¡Descarga Ejemplo del formato de HC ocupacional y más Apuntes en PDF de Medicina Preventiva solo en Docsity!
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Historia clínica Día 23 Mes Mayo Año 2016
Tipo de evaluación Preocupacional Periódica Retiro X Otro
Lugar del examen Estado Hidalgo Localidad Pachuca
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón social Supervisión de Telesecundarias zona 045
Ubicación Estado Veracruz Localidad Huayacocotla
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Apellido paterno Pelcastre
Apellido materno Guzmán
Nombre (s) Francisca
Fecha de nacimiento Día 04 Mes Octubre Año 1949
Edad 66 años
Domicilio Calle Héroes de Chapultepec #4,
Huayacocotla, Veracruz, México
Residencia en lugar de trabajo Si X No
Tiempo de residencia en lugar de trabajo 63 años
Correo electrónico pelcastrefrancisca803mail.com
Teléfono 771 125 7286
Estado civil Viuda
Grado de instrucción Carrera técnica
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Empresa Área de
trabajo
Ocupación Tiempo Fecha Equipo de
protección
personal
Presidencia
Municipal
Administrativa Oficial de
registro
6 años 1979 a
No
Supervisión de
telesecundarias
Administrativa Asistente
administrativa
28 años 1985 a
No
Tiempo total de trabajo 28 años
Puesto actual de trabajo Jubilada
Años en el puesto de trabajo 28 años
Área a la que pertenece Administrativa
Tipo de vilculación Fija
Horas diarias de trabajo 8 horas
Horario Fijo
Vacaciones Dos veces al año
Tiempo de traslado vivienda-centro laboral 10 minutos
Tipo de transportación al centro laboral Caminando
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
S N Descrip. S N Descrip. S N Descrip.
Cefalea X Bronquitis X H.inguinal X
Defecto
visual
X Presbicia Asma X Hernia
umbilical
X
Sordera X TBC X Depresión X
Otitis
media
X Enf. ácido
péptica
X Dermatitis X
Sinusitis X Colitis X Artritis X
Tinitus X Colealitiasis X Lumbago
crónico
X
Convulsio-
nes
X Urolitiasis X Tunel del
carpo
X Ambas
manos
HTA X Infeccion
urinaria
X Várices X
Enf.
cardiaca
X Enf.
venéreas
X Trombosis X
Hepatitis X Colesterol
alto
X Gota X
Enf.
tiroideas
X Cáncer X Enf.
columna
X
Otros Ansiedad
Descripción:
- Hipertensión de 26 años de evolución, controlada, actualmente toma azilsartán
medoxomili/Clortalidona, nevibolol y lercanidipino
- Hipercolesterolemia leve, hace 3 años, controlada con atorvastatina hasta normalización.
- Tunel del carpo de 9 años de evolución, terapia con rayos láser y ultrasonido, terapia física y
control de dolor con gabapentina
- Ansiedad de 40 años de evolución, control con clonazepam
Hábitos nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol --------------------------- --------------------------- ---------------------------
Tabaco --------------------------- --------------------------- ---------------------------
Drogas --------------------------- --------------------------- ---------------------------
Medicamentos --------------------------- --------------------------- ---------------------------
Traumáticos Si X No TCE frontal, sin secuelas
Quirúrgicos Si X No Miringotomía derecha
Transfusionales Si No X
Inmunizaciones No recuerda esquema, refiere tetánica, neumocóccica conjugada e
influeza estacional
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Si No No
sabe
Parentesco Si No no
sabe
parentesco
HTA X Madre Asma X
Infarto X padre TBC X
ACV X Artritis X
Alergias X Enf. mental X
Úlcera
péptica
X Cáncer X
Diabetes X Madre, hijo Otros X
Dispone y puede acceder a
servicios sanitarios en buenas
condiciones:
X
VIII. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Uso de equipo de protección Si No X
Mencione equipo de protección:
¿Lo considera adecuado? Si No
¿Le es de utilidad? Si No
¿Cuál considera que debería recibir?
IX. ACCIDENTES DE TRABAJO
¿Ha sufrido accidentes de trabajo? Si No X
Fecha Empresa Causa Tipo Parte afectada Incapacidad Secuelas
X. ENFERMEDADES DE TRABAJO
¿Ha sufrido enfermedades de trabajo? Si X No
Fecha Empresa Diagnóstico Tratamiento Indemnizacion Reubicacion
2007 Supervisión de
telesecundarias
Síndrome del
túnel carpiano.
Ambas manos
Gabapentina.
Terapia física
No No
XI. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas generales Si No X Describa los síntomas:
Órganos de los
sentidos
Si No X Describa los síntomas:
Cardio-respiratorio Si No X Describa los síntomas:
Vascular Si No X Describa los síntomas:
Urinario Si No X Describa los síntomas:
Genital Si No X Describa los síntomas:
Digestivo Si No X Describa los síntomas:
Hemolinfático Si No X Describa los síntomas:
Endocrino Si No X Describa los síntomas:
Nervioso Si No X Describa los síntomas:
Psiquiátrico Si No X Describa los síntomas:
Músculo-esquelético Si X No Describa los síntomas:
Torpeza de las manos al
sujetar objetos. Hormigueo de
ambos pulgares.
XI. EXAMEN FÍSICO
Diestro X Zurdo
Signos vitales
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Tensión
arterial
Talla Peso
72 lpm 18 rpm 121/75 1.54 m 60 kg
Órgano Hallazgo
XII. EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
Procesos Normal Disfuncional Hallazgo
Orientación X
Atención X
Concentración X
Sensopercepción X
Memoria X
Pensamiento X
Lenguaje X
Concepto X
Examen satisfactorio Si No X
Observaciones:
- Paciente femenina de 66 años que presenta una enfermedad derivada del trabajo; síndrome
de túnel carpiano debido a la actividad continuada con máquinas de escribir mecánicas que le
suponía un esfuerzo físico intenso, actividad que realizó durante 28 años.
Recomendaciones:
- Continuar consumo de analgésicos
- Continuar terapia física
- Evitar realizar esfuerzos con las manos
- Aplicar compresas calientes en las muñecas
Adriana Velasco Valdez Francisca Pelcastre Guzmán
FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL TRABAJADOR
