anemia regenerativa ● Anemia arregenerativa ○ Anemia aplásica: hierro y folatos normales, LDH normal pero reticulocitos bajos ○ Sideremia: ferritina ■ Ferritina, puede estar elevada en inflamación y malnutrición o enfermedades inflamatorias, también en déficit de ácido ascórbico. ○ Tsat de la transferrina ■ Hierro medular ■ Capacidad de fijación del hierro ○ Niveles de vitamina B ■ Niveles de Vit B12 por debajo de los 300 mg/dL puede causar sintomatología como déficit neurológico. Antes de la aparición de la anemia megaloblástica se presentan otros síntomas. ○ Ácido fólico Si queremos saber más sobre el paciente, pedimos: ○ Extendido de sangre periféricas: ■ Microcitosis por anemia por deficiencia de hierro ■ Esquistocitos ○ Coombs ■ Anemias autoinmunes se hace positivo esta prueba ○ Niveles de lactato deshidrogenasa ■ Va a estar elevada en pérdidas hemáticas ○ Test de sangre oculta en materia fecal ■ Aumenta la sensibilidad cuando se hace seriado (> 3 tomas) ■ Puede orientar para saber si hay pérdidas hemáticas por tubo digestivo que no sean aparentes ■ Hemólisis
● Una vez saturados y sin pérdidas se deja 100-200 mg de mantenimiento al mes o se pasa VIO ■ Si no funciona se pueden usar los análogos sintéticos de la EPO ● EPO alfa ● EPO beta Administración de eritropoyetina u otros estimulantes de la eritropoyesis ● Una vez estimada la deficiencia de EPO, se debe iniciar EPO u otros agentes de eritropoyesis según la indicación clínica ● Las metas de Hb en paciente renal fuera de diálisis son Hb> 10gr%. ● No se sugiere el inicio de EPO con Hb >10gr%. Esto se explica por el estado de hipercoagulabilidad y tendencia a la formación de trombos. ● Se sugiere no continuar estimulantes de la eritropoyesis en pacientes con Hb >11,5gr% ● Re-evaluar dosis de EPO si el paciente tiene efectos colaterales asociados a ella, o si es autorespondedor ○ Mayor a 200 se consideran hipo-respondedores, pueden presentar anticuerpos anti.EPO Nota: una vez descartando otras causas, a el paciente se le puede iniciar tratamiento con EPO
Control metabólico en la ERC:
● A todos los pacientes con ERC y diabetes se recomienda dieta sana ○ Disminución de carbohidratos simples ● El control del peso mejora la sensibilidad de la insulina y glucogenólisis hepática Opciones terapéuticas ERC estadio I-IV: ● Metformina + sulfonilureas de tercera generación. ○ Solamente en pacientes jóvenes y en estadios iniciales.
○ Aquí solo hay de segunda generación (glibenclamida) la cual es muy peligrosa para los pacientes con ERC. ○ Riesgo de hipoglucemia moderada. ● ¿Cuándo usar insulina basal? ○ Pacientes que llegan a consulta con Hb >8, ○ No se deja de forma definitiva ○ Los pacientes hiperinsulinizados no bajan de peso fácilmente. ● Metformina + tiazolidilneoliona ○ Está contraindicada en ERC grado > 4 en adelante por riesgo a acidosis láctica. ○ Pero se ha visto que es benéfica en paciente con ERC 1, 2, 3 ● Metformina + iSGLT ○ Lactato > 4 NO metformina por riesgo de acidosis láctica EL GLP-1 es una incretina que: ● Se usa en ERC avanzada. ● Estimula la producción de insulina por parte de la célula beta para controlar la carga de glucosa tras la ingesta. ● Disminuye la aceptación de hambre entonces el paciente ingiere menos. ● Mejora el vaciado gástrico → los carbohidratos de absorción rápida pasan rápidamente y no se absorben en gran cantidad. ● Disminuye la producción del glucagón y en el hígado produce gluconeogénesis en casos de hipoglucemia. ○ Cuando este llega se aumenta la producción de glucosa a consecuencia de la hipoglucemia tras la insulina posprandial ○ Las enzimas DPP-4 eliminan GLP-1 endógeno, por lo que al inhibir DPP4 habrá más GLP-1 circulante ● Aumento de glucagón + insulina → páncreas trabaja mucho ● No sobre estimula las células beta del páncreas, preservados por más tiempo. En ERC avanzada son los iDPP-4 se usan sobre todo: ● Linagliptina no requiere ajuste porque tiene metabolismo hepático ● Con los demás antidiabéticos se deben hacer ajustes al 50% hasta el estadio 4 de ERC, y ajuste al 25% hasta el estadio 5 fuera de diálisis. iSGLT ● Inhibe la absorción de glucosa a nivel tubular. Son las gliflozinas ● Las más usadas son: ○ Empagliflozina. ○ Canagliflozina. ○ Dapagliflozina. ● Mejoran la parte cardiovasculares, hipertensiva y diuresis ● Requieren de una buena función renal para funcionar porque actúan a nivel tubular. ● Además se disminuye a nivel túbulo (contorneado proximal) la absorción de glucosa y en la mácula densa (la glucosa se transporta con el sodio) por lo que disminuye la reabsorción del sodio y disminuye la activación del SRAA. ○ Llega una cantidad elevada de sodio, la mácula densa lo detecta y genera: ■ Efecto pleiotrópico ■ Efecto diurético (como si fuera una diuresis osmótica)
