ENARM 2024 Cirugía y Urgencias, Apuntes de Cirugía General

¡Descarga ENARM 2024 Cirugía y Urgencias y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity!

CIRUGÍA GENERAL

NUTRICIÓN ENTERAL

Incompatibilidad fisiológica:

• Acción no farmacológica del principio activo que disminuye

la tolerancia al apoyo nutricio, causando diarrea o

distensión

Incompatibilidad farmacológica:

• Fármaco provoca alteración de la nutrición enteral

Clasificación:

• Poliméricas licuadas (artersanales)
  • Deben tener 300 mOsm/kg
  • Px con función digestiva normal
• Estándar (1-2 kcal/ml)
  • Libres de lactosa y gluten
  • Px con ERC
• Altas, normales (0.9-1.2 kcal/ml) o bajas en energía
• Para patologías específicas
  • Renal: proteínas 20 g, 19, 18 o 15 mEq de K
  • Pulmonar: omega 3, aceite de pescado
• Inmunomoduladoras
  • Contiene arginina, glutamina, omega 3, ác linoléico
  • Px con TCE
• Aminoácidos libres (elemental)
  • Px con Crohn, sd de intestino corto, pancreatitis

aguda, FQ

• Otras: proteína intacta (polimérica), peptídica (2- 50

aminnoácidos), hiperproteíca

Métodos

• Iniciar con 25% del requerimiento energérico totaal,

alcanzar el 100% en 48 h

• Intestino delgado:
  • Infusión continua 3-8 veces/día, 30-45min por toma
  • Incremntar 10-20 ml/h c/8-12h, máx. 125-150 ml/h
• Estómago:
  • Infusión intermitente con jeringa 5-8 veces/día, 15

min por toma

• Vol máx. 500 ml cada 4-5h

GPC 2014 y 2018

• Accesos:
  • Temporales à 4 - 6 semanas
  • Definitivo à >4 semanas
  • Pre-pilórico : sin riesgo de aspiración, anorexia,

disfagia y alteraciones de deglución

• Post-pilórico : con riesgo de aspiración,

gastroparesia, pancreatitis, estenosis gástrica,

hiperemesis gravídica, fístula traqueoesofágica,

ERGE severo

• Uso de procinéticos si el residuo gástrico es >

cc, si el residuo es >500 cc suspender nutrición

• Inicio:
  • Primeros 3 días si el px no cumple el 75% de su

requerimiento nutricional

• Contraindicaciones:
  • Uso de aminas
  • PAM <60 mmHg
  • Tx con hemoderivados
• Suspensión:
  • Iniciar fase de transición cuando el px haya

alcanzado el 65-75% de sus requerimientos

Otros datos:

• Fórmulas no deben durar >4h a temperatura ambiente,

tirarlas si pasa más tiempo

• Fórmulas no estériles à Infundir en <4hrs
• Fórmulas estériles à infundir en <8hrs
• Fórmulas estériles con sistema cerrado à infunidir <24hrs
• Contaminación por Enterobacteri sakazakii
• Almacenar fórmulas a ≤4ºC

Medicamentos:

• Sólidos à pulverizar y diluir con 5-30 ml de agua estéril

tibia, lavar sonda con 15-30 ml antes y después

NUTRICIÓN PARENTERAL

• Accesos:
  • Periféricos
    • Tolera <850 mOsm/L
  • Centrales :
    • Toleran >850 mOsm, pH <5 o >9, fármacos

de 500-600 Osm/L y QT

• Nutrición por >3 meses

Fase Ebb (choque)

• Disminución de perfusión
• Disminución de metabolismo
• Disminuye TA
• Disminuye temperatura

Fase Flow Aguda (catabolismo)

• Aumentan glucocorticoides, glucagón, catecolaminas
• Liberación de citocinas y mediadores lipídicos
• Producción de proteínas
• Aumenta metabolismo

Fase Flow adaptación (anabolismo)

• Disminuye respuesta hipermetabólica
• Recuperación
• Curación de heridas

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA

GPC 2013

Por su absorción:

• Absorbibles:
  • Natrural : catgut
    • Absorción por proteólisis
  • Sintético : poliglactina 910, poliglecaprone,

poligliconato

• Absorción por hidrólisis
• Tiempo de absorción:
• Poca duración: 50 días
• Mediana duración: 180-210 días
• Muy larga duración: 390 días
• No absorbibles:
• Natural: seda, lino, acero, titanio, plata
• Sintético: nylon, polipropiileno, poliéster

Composición / origen:

• Natural:
  • Animal: catgut, seda, crin de Florencia
  • Vegetal: lino, algodón
  • Mineral: acero, titanio, plata
• Sintéticos:
  • Nylon (poliamida monofilamento), ácido

poliglicólico, polidioxanona, poliglactina 910,

polietileno, poliglecaprone

Propiedades físicas:

• Calibre, capilaridad, reacción inflamatoria, fuerza tensil,

elasticidad, memoria, cooeficiente de fricción

Reacción tisular:

• Día 1-4: infiltración celular por linocitos, monocitos y PMN
• Día 4-7: macrófagos y fibroblastos
• Día >7: inflamación crónica con fibrosis

Suturas absorbibles causan más reacción inflamatoria

Grapas de acero o titanio:

• Cutáneas: cuero cabelludo, tronco y extremidades
• Internas: qx digestiva, hemorroides, anastomosis, endosco
• Dispositivos aplicadores: ligaduras de vasos, conducto

cístico

DEHISCENCIA

Epidemiología:

• Dehiscencia de herida 0.4-3.5%
• Mayoría se presentan en 8 días
• FR: obesidad, RT, inmunodeficiencia, EPOC, ascitis,

anaemmia, qx de urgencia, hipoalbuminemia, desnutrición,

sepsis, microangiopatía crónica

• Factores quirúrgicos: herida >18 cm, longitudinales, >1cm

entre puntos, mala elección de sutura

Definiciones:

• Dehiscencia de herida à piel y tcs
• Eventración à aponeurosis
• Evisceración à todas las capas

Clasificación:

• Temprana: <3 días
• Tardías 3-21 días
• Postincisionales: >21 días

Prevención:

• Evaluar riesgo: DCHQA >2.
• Profilaxis antibiótica en px con FR
• Cierre en masa (todas las capas) con puntos continuos
• Longitud de sutura 4x el tamaño de la herida

Cesárea:

• Riesgo de dehiscencia según nº de cesáreas:

• Cierre de tcs disminuye riesgo en mujeres con panículo

adiposo >2 cm

Diagnóstico:

• Clínico: masa en sitio de herida qx, salida de líquido y dolor

Tratamiento:

• Dehiscencia:
  • Aseo con hipoclorito de sodio 1%
  • Cierre secundario o terciario de la herida

GPC 2016

• Eventración:
  • Parcial à Terapia VAC

(enarmaster)

• Sin infección: apósito de alginato de Ca

(enarmaster)

