enfermedad hepatica crónica (Cirrosis hepática), Diapositivas de Medicina Interna

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insuficiencia hepática

-Abordaje diagnóstico del paciente con sospecha de

hepatopatía crónica-

Cirrosis Hepática

Jose Alfaro Alma Chan Karyme Guzman

CIRROSIS HEPÁTICA

Alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por fibrosis hepática intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos denominados nódulos de regeneración.

Cirrosis Compensada

Compensació n en la función hepática

Cirrosis Descompensada

Fases iniciales Asintomática o con síntomas inespecíficos Pronóstico bueno

Fases más avanzadas Gran variedad de complicaciones Mal pronóstico Único tx → Transplante hepático

Es la fase más avanzada de las enfermedades hepáticas caracterizadas por inflamación crónica y fibrosis hepática progresiva

Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021

Patogenia

Fase más avanzada de las enfermedades hepáticas caracterizadas por inflamación crónica y fibrosis hepática progresiva

Consecuencia de la reparación mantenida del tejido hepático secundaria a una lesión necroinflamatoria

Persistencia prolongada de la inflamación

Aumento del número de células estrelladas hepáticas que se activan y secretan grandes cantidades de colágeno

El depósito progresivo de colágeno produce un aumento de la resistencia intrahepática al flujo portal

Desarrollo de hipertensión portal y posterior disfunción circulatoria sistémica que caracteriza a la cirrosis

La fibrosis hepática avanzada altera la microcirculación hepática y produce áreas isquémicas y el desarrollo posterior de nódulos de regeneración

Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021

Etiología Causas mas no alcoholica^ Frecuentes y la infección^ →^ Consumo por^ excesivo de VHC^ alcohol,^ esteatosis^ hepatica

Causas menos Frecuentes → De origen biliar ( Colangitis biliar primaria,Colangitis esclerosante primaria), Hemocromatosis, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson.

Cuadro Clínico

En la fase de cirrosis descompensada, aparecen complicaciones

secundarias a :

● hipertensión portal y/o

● insuficiencia hepatocelular (ictericia)

La forma más frecuente de presentación de la cirrosis

descompensada

En otros pacientes, la enfermedad

se presenta con una hemorragia

digestiva por varices esofágicas

Ascitis (^) Edemas

es frecuente la atrofia muscular por sarcopenia, la desnutrición, atrofia testicular y la ginecomastia

Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021.

trastornos de distribución del vello, con disminución o pérdida en las axilas y el pubis. En el varón, el vello adopta distribución feminoide.

Cuadro Clínico

La cirrosis hepática se puede asociar a otras manifestaciones clínicas como:

Prevalencia de diabetes elevada caracterizada por:

● hiperinsulinemia ● hiperglucagonemia ● resistencia periférica a la insulina

La gran mayoría de los pacientes con cirrosis presenta un estado circulatorio hiperdinámico, caracterizado por:

● reducción de las resistencias vasculares sistémicas ● aumento del gasto cardíaco ● disminución de la presión arterial. (+ ascitis)

En fases avanzadas los px pueden presentar:

● encefalopatía hepática:

• asterixis
• bradipsiquia
• alteraciones de la conducta
• alteraciones del sueño
• signos de parkinsonismo.

● infecciones bacterianas ● insuficiencia cardíaca debido a miocardiopatía cirrótica. ● Sx hepatopulmonar debido a vasodilatación pulmonar y/o comunicaciones arteriovenosas pulmonares. ● Hipertensión pulmonar (portopulmonar) ● Desarrollo de carcinoma hepatocelular (muy frecuente)

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Diagnóstico Diferencial

Para el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta enfermedades que pueden producir manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas similares a las de la cirrosis, en especial:

Insuficiencia cardiaca

Pericarditis constrictiva

Sx de Budd-Chiari

Infiltración neoplásica difusa del hígado

Hiperplasia nodular regenerativa

Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021.

Estudios Dx

Pruebas de Laboratorio

-AST elevados -Cociente AST/ALT es mayor a 1 -CC→ Bilirrubina Normal o ligeramente elevada:< mg/dL -CD→ >3 mg/dL -C no biliar→ Fosfatasa ALcalina: Normal o poco elevada (<2 veces el valor normal. -C Origen Biliar→ Fosfatasa alcalina: >2 veces el valor normal -gamma-glutamil transferasa (GGT) → se eleva en colestasis, px alcohólicos -Déficit en las funciones de síntesis de la célula hepática: Descenso de la tasa de protrombina, hipoalbuminemia y el descenso de colesterol. (Fases avanzadas) -Factores e la coagulación: Concentración plasmática disminuida -Anemia (CD)--> hipertensión portal, déficit de ácido fólico o acción tóxica directa de alcohol sobre la médula ósea, hemólisis en fases avanzadas

Pruebas de imagen y endoscopia

digestiva

ECOGRAFÍA ABDOMINAL -Signos sugestivos de cirrosis -Nodularidad en la superficie hepática -Presencia de ascitis y signos de hipertensión portal. -Esteatosis hepatica -Permeabilidad de la vena porta y/o dilatación de la vía biliar. -Útil en la detección precoz del Carcinoma hepatocelular. TÉCNICA DOPPLER -Posibilita evaluar las características del flujo portal, como la velocidad y la dirección del flujo. TC Y RM -No indicadas en estudio inicial ni de seguimiento. -Se usan para confirmar los casos en los que existe sospecha de hepatocarcinoma o de trombosis de la vena porta tras la práctica de una ecografía.

Biopsia hepática

-Permite confirmar la existencia de una cirrosis hepática mediante la demostración de fibrosis asociada a nódulos de regeneración. -Puede orientar sobre la causa de la cirrosis. -Vía percutánea y vía transyugular. -Inconvenientes: 1)Complicaciones ( Hematoma hepático o hemoperitoneo)

2. Falsos negativos.

Medicon no invasiva→ Fibrosis Elastografía hepática de transición -Estima la cantidad de tejido fibroso hepático mediante la medición de la velocidad de propagación de una onda en el interior del hígado. -No en px con ascitis

Tratamientos

Tx Farmacológico de la cirrosis compensada

Várices esofágicas medianas o grandes que nunca han sufrido una hemorragia digestiva

Várices esofágicas pequeñas y signos de riesgo (puntos rojos en las varices) o grupo C de Child-Pugh

Varices esofágicas pequeñas pero sin signos de riesgo y Child-Pugh A/B

Iniciar profilaxis primaria de la hemorragia digestiva → betabloqueantes no selectivos (propanolol o nadolol) *Pacientes con intolerancia o contraindicación a los betabloquentes deben ser tratados mediante ligadura de las várices por vía endoscópica.

Profilaxis primaria para la hemorragia

No realizar profilaxis primaria

Tx No armacológico Dieta equilibrada Evitar sobrepeso No ingerir bebidas alcoholicas Evitar AINEs

Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021 Tx de la cirrosis descompensada: Tratamiento etiológico

El método terapéutico ideal para mejorar el

pronóstico de los pacientes con cirrosis

descompensada es el trasplante hepático.

No puede utilizarse en los pacientes que presentan

contraindicaciones, como:

● Edad avanzada ● Enfermedades asociadas graves ● Alcoholismo activo, entre otras.

La desaparición del agente causal en algunos

pacientes puede compensar la cirrosis y, por tanto,

mejorar el pronóstico sin necesidad de trasplante

Farreras, Rozman. Medicina Interna. 19 edición. Elsevier; 2021.

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