1 ANTECEDENTES INDIVIDUALES
1.1 ¿Ha sufrido o sufre de alguna de las siguientes enfermedades
Hipertensión Enfermedades pulmonares
Diabetes Epilepsia o convulsiones
Obesidad
Enfermedad mental o psiquiátrica
Enfermedades cardíacas Enfermedad renal crónica
Cáncer
Hemofilia
¿Tiene alguna enfermedad no relacionada anteriormente? SI NO
¿Cuál?
¿Padece algún tipo de discapacidad? 0=SI 1=NO
¿Cuál?
1.2 ¿Actualmente presenta alguno de los siguientes síntomas?
Dolor en los dientes
Dificultad para abrir la boca
Inflamación en la cara Fractura dental
Sangrado de las encías
2 HÁBITOS
2.1 0 = Nunca ha fumado
1 = Actualmente fuma
2 = Fuma ocasionalmente
3 = Es ex fumador (Hace más de 6 meses)
2.2 0 = Nunca ha consumido bebidas alcohólicas
1 = Habitualmente consume (Más de 1 vez al mes)
2 = Ocasionalmente consume (Menos de 1 vez al mes)
3 = Es ex bebedor (Hace más de 1 año o más)
2.3 0 = NO
1 = SI
2.4 0 = No realiza actividad física
1 = Un día a la semana
2 = Dos días a la semana
3 = Tres días o más
4 = Todos los días de la semana
2.5 0 = No realiza actividad física
1 = Un día a la semana
2 = Dos días a la semana
3 = Tres días o más
4 = Todos los días de la semana
2.6 0 = Nunca
1 = SI
2.7 0 = Nunca
1 = SI
2.8 0 = No realiza deportes fitness
1 = Un día a la semana
2 = Dos días a la semana
3 = Tres días o más
4 = Todos los días de la semana
2.9 0 = Nunca
1 = SI
2.10 0 = No consume frutas
1 = Un día a la semana
2 = Dos días a la semana
3 = Tres días o más
4 = Todos los días de la semana
2.11 0 = Una porción al día
1 = Dos porciones al día
2 = Más de dos porciones al día
¿Con qué frecuencia practica algún tipo de actividad física en
su tiempo libre?
NO
NO
SI
¿Camina o usa bicicleta al menos 10 minutos consecutivos en sus desplazamientos?
¿Cuántos días a la semana realiza actividades físicas intensas
en su trabajo?
ANTES DE DILIGENCIAR LA PRESENTE ENCUESTA, LEA CUIDADOSAMENTE
Apellidos y Nombres Completos del Afiliado/Beneficiario
No. Identificación
No. Solicitud Afiliación
NO
SI
NO
SI
NO
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES
DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD MILITAR
SUBDIRECCIÓN TÉCNICA Y DE GESTIÓN
GRUPO AFILIACIÓN Y VALIDACIÓN DE DERECHOS
Formulario de Declaración del Estado de Salud Subsistema de
Salud de las Fuerzas Militares DIGSA
Código: MDN-COGFM-PROASFI-DIGSA-FU.95.1-9 V1
Proceso: Afiliaciones
SI
¿Pertenece o asiste a grupos que implementen hábitos de vida saludable?
¿En su tiempo libre, practica deportes/fitness intensos que implican aceleración importante de la respiración o
del ritmo cardíaco como correr o jugar fútbol durante al menos 10 minutos consecutivos?
¿Cuántos días a la semana practica deportes/fitness intensos
en su tiempo libre?
¿Cuantos días a la semana consume frutas?
¿Cuantas porciones de frutas consume en uno de esos días?
SI
NO
¿Su trabajo exige actividad física intensa que implique aceleración importante de la respiración o el ritmo
cardiaco como entrenamiento, correr, levantar pesas, durante al menos 10 minutos consecutivos?
SI
NO
Consumo de Alcohol
Hábito de Fumar
Diligencie la presente encuesta conforme lo dispone el Núm 1 Art. 3 del Acuerdo 013 del Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y
de la Policía Nacional a fin de establecer grupos de alto riesgo y desarrollar programas en prevención y promoción de la salud.
ENCUESTA DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
SI
SI
NO
SI
NO
SI
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