• Con infección: apósito de alginato de plata
• Completa à Urgencia qx: cierre con sutura no

absorbible puntos de contención

• Evisceración:
  • Urgencia quirúrgica

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Complicaciones más frecuentes:

• Neurológicas: delirium, EVC
• Pulmonares: neumonía, TEP, atelectasia, broncoaspiración
• Cardiovasculares: IAM, ICC, arritmias (FA)
• Renales: IVU, AKI, desequilibrio electrolítico
• Gastro: náusea, vómito, íleo, diarrea por C difficile
• Infecciosas: sepsis, infección de herida qx o catéter

FIEBRE OPERATORIA

• Inmediata : infección preoperatoria, reacción transfusional,

manejo de cavidades purulentas

• 24h: atelectasia, infección de herida qx
• 24 - 72h: fiebre séptica (catéteres, neumonía)
• >72h: infección de herida, IVU, absceso intraabdominal,

TVP/TEP

HIPOXEMIA ARTERIAL

• Temprano: atelectasias o hipoventilación alveolar
• Tardío:
  • Neumonía
    • Riesgo: sin FR 1.5%, con FR 15.3%
    • Mortalidad a 30 días 21%
  • Insuficiencia respiratoria

GPC 2013

ABDOMEN AGUDO

GPC 2016

Clasificación:

• Inflamatorio: apendicitis, pancreatitis, diiverticulitis
• Obstructivo: vólvulo, hernias, bridas
• Perforación: úlceras
• Vascular: ruptura de aneurisma aórtico
• Traumático: hematoma intraabdominal, perforación

Abordaje :

• Labs: BH, QS, EGO, PFH, pruebas cruzadas y hemotipo
• Mujeres à prueba de embarazo
• Gabinete: EKG, rx tórax y abdominal
  • USG es el estudio de elección en dolor pélvico en

mujeres y dolor hipocondrio derecho

• TAC es el Gold Standard
• RM: px alérgicos al contraste o daño renal

PERITONITIS

Patogenia:

• Disrupción aguda de la cavidad peritoneal con materiales

inflamatorios e infecciosos

• Primaria: peritonitis bacteriana espontánea idiopática
• Secundaria: perforación visceral
• Terciaria: peritonitis secundaria que persiste >48h después

de una intervención qx

Clínica:

• Dolor abdominal súbito y constante
• Náusea, vómito, fiebre, taquicardia, defensa, rigidez

abdominal, rebote positivo

Diagnóstico : TAC

Tratamiento:

• Líquidos + antibióticos + laparoscopía

PERFORACIÓN

• Px con APP de úlcera péptica, EII, diverticulitis, traum

Diagnóstico:

• Rx abdominal en bipedestación: aire libre

- TAC

Tratamiento : líquidos + antibiótico + qx

EMBARAZO ECTOPICO ROTO

Epidemiología:

• 1º muerte materna en el primer trimestre
• FR: APP qx tubática, EPI, embarazo tubario,

apendicectomía previa, dietilestilbestrol, DIU, IVF,

tabaquismo

Localización:

• Ámpula 75-80%
• Istmo 12%
• Infundíbulo y fimbrias 6-11%
• Intersticio 2%

Clínica:

• Triada: dolor abdominal + amenorrea + sangrado

transvaginal

• Defensa, rigidez, hipotensión, sensibilidad anexial,

crecimiento uterino

• Hemoperitoneo: dolor pélvico espontáneo + fluido en

fondo uterino + hemoglobina <

Diagnóstico :

• Gonadotropina >1,500 + USG transvaginal con útero vacío

Tratamiento:

• Metotrexato ± ácido folínico
  • Px estables, sangrado transvaginal leve, sin dolor o

dolor leve, ausencia de hemoperitoneo, GCH

<3,000, saco gestacional <35 mm, pruebas

hematológicas, hepáticas y renales normales

• Contraindicaciones: lactancia, inmunodeficiencia, Cr

1.3, AST 2x, alcoholismo, enf hepática, úlcera

péptica, enf hematológica, EPOC

• Relaticas: saco gestacional >35 mm, actividad

cardíaca embrionaria

• Métido anticonceptivo por mínimo 3 meses
• Laparoscopía o laparotomía
  • Px no candidatas a metotrexato
  • Embarazo heterotópico conp producto intrauterino

viable

• Inestabilidad hemodinámica

TORSIÓN OVÁRICA

Epidemiología:

• Mujeres premenopáusicas <30 años
• Derecho +
• FR: embarazo, inducción de ovulación, ovario >6 cm (por

quiste, absceso o tumor)

Clínica:

• Precipitado por ejercicio o coito
• Dolor abdominal súbito en zona de ovario afectado, se

irragia a espalda, flando, ingle o muslo ipsilateral

Diagnóstico : USG Doppler color

Tratamiento qx

• Ovario afectado tiene cuerpo lúteo à suplementar con

progesterona hasta la 8 SDG

ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL ROTO

Epidemiología:

• FR: tabaquismo, aterosclerosis, edad avanzada, hombres,

sobrepeso, SICA, dislipidemia, HTA, EPOC, AHF

• Tamaño es el predictor más importante para ruptura:
  • <5 cm bajo riesgo de ruptura

Patogenia: Degeneración de la capa media

• Localización: infrarrenal 90-95%

Clínica:

• Dolor abdominal + masa pulsátil + hipotensión súbita
• Dolor se irradia a espalda, ingle o escroto

Diagnóstico :

• USG de elección: diámetro AP ≥3 cm o incremento >50%
  • Con hallazgos à TAC
• RM es el estudio más exacto

Tratamiento:

• Triada de ruptura à qx
• Tx médico:
  • BB à TA ≤140/90 (DM o ERC ≤130/80)
  • Estatinas
  • Cesar tabaquismo
• Reparación electiva:

  • 5.5 cm o que haya crecido >1 cm en 1 año

INGUINALES Y FEMORALES

Anatomía:

• Triángulo de Hesselbach à hernia inguinal directa
  • Vasos epigástricos inferiores, recto abdominal y

ligamento inguinal

• Triángulo femoral:
  • Ligamento inguinal, aductor largo y sartorio
• Todas las hernias inguinales (directas, indirectas y

femorales) se originan en el orificio miopectíneo

Epidemiología:

• Hombres 25:1, femorales son las que más se estrangulan
• FR: AHF, desnutrición, tabaquismo, sedentarismo, tos

crónica, ascitis, dieta pobre en proteínas

Clasificación:

• Indirecta (80%): lateral a vasos epigástricos a través del

anillo inguinal profundo, hasta escroto, 30% bilateral

• Por persistencia del conducto peritoneo vaginal
• Directa (15%): medial a vasos epigástricos, a través del

triángulo de Hesselbach (epigástricos, recto y lig. Inguinal),

55% bilateral

• Debilidad de m. transverso y fascia transversalis
• Femorales (3-5%) a través del anillo femoral, debajo del

ligamento inguinal, mayor probabilidad de estrangulación,

mujeres +

• Defecto de fascia transversalis debajo de la cintilla

iliopubiana de Thompson

Clasificación de Nyhus:

Diagnóstico:

• Datos de obstrucción à Rx abdomen y tórax
• Duda diagnóstica: inicial 1º USG si no, 2º RM
• GS Herniografía

GPC 2012

• Diferencial: tumores de cordón espermático y testículo,

quiste epidídimo, hidrocele, adenomegalias

Tratamiento:

• Hernioplastía abierta con malla de poliglactina
• Inguinal: técnica de Lichtenstein (menor recurrencia)
• Femoral: hernioplastía abierta con malla con técnica de

cono y malla plana o sistemas preformados

• Recidivante: malla preperitoneal (Stopp o Wantz) o

Lichtenstein por laparoscopía

• Técnica de Shouldice (sin malla)
  • Urgentes por infección o perforación

Complicaciones:

• Retención aguda de orina (+)
• Infección de sitio quirúrgico (debe ser <2%)
• Incarceración 5-20% (indirectas +), estrangulación 2% (+

femorales)

• Dolor crónico por lesión de nervio genitofemoral e

iliohipogástrico

• Tx: 1º AINEs, 2º infiltración locorregional 3º

neurectomía selectiva N. ilioinguinal

• Diseyaculación (sensación quemante en eyaculación)

Clase I HI indirecta con anillo inguinal profundo normal

Clase II HI indirecta con anillo inginal profundo dilatado

Clase III A. HI directa B. Inguinoescrotal C. Femoral

Clase IV Recurrente (A. directa, B. indirecta, C. femoral, D. combinada)

HERNIA HIATAL

GPC 2011

Epidemiología:

• Mujeres >60 años
• Paraesofágicas 50% de complicación

Clasificación:

• Tipo 1 (95%): deslizantes , UGE migra a tórax

y peritoneo se refleja sobre esófago

• Tipo 2 (5%): paraesofágica , UGE normal y

fondo gástrico migra a tórax (12 y 4 hrs del hiato)

• Tipo 3: mixtas, UGE y fondo en mediastino
• Tipo 4: complejas, cualquier estructura visceral

migra a mediastino (colon transverso +)

Clasficación:

• Localización : faringoesofágico (Zenker), parabronquiales o

supradiafragmáticos (o epinéfricos)

• Contenido : verdaderos (todas las capas, por tracción de

adenopatías que se adhieren a esófago) o falsos (mucosa y

submucosa, incuye Zenker y supradiadragmáticos, por

pulsión de presión intraluminal)

Clínica:

• Pirosis 87%, dolor epigástrico 72%, disfagia 60%, saciedad

temprana, dolor torácico, anemia

(ENARM 2022)

• Hernias paraesofágicas II, III y IV se complican con torsión e

isquemia del contenido

Diagnóstico:

• Elección à Serie esófago-gástrica
• Endoscopia para detectar lesiones asociadas (esofagitis,

estenosis esofágica, deformidad gástrica)

• Escala Savary-Miller para esofagitis por ERGE
• Manometría pre-qx

Tratamiento:

• Síntomas mínimos o asintomáticos à Expectante
  • IBPs + Metoclopramida (fortalece EEI)
  • Acostarse 2h después de cenar
• Laparoscopía:
  • Resección del saco, movilizar esófago mín. 3cm

debajo del diafragma

• Medida antirreflujo: funduplicatura de Nissen

(360º), Toupet (270º), Dor (150-200º), Thai (90º)

• Colocación de malla si >5 cm

Complicaciones:

• Isquemia y perforación esofágica, perforación gástrica,

lesión esplénica, neumonía, vólvulo gástrico, fuga esofágica

Seguimiento:

• Esofagograma con bario anual (recurrencia 42%)

DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

Alta el mismo día,

incapacidad 15- 28

días, malla de

poligactina absorbible

(ENARMASTER)

1

2

3

DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO DE ZENKER

• Epidemiología : 75-80% de divertículos esofágicos, 7º

década, izquierdo, verdadero por pulsión

• A través del triángulo de Killian o dehiscencia de Lannier

(entre m. cricofaríngeo y m. constrictor de faringe)

• Clínica : sensación de tener algo pegado en la garganta,

masa en cuello de lado izquierdo, tos, sialorrea, disfagia

intermitente, regurgitación, halitosis, dolor retroesternal

• Signo de Boyce: gorgoteo durante ingestión agua
• Signo de Quinn: presionar masa pasa alimentos a la boca
• Diagnóstico : esofagograma (nido de pájaro a nivel de C5-

C6), manometría

• Endoscopia relativamente contraindicada
• Tratamiento : alimentación blanda, evitar semillas

y nueces, toxina botulínica, diverticulectomía

(resección) o diverticuloprexia (fijación)

• Complicaciones : perforación por SNG, endoscopia o

intubación, neumonía por aspiración, absceso pulmonar

DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO

• 10 - 15% de divertículos esofágicos, verdadero por tracción
• Etiología : adenopatía por TB, histoplasmosis o

mediastinitis fibrosa, acalasia, espasmo esofágico difuso

• Clínica : hallazgo incidental, asintomáticos, a veces tos,

disfagia, dolor torácico, regurgitación

• Diagnóstico : esofagograma (divertículo lado

derecho), TAC (para identificar adenopatía),

endoscopía, manometría

• Tratamiento : <2cm conservador, >2cm qx

DIVERTÍCULO EPINÉFRICO

• Localizados a 10 cm de UGE (1/3 distal del esófago), falso

por pulsión, lado derecho

• Se asocian a espasmo esofágico difuso, acalasia, Ehlers

Danlos, traumatismo

• Misma clínica, dx y tx de divertículo medioesofágico

ACALASIA

Tr astorno de motilidad esofágica por deficiente relajación del

EEI, dificulta el vaciamiento esofágico y ocasiona dilatación

Epidemiología:

• 2º causa de qx esofágica en el mundo
• 10/100,000 · 25-60 años

Etiología:

• Primaria: aganglionosis de neuronas excitadoras e

inhibidoras en plexos mientérico de Auerbach

• Secundaria: adenocarcinoma gástrico, linfoma, enf Chagas,

radiación, post-funduplicatura (daño del N. vago)

Clínica:

• Disfagia a sólidos y líquidos, regurgitación, dolor torácico

posprandial, pérdida de peso, pirosis, no responden a IBPs,

escupen saliva

• Complicaciones: neumonía por aspiración, absceso

pulmonar, bronquiectasias

Diagnóstico:

• Sospechar en px con ERGE resistente a IBPs
• 1º Esofagograma con bario (inicial) (pico de pájaro)
• 2º Endoscopia para descartar obstrucción mecánica
• 3º Manometría (GS)
  • EEI: >15 mmHg por 4s, no relaja con deglución
  • Esófago con presión alta, contracciones sin

evidencia de peristaltismo progresivo, ondas de

baja amplitud por ausencia de tono muscular

Clasificación por manometría:

• Tipo I o clásica:
  • IRP >15 mmHg con ausencia de peristalsis
  • 80% de las ondas tienen amplitud <30 mmHg
  • Tx miotomía de Heller
• Tipo II o compresiva:

  • 20% de las degluciones >30 mmHg

• Tipo III o espástica:
  • Peristalsis ausente con contracciones prematuras

espásticas >20%

GPC 2015

Tratamiento:

1. Quirúrgico à elección
   • Miotomía de Heller laparoscópica (6 cm en la

porción esofágica y 2 cm hacia el estómago)

• Complicación temprana: neumonía
• Complicación tardía: ERGE à hacer

funduplicatura anterior de Dor

(Dr RE)

• Realizar endoscopia transoperatoria para

decartar perforación esofágica o gástrica

2. Dilatación neumática
   • Presión de 8-15 PSI mantenido por 15-60s
   • Indicaciones:
     • Px que no quieren qx, edad avanzada
   • Efectividd 93% pero recaída en 4-6 años
3. Toxina botulínica por vía endoscópica
   • 100 UI cada 6 meses RAM: dolor torácico
   • Indicaciones :
     • Px con alto riesgo qx que no respondieron a

dilatación

• Efectividad: 85%, disminuye 50% a los 3m, 30% al

año y recurrencia en 2 años

• Contraindicada en px candidatos a miotomía

porque aumenta riesgo de perforación

4. Médico:
   • Isosorbide (efec 87%), Nifedipino (efec 75%)
   • Indicaciones: px no candidatos a qx o alivio de

síntomas en lo que esperan qx

• RAM: hipotensión, cefalea, edema periférico

Acalasia terminal:

• Megaesófago o esófago sigmoideo
• Tx: miotomía o esofagectomía con ascenso gástrico

Seguimiento:

• Escala de Eckardt a los 1, 3, 6 y 12 m, después anualmente
• En caso de >3 pt realizar esofagograma
• Endoscopia si >10 años con acalasia por riesgo de

carcinoma

• Escala de DeMeester para evaluar ERGE

Evalúa recurrencia

VÓLVULO GÁSTRICO

BEZOARES

Tipos:

• Organoaxial (66%)
  • Eje longitudinal
  • Asociado a defecto diafragmático
• Mesenteroaxial (33%)
  • Eje vertical
  • Recidivante

Triada de Borchardt:

• Dolor súbito en epigastrio, constante e intenso
• Arcadas recurrentes con vómito escaso
• Imposibilidad de colocar SNG

Diagnóstico:

• Rx con contraste de bario
• Endoscopia

Tratamiento:

• Qx de urgencia
  • Destorsión y gastropexia a pared lateral

Tipos:

• Fitobezoares (+): Origen vegetal, por deterioro del

vaciamiento gástrico (neuropatía diabética)

• Tricobezoares: Cabello (px psiquiátricos)

Clínica:

• Saciedad precoz, náuseas, dolor, vómitos, pérdida de peso

Diagnóstico:

• Rx con bario o endoscopia

Tratamiento:

• Papaína o celulasa o Lavado gástrico

No hay GPC

No hay GPC

Epidemiología:

• Adherencias 65 - 75%
  • Mortalidad 3.5-6%, pero en la 3º edad 70-80%
  • 70% de responden manejo conservador, 30% qx
  • Aparecen 8 sem después de qx

(colon, gine, apéndice)

• Intestino delgado 82%
• Vólvulo:
• Mortalidad 7-20%
• Sigmoides (70%): hombres, >60a, estreñimiento,

retraso mental, qx previa, enf neuropsiquiátrica

• Ciego (30%): mujeres, qx previa, ancianos con

inactividad prolongada (mayor riesgo perforación)

Clasificación según localización:

• Alta y baja con respecto a la válvula ileocecal

Mecánica:

• Extraluminales: 1. Adherencias (>60%) 1º intestino delgado 2. Hernias ( inguinales o por el hiato de Winslow) 3. Tumores (CA colorrectal) 1º de colon

(enarmaster)

• Absceso intraabdominal (apendicitis, divertículos )
• Intrínseca:
• Vólvulos (1º sigmoides, 2º ciego)
• Congénita (malrotación)
• Inflamatoria (Crohn, TB, A. lumbricoides)
• Neoplasias (mets peritoneales)
• Traumática (hematoma, estenosis isquémica)
• Otras: intususcepción, endometriosis, RT
• Intraluminal:
• Intususcepción, cálculos biliares, bezoar, cuerpo

extraño, parásitos, fecaloma

Funcional:

• Íleo paralítico postqx, alteraciones electrolíticas, opioides
• Íleo mecánico : obstrucción mecánica causa fatiga intestinal
• Íleo espástico intox por metales pesados, porfiria, uremia
• Pseudoobstrucción : neuropatía, hipotiroidismo

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Clínica:

• Dolor, distensión, no gases ni evacuaciones, ámpula rectal

vacía, ruidos peristálticos de lucha o metálicos (47%)

• Náuseas/vómitos
  • Biliares: obstrucción alta
  • Fecaloides: obstrucción baja
• Hipersensibilidad abdominal, resistencia muscular
• Signo de Dance: FII vacía

Diagnótico:

• Labs: DHL y lactato (elevados à isquemia intestinal),

hemoconcentración, leucocitosis, alcalosis metabólica,

hipokalemia

• Radiografía (inicial)
  • Dilatación proximal >3cm, ausencia de gas distal a

la obstrucción, niveles hidroaéreos, cuentas de

rosario

• Sigmoides : ausencia de gas rectal, sigmoide en

forma de U, signo del grano de café (76%)

• Ciego : asa desproporcionalmente dilatada y patrón

de oclusión en intestino delgado distal, nivel

hidroaéreo único en ciego y colapso de colon distal

• Vólvulo à rx no concluyente à enema de bario
  • Signo de pico de ave o as de espadas en el punto

del sigmoides

• Contraindicado si hay peritonitis
• TAC (GS): signo del remolino, distensión de ciego >10 cm

Tratamiento:

• SNG 48-72h + Ayuno + líquidos IV
  • 90% mejoran con SNG
• Administrar contraste hidrosoluble 50-150 ml sin diluir

(tomar rx a las 6-24 h)

• Si no se resuelve en 48-72h à laparoscopia o laparotomía

GPC 2015

Grano de café Vólv. Ciego

GPC 2012

Bandas de Ladd :

Causa más frecuente de

obstrucción congénita

En general sitio más frecuente:

intetino delgado 70%

Seguimiento:

• Sin displasia à endoscopia + biopsia ada 2 años
• Displasia bajo grado à endoscopia + biopsia c/6m
• Displasia alto grado à 40% riesgo de adenocarcinoma
  • Bajo riesgo qx: esofagectomía con ascenso gástrico
  • Alto riesgo qx: ablación o mucosectomía

ESTÓMAGO

DATOS EXTRAS

Dilatación:

• Íleon: >2.5 cm - Yeyuno: >3.5 cm - Colon: >5 cm

Diferenciar colon de intestino delgado:

• int. Delgado: válvulas coninventes se juntan
• Colon: austras no se juntan

Sd de Ogilvie:

• Seudobstrucción intestinal por trastorno funcional sin causa

mecánica aparente

• Tx: neostigmina

Sd de Wilkie: (a. mesentérica superior)

• Compresión de la tercera porción del dudoeno por arteria

mesentérica superior y aorta

Íleo biliar:

• Epidemiología :
  • Mujeres 65-75 años
  • 15 - 20% de los cálculos migran
  • FR: sd de Mirizzi
• Triada de Rigler: Neumobilia + Obstrucción + Cálculo biliar

en intestino (válvula ileocecal)

• Diagnóstico:
  • Inicial à Rx abdomen (20% se ve cálculo)
  • Elección à TAC
• Tratamiento: Enterolitotomía (recidiva 20%)

Malrotación intestinal (pediátricos)

• Error en rotación antihoraria de intestino medio en 10º

SDG, se hacen susceptibles a vólvulo

• 60% vómito biliar en el 1º mes de vida
• Vólvulo à obstrucción venosa, hematoquecia y dolor
• USG o SEGD (ausencia de asa en ”c” del duodeno)
• Tx qx: procedimiento de Ladd
• Factores que predicen qx:
• Íleo mecánico >3 días, drenaje de SNG >500 al 3er

día, edad <40, obstrucción completa de intestino

delgado, CPK >130, leucocitosis >10,000, PCR >

• Indicaciones de qx à laparotomía exploradora
  • Edema mesentérico, líquido intraperitoneal, qx 6

semanas antes (sospechar de textiloma), intestino

desvascularizado

• Considerar laparoscopia si:
  • Dilatación intestinal <4 cm, 1º cuadro de oclusión,

≤2 lapes previas, apendicectomía o colecistectomía

• Volv. Sigmoides:
  • Estable: sigmpidoscopia rígida (éxito 70%)
    • Contraindicaciones: edad >65, APP vólvulo,

choque persistente

• Recidiva 30%
• Después de reducción à resección con

anastomosis primaria

• Inestable (isquemia, perforación): qx urgente
  • Sin gangrena:
    • Riesgo alto: sigmoidopexia
    • Sin riesgo: resección y anastomosis
  • Con gangrena:
    • Riesgo alto: resección,

procedimiento de Hartmann y

colostomía

• Sin riesgo: resección y anastomosis
• Megacolon: colectomía subtotal
• Mortalidad por choque séptico

(enarmaster)

2º TEP 11.3%, 3º fuga y peritonitis 9.7%, 4º IAM 6.5%

• Volv. De ciego:
  • Hemicolectomía derecha y anastomosis ileocólica
  • Alto riesgo à destorsión y cecopexia

(enarmaster)

• Px geriátricos: reducción endoscópica repetida, si fracasa o

hay gangrena à qx

Sd de Bouveret:

Impactación de cálculo

biliar en dudoeno por

fístula colecistoduodenal

ISQUEMIA INTESTINAL

Epidemiología:

• 60 años, hombres, mortalidad 5%

Factores de riesgo:

• Estado protrombótico: FA, def de antitrombina III, proteína

S o C, Ac antifosfolípidos, AC orales, embarazo, neoplasias

• Hematológicos: policitemia, trombocitosis idiopática,

hemoglobinuria paroxística nocturna

• Inflamatorios: pancreatitis, peritonitis, sepsis, EII,

diverticulitis

• Post-qx: qx abdominal, esplenectomía, cateterismo,

escleroterapia de várices esofágicas

• Alteraciones de vasos: aterosclerosis, arteritis, aneurismas
• Otras: cirrosis, trauma contuso abdominal, arritmias, IAM

Formas:

• Isquemia mesentérica aguda (2º más común)
  • Mortalidad 71%
  • A. mesentérica superior 70%
  • Dolor severo por 2-3hrs
  • Embolia arterial (40%)
    • Émbolo a 3-10 cm proximal a cólica media
    • Origen de la aurícula izquierda por FA
  • Trombosis arterial (30%)
    • Aterosclerosis generalizada
  • No oclusivas (20%)
    • Bajo gasto o fármacos vasoconstrictores
  • Trombosis venosa (10%)
    • Estados de hipercoagulabilidad
• Isquemia mesentérica crónica:
  • Por aterosclerosis
  • Mortalidad 10%
  • Angina intestinal: dolor postprandial, miedo a

comer y pérdida de peso

GPC 2010

Pediátricas:

• 1º hiperplasia linfoide
• 6 - 10 años
• Peritonitis más severas porque epiplon es corto y no

alcanza a envolver al apéndice

• Prueba triple: PCR >8 + leucos >11,000 + neutros >75%
• USG inicial y de elección

Adulto mayor:

• Dolor abdominal es más difuso y de larga evolución
• No fiebre, sino hipotermia
• Pedir BH, EGO, CrS, ES, Rx abdominal y tórax, TAC elección

Definiciones:

• Diverticulosis: presencia de divertículos
• Enf diverticular: síntomas
• Diverticulitis: inflamación e infección
• Complicada: abscesos, fístulas, perforación, obstrucción

Epidemiología:

• Diverticulosis: afecta 1/3 de >45 años y 2/3 de >85 años
• 10 - 25% à diverticulitis a los 62 años
• 95% colon sigmoides
• 30% afecta otros segmentos del colon
• FR : edad >50, tabaquismo, obesidad, opioides, carne roja,

azúcares refindas y harina

• Aumentan sangrado: AINEs, AAS y obesidad
• Protectores: dieta alta en fibra (20-35 g/día)

Etiología de diverticulitis:

• Coprolito intradiverticular

Clínica:

• Diverticulosis:
  • Melena o hematoquezia (70-90% resuelven

espontáneamente) y diarrea

• Diverticulitis:
  • Dolor constante en CII, fiebre, masa palpable
  • Signos de irritación peritoneal
  • Hematoquezia o melena

DIVERTICULOSIS Y DIVERTICULITIS

Diagnóstico:

• Leucocitosis, PCR >50 (predictor)
• Diverticulosis o sangrado à colonoscopia de elección
• Enf diverticular à colon por enema
• Diverticulitis à TAC c/contraste (GS)
  • Engrosamiento de pared >4 mm
  • Escala de Hinchey:
    • Estadio 0: diverticulitis leve
    • Estadio Ia: inflamación pericólica (flegmón)
    • Estacio Ib: absceso <5 cm cerca del proceso

inflamatorio primario

• Estadio II: absceso intraabdominal, pélvico o

retroperitoneal distal al sitio primario >5cm

• Estadio III: peritonitis purulenta generalizada
• Estadio IV: peritonitis fecal
• En diverticulitis CONTRAINDICADO COLONOSCOPIA

(PERFORACIÓN) solo hasta 6 sem después

Tratamiento:

• Diverticulosis o enf diverticular
  • 1º Rifaximina 400 mg/12h por 7 días
  • 2º Mesalazina 800 mg/12h 10 días (mejor dual)
  • Probióticos y dieta alta en fibra
• Hinchey 0 o Ia à conservador (éxito 93%)
  • Sin vómito, ni fiebre à ambulatorio
  • Dieta líquida + analgesia + antibióticos 7-10 días
    • Ciprofloxacino o ceftriaxona + metronidazol
    • Imipenem o meropenem
  • Fallo a tx en 48h à quirúrgico
• Hinchey Ib o II:
  • Absceso <5 cm à antibiócos IV
    • Falla tx en 48h à drenaje percutáneo
  • Absceso >5 cm à drenaje percutáneo
    • Falla a tx 48h à quirúrgico
• Hinchey III o IV à Quirúrgico
  • 1º Sigmoidectomía + anastomosis primaria e

ileostomía protectora

• 2º procedimiento de Hartmann

Diferencial:

• Adenitis mesentérica: Yersinia entercolítica o pseudoTB
  • Precedida por IVRS o gastroenteritis, dolor difuso,

linfdenopatía generalizada

• Dx: USG GS (ganglios hiperecogénicos y >8 mm)
• Tx: observación, cede espontáneamente
• Gastroenteritis aguda:
• Salmonella: escalofríos y fiebre
• Tifoidea: perforación de íleon distal
• Rotura de folículo de Graaf:
• A la mitad del ciclo menstrual (mittelschmerz)

Tratamiento

• Antibióticos: no complicada cefazolina o cefoxitina
  • Complicada: ceftria + metronidazol 500 mg DU
  • Alergia: amikacina
• Analgésico: paracetamol
• Apendicectomía laparoscópica
  • Abierta: niños <5a, adulto mayor o inestabiliidad
• Incapacidad:
  • Laparoscopía: 1 - 2 sem • Abierta: 2-3 sem

Complicaciones:

• Temprana: Infección de herida quirúrgica (+)
• Tardía: absceso residual
• Perforación: infancia y anciano
• Otras: seroma, hemorragia, oclusión intestinal, absceso,

sepsis, fístula enterocutánea, pileflebitis (flebitis de porta)

Embarazadas:

• 1/1500 embarazos • Dolor en CID signo más confiable
• Complicación extrauterina qx más frecuente en el 2º trim
• Apéndice 3-4 cm arriba, regresa al 10º día postparto
• Riesgo de pérdida fetal: <2%, sube a 20% si está perforada
• 1º trim 30% aborto, 2º trim 11% parto pretérmino
• Diagnóstico:
  • USG de elección, si no RM · PCR >55, leucos >
  • TAC 300 mrads (embarazo tolera hasta 5 rads)
    • Se puede usar si >20 SDG
• Tx: <28 SDG laparoscopia, >28 sdg: abierta

Apendicectomía:

Reduce riesgo de CUCI y

aumenta Crohn

GPC 2014

Estreñimiento y dieta

baja en fibra no son FR

Complicaciones:

• Absceso pericólico à fístula enterovesicaol o coloyeyunal
• Fístula colovesival à IVUs recurrentes, neumaturia,

fecaluria à TAC c/cotraste oral se ve en vejiga

• Sangrado:
  • 75% ceden espontáneamente
  • tx: coagulación térmica o inyección de adrenalina

por colonoscopia

• Si no cede à qx

Definición: presencia de litos en vesícula biliar, asintomática

Epidemiología:

• 10 - 20% de los adultos
• FR: forty, femenine, fat, fertile (embarazo), diabetes, NPT,

FQ, Crohn, ayuno prolongado

• Fármacos: penicilina, eritromicina, nitrofurantoína,

anticonceptivos orales, fenotiazinas

Clasificación de litos:

• Colesterol (80%)
• Pigmentados (marrones por infecciones, negros por

hemólisis o hepatopatías)

• Mixtos (Dr Re dice que + frecuente)

Diagnóstico:

• Elección à USG

Cólico biliar:

• Dolor <24h que sede con Diclofenaco 75 mg IM
  • 2º meperidina (no causa contracción del esfínter de

Oddi, otros opioáceos no) o nalbufina

• Colecistectomía laparoscópica
• Ácido ursodesoxicólico o quenodesoxicólico
• Colecistostoomía percutánea (px no aptos para qx)

COLELITIASIS

ALITIÁSICA

Epidemiología:

• Adultos mayores o px críticos
• Px con VIH CD4 <200 à CMV y Cryptosporidium
• FR : ayuno prolongado, NPT, sepsis, DM, IAM, trauma,

quemaduras, qx mayor, parto, transfusiones, VMI, opioides

• Mayor riesgo de complicaciones que la colecistitis litiásica

Diagnóstico:

• USG inicial normal
  • Tardío: distensión vesicular, pared delgada, líquido

pericolecístico, burbujas en pared (enfisematosa)

Tratamiento:

• Colecistostomía percutánea o colecistectomía

LITIÁSICA

Epidemiología:

• 1/3 de los px con litiasis desarrolla colecistitis
  • Mayoría remite en 1-4 días
  • 25 - 30% requieren qx
  • 10 - 15% perforación
• FR : F emale, F at, F orty, F ertile, F ármacos (estrógenos

50μg, fibratos, ceftriaxona, ACOs), AHF, embarazo,

dislipidemia, enf hepáticas, Crohn, DM, pérdida rápida de

peso, enf de íleon

• Bacterias asociadas :
  • E coli , K. pneumoniae, C Perfringens (enfisematosa)

Clínica:

• Colecistitis : dolor no cede con analgésicos y dura >24h
• Murphy (cese de respiración al palpar CSD)
• Masa palpable en CSD, náusea, vómito, fiebre
• Ictericia no es característico à sospechar complicación
• Perforación con peritonitis:
  • Irritación peritoneal difusa, distensión, taquipnea,

taquicardia, acidosis metabólica, hipotensión, shock

FR para complicaciones :

• Fiebre, elevación de bilirrubina total, hombres

COLECISTITIS AGUDIZADA Criterios de Tokio:

A. Inflamación local

• Signo de Murphy · Masa o dolor en CSD

B. Inflamación sistémica

• Fiebre · PCR elevada · Leucocitosis

C. USG con hallazgos sugestivos

Sospecha 1A + 1B Definitivo 1A + 1B + 1C

Diagnóstico:

• Labs: BH, PCR, bilirrubinas, BUN, CrS, TP, amilasa
  • Coledocolitiasis: aumento de BD
• Fiebre à hemocultivo
• Gabinete:
  • Elección à USG (S 98%)
    • Pared ≥ 5 mm, 8 cm axial y 4 cm diametral
    • Líquido perivesicular
    • Signo Murphy ecosonográfico
    • Lito encarcelado · Ecos intramaurales
    • Doble riel · Sombra acústica
  • 2º gammagrafía biliar o escintografía (S 97%)
    • Signo de RIM: aumento de radioactividad

alrededor de vesícula

(ENARM 2021)

• TAC para detectar obstrucciones extra hepáticas

TG

Leve

G

Sin dsfunción orgánica

Leucos <18,

Cuadro <72h

Ciprofloxacino

Colecistectomía

laparoscópica temprana

Moderado

G

Leucos >18,

Cuadro >72h

Masa palpable CSD

inflamación local (absceso

perivesicular, hepático, cole

enfisematosa o gangrenada)

Penicilinas de amplio

espectro:

Pipe/Tazo o Ampi/Sulba

Colecistectomía

laparoscópica temprana

Grave

G

Disfunción orgánica

múltiple (hipotensión,

alteración mental, disfunción

resp, renal, hepática,

trombocitopenia)

Ceftriaxona o aztreonam +

metronidazol

Drenaje vesicular

Colecistectomía

laparoscípica tardía

GPC 2009

Colédoco: 6 mm

diámetro y 6 cm long

PANCREATITIS AGUDA

GPC 2009 y 2022

Epidemiología:

• 85% intersticial (mort. 3%), 15% necrótica mort. (50%)
• Causas de muerte: - 20% llegan en choque
  • <2 sem: SIRS y FOM

  • 2 sem: sepsis y complicaciones

Etiología: (identificable 80%, idiopática 20%)

1. Cálculos biliares (28-66%) à mujeres 50-60 años
2. Alcohol (16-37%) à hombres

• Medicamentos: 6-mercaptopurina, sulfas, diuréticos,

pentamidina, tetraciclina, azatioprina, estrógenos, GC

• CPRE, hipercalcemia (hiperPTH), hipertrigliceridemia

(>1000), infección (parotiditis, coxsackie, CMV, VHB, VHS,

VHZ, Mycoplasma, Legionella, Salmonella, Aspergillus,

Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris) genético (FQ, def de

a1-antitripsina), autoinmune (colangitis IgG4, EII, Sjögren),

trauma, veneno de escorpión, orgaofosforados

Formas:

• PA edematosa intersticial (80%) :
  • Disfunción orgánica mínima, autolimiitada
  • Complicaciones: pseudoquiste
  • TAC: inflamación difusa, agrandamiento ddel

páncreas, realce homogéneo

• PA necrotizante (20%) :
  • FOM y complicaciones (necrosis encapsulada)
  • TAC con áreas hipodensas, sin realce, mayor

mortalidad y gravedad

Falla orgánica múltiple:

• TAS <90 refractario · Falla renal Cr >1.
• Insuficiencia respiratoria PaO2 <60 mmHg Kirby <
• Sangrado gGI >500 ml en 24h
• CID: plalquetas <100,000, fibrinógeno <100, dímero D

elevado, hipocalcemia <7.

Clasificación de Atlanta:

• PA leve: sin FOM · PA grave: FOM >48h
• PA moderada: FOM <48h

FÍSTULAS BILIOINTESTINALES

Epidemiología:

• Mujeres mayores
• 3º causa de úleo en adultos mayores
  • 1º adherencias, 2º hernias
• • frecuente hacia el duodeno (Mirizzi tipo V)
• Mortalidad 20%

Síndrome de Bouveret:

• Obstrucción del duodeno por cálculo

Síndrome de Barnard:

• Obstrucción del íleon por cálculo

Diagnóstico :

• Rx à triada de Rigler: lito en íleon + niveles hidroaéreos +

neumobilia

Tratamiento:

• Quirúrgico
• Fístula biliar cierra espontáneamente à hacer

collecistectomía diferida

COLANGIOCARCINOMA

Epidemiología

• 2º tumor hepático primario • Hombres >65 años
• 10 - 15% de los tumores hepáticos malignos
• 25% localizado, 33% invasión linfática local, 40% mets
• Sobrevida a 5 años à <5%
• FR : coledocolitiasis crónica (85%, litos >3 cm), >60 años,

APP de EII, colangitis esclerosante, quiste de colédoco,

pólipos o calcificaciones de vesícula, obesidad, enf Caroli,

tabaquismo, nitrosaminas, VHB, VHC, helmintos hepáticos

Histología à adenocarcinomas 95% (variante nodular )

• Vía biliar intrahepática 5-10% o extrahepática 85-90%
• 50% en bifurcacicón del c. hepático à tumor de Klatskin

Clínica:

• Inicialmente asintomático
• Avanzado: ictericia, coluria, acolia, prurito, dolor CSD,

pérdida de peso, fatiga, anorexia

Diagnóstico:

• Hiperbilirrubinemia >10 mg/dL
• Marcadores tumorales:
  • CA 19-9 >130 U/ml (S 75-79% y E 80-98%) à útil

para evaluar sobrevida

• CA 125

• Antígeno carcinoembrionario
• Inicial à USG (S70-100%)
• Masa en vesícula o lecho hepático, contorno

irregular, pared >3 mm, hipervascularidad

• USG endoscópico con BAAF
• Elección à colangiorresonancia o RM con gadolinio
• Cepillado biliar con análisis por imagen digital
• Hibridación fluorescente in situ
• Mets à TAC

Clasificación de Bismuth-Coriette:

• Tipos I y II: resección de toda a vía biliar extrahepática,

colecistectomía, linfadenectomía, anastomosis hepático-

yeyunnal en Y de Roux

• Tipo III: lobectomía hepática derecha o izquierda
• Tipo IV: resección de vía biliar, colecistectomía y

linfadenectomía y lobectomía hepática extendida

Tratamiento:

• Curativo à cirugía
• Avanzada à QT (5-FU + oxaliplatino + gemcitabina)
• Paliativo à stent biliar por vía endoscópica o percutánea

Supervivencia media 3-6 meses

• 1º inicial à USG
• GSà TAC c/contraste IV en 3 fases
  • Necrosis se ve hasta las 72-96 horas
  • Punción percutánea para detectar infección
  • Indicaciones: dx no concluyente, elevación de

amilasa y pancreatitis clínicamente severa (T

39ºC, distensión, leucocitosis), Ranson >3,

APACHE-II >8, ausencia de mejoría en 72h de tx

médico, deterioro agudo después de haber

mejorado

• RM: necrosis y extensión de inflamación (embarazadas)
• Criterios de Balthazar (TAC):

Severidad: Morbilidad Mortalidad

• Baja 0-3 pts 8% 3%
• Media 4-6 pts 35% 6%
• Alta 7-10 pts 92% 17%
• Escala pronóstica: APACHE II, SOFA o BISAP
• APACHE II ≥8 pts à S95% y VPP 40% para PA grave
• Ingreso a UCIN
• SOFA >15 à alta mortalidad
• BISAP : B un >25, S I RS, S tatus mental, A ge >60 y

derrame P leural

• 3: riesgo 7-12x de FOM

FR de severidad después de 24h : SIRS, hto >44%, criterios de

BISAP positivos, inestabilidad cardiovascular (PAS <90, FC

130), pulmonar (PaO2 <60), renal (CrS >2)

FR de severidad durante hospitalización : FOM persistente,

necrosis pancreática, infección nosocomial

Tratamiento:

• Reanimación hídrica con Hartmann 5-10 ml/kg/h (pilar tx)
  • Meta: FC <120 lpm, PAM 65-85, diuresis 0.5- 1

ml/kg/h y Hto 35-44%

• Dolor:
  • AINES: ibuprofeno 2400 mg/día, diclofenaco 150

mg/día, ketorolaco 90 mg/día

• Ayuno:
  • PA leve-mod: enteral en primeras 24h (blanda)
  • PA grave: ayuno 3-4 días
    • Reiniciar por sonda nasoyeyunal 10-30 ml/h
    • Dieta elemental o polimérica
    • Si no toleran à parenteral
• Antibióticos NO recomendados
  • Excepto en necrosis pancreática infectada o sepsis
  • 1º Imipenem, ciprofloxacino u ofloxacino
• Pancretitis biliar:
  • CPRE en <72h (+ esfinterotomía)
    • En PA severa con litiasis biliar o PA con

ictericia obstructiva

• 15 - 25% recurrencia à colecistectomía
• Si fue PA leve, realizar en la misma hospitalización
• PA grave esperar a resolución de complicaciones
• Quirúrgico:
• Colangitis aguda, necrosis pancreática estéril >50%

con deterioro clínico, necrosis pancreática sin

mejoría, necrosectomía en PA necrótica infectada

compllicada, absceso pancreático que no pudo

drenarse, pseudoquiste pancreático, sospecha de

perforación, hemorragia, PA hemorrágica

Complicaciones:

• Edematosa intersticial:
  • <4 semanas: Colección líquida aguda (sin pared)
    • Resolución espontánea

  • 4 semanas: Pseudoquiste (+) (pared definida) - Sitio más frecuente: cuerpo y cola - Resección solo si hay síntomas

A : Páncreas normal 0 pts

B : Agrandamiento focal o difuso 1 pts

C : Inflamación peripancreática 2 pts

D : 1 colección líquida intra/extrapancreática 3 pts

E : ≥2 colecciones o gas intrapancreático 4 pts

Pts Necrosis

0 0

2 <30%

4 30 - 50%

6 >50%

Clínica:

• Dolor en cinturón intenso irradiado a espalda, náuseas,

vómitos, distensión, estreñimiento, fiebre, escalofríos,

ictericia, íleo, distensión

• Grave: disnea, palpitaciones, incapacidad para acostarse,

inquietud, extremidades frías, oliguria/anuria, letargia,

hemorragia gastrointestinal

• FR para gravedad: >55ª, obesidad, FOM al ingreso,

derrame pleural

• Signos (3%, en 48-72h): de Cullen (equimosis periumbilical)

y Grey-Turner (equimosis en flancos), de Fox (equimosis

inferior al lig inguinal), equimosis lumbar o escroto

Diagnóstico:

• 2 de 3: dolor abdominal + lipasa/amilasa + imagen
• Marcadores séricos:
  • Lipasa 3x (12-70 U/L) +SyE
    • Se eleva en 4-8h y persiste por 7-14 días
  • Amilasa 3x (80-160 U/L) elevación Se eleva en 6-

12h y persiste por 7 días

• Se eleva también en parotiditis, embarazo

ectópico e insufiencia renal

• Lipasa/amilasa >2 sugiere origen alcohólico
• ALT >150 sugiere origen biliar
• PCR >150 à GS para pronóstico a las 48h
• Rx: signo de colon cortado o asa centinela
• Criterios de Ranson (mortalidad >40% con ≥6 criterios)

1 - 3: leve

4: grave (UCIN)

Mortalidad :

TRAUMA ESPLÉNICO

Etiología:

• Trauma NO penetrante

Diagnóstico:

• TAC o USG
• Escala AAST:

Tratamiento:

• Hemodinámicamente estable o pediátricos
  • Vigilancia hast por 5 días
• Exploración qx:
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Sangrado >1000 ml
  • Necesidad de trasfundir >2 unidades
• Tx según grado de lesión:
  • Grado I y II: electrocauterio, sutura absorbibe,

gelfoam

• Grado III: sutura, parche de epiplón o malla de

poliglactina 910

• Grado IV: ligadura de vasos, desbridamiento,

hemiesplenectomía

• Grado V: esplenectomía
• Niños <14 a: intentar salvar bazo

I

Hematoma subcapsular <10% superficie

Desgarro capsular <1 cm de profundidad

II

Hematoma subcapsular 10-50% superficie

Desgarro capsular 1-3 cm de profunidad

III

Hematoma subcapsular >50% superficie

Desgarro capsular >3 cm de profunidad

IV

Hematoma roto afecta vasos segmentarios o hiliares

Desvascularización >25%

V

Avulsión completa

Lesión hiliar que desvasculariza bazo

GPC 2015

ESPLENECTOMÍA

Indicaciones:

• Púrpura trombocitopénica inmune
  • Trombocitopenia <10,000 por >12 meses que no

responde a tx conservador

• 8 - 12 años con 10-30mil plaquetas y sangrados a

pesar de GC, Ig o anti-D

• Embarazadas solo en 2º trim si trombocitopenia

<10,000 refractaria a GC o inmunoglobulina

• Esferocitosis, anemia de células falciformes, talasemia
• Quistes o hamartomas (hemiesplenectomía)

Si es electiva à manejo preoperatorio:

• Plaquetas <30,000 à Inmunoglobulina IV
• Plaquetas <10,000 à Inmunoglobulina + GC + antiD
• Heparina por riesgo de trombosis venosa portal o esplénica,

si tienen alto riesgo, mantener por 4 sem

• Profilaxis antibiótica

Esplenectomía:

• <20 cm à laparoscópica · >20 cm à abierta
• Vacunas en pediátricos: 2 sem antes o máx. 28d postqx
  • Neumococo
  • H influenza tipo B (pueden ponerse al mismo
  • Meningococo tiempo)
  • Influenza anual
• BH a los 7 días

Complicaciones:

• Qx: trombosis venosa portal 4.7-6.6%
• Posqx:
  • Neumonía, infección de herida, absceso subfrénico,

fístula pancreática, perforación gástrica

• Sepsis fulminante:
  • 1º año 30% sepsis, 2 años 50% sepsis
  • Mortalidad 80%

(enarmaster)

• Sobretodo en niños <6 años

CIRUGÍA GENERAL

Coloproctología