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UASD
Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Neurología
Hospital Docente Dr. Luis Eduardo Aybar
HISTORIA CLÍNICA
Nombre: Inomina Batista H. C. No.: 1 Edad: 58 años Sexo: Femenino Fecha/Hora: 07de mayo de 2011 --- 11:00 am Ocupación: Desempleada Estado Civil : Soltera Escolaridad: Analfabeta Procedencia: Consulta Información Suministrada por: Paciente
MOTIVO DE CONSULTA
Hemiparesia Derecha
HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere paciente que el cuadro clínico inicio el mismo día mientras ella se encontraba en actividad (caminando), caracterizado por hemiparesia derecha, descrita como debilidad o disminución en la fuerza de dicho hemicuerpo, por este cuadro clínico acude a un centro de salud de su comunidad , en donde le encontraron niveles tensionales de 190/120 mmHg, medicándola con Furosemida endovenosa y Captopril sublingual y al no verse mejoría es referida a este centro donde previa evaluación se decide ingreso.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIAR Y PERSONAL
Personal Hipertensión Arterial de 3 años de diagnosticada. Padre Fallecido, de tiempo y causa no especificadas. Madre Fallecida, de tiempo y causa no especificadas.
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Hermanos Negado Hijos 5 Reacción a los medicamentos:
No
Alergias:
No
Transfusión sanguínea:
No
Traumatismos:
Si, quemadura por soldadura en mano derecha.
Operaciones:
No
Medicamentos:
No
HÁBITOS TÓXICOS
Tabaquismo:
Ex fumadora
3 cigarrillos diarios desde la niñez
Alcoholismo:
No
Café:
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ESFERA PSICOSEXUAL
Vida sexual activa:
No
No. Conyugues:
2
Relaciones homosexuales:
No
Relaciones extramaritales:
No
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vacunaciones recibidas:
Negado Género de Vida:
Negado Alimentación: Regular Vivienda:
Con paredes de block, de 1 habitaciones para 2 personas Piso:
Cemento Techo:
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Zinc
Agua:
En tubería de la vivienda – De acueducto
Servicios sanitarios en la vivienda:
Inodoro. Interior – uso exclusivo
Baños o duchas en la vivienda:
Uso Exclusivo
INTERROGATORIO POR SISTEMA
Sistema Neurológico: Negado Sistema Respiratorio: Negado Sistema Digestivo: Negado Sistema Urogenital: Negado Sistema Endocrino: Negado Otros Datos: Negado
EXAMEN FÍSICO
General: Paciente orientada en las 3 esferas psíquicas, afebril, deshidratada, de complexión delgada, que luce agudamente enferma. Conciencia: Conservada. Lenguaje/Palabra: Coherente. Peso Actual: 100 lbs.
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Pulmones: Buena expansibilidad en ambos hemitorax, frémito vocal presente y normal en ambos campos pulmonares, sus 3/3 en sus 3 caras; resonantes a la percusión en ambos campos pulmonares, sus 3/ en sus 3 caras; murmullo vesicular presente y normal en ambos campos pulmonares, sus 3/3 en sus tres caras. No se auscultan estertores agregados.
Abdomen: Semigloboso a expensa de panículo adiposo, se visualiza lesión cicatrizar lineal de 12 cms de longitud, de bordes regulares y superficie lisa en línea media infraumbilical, peristalsis presente y normal, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no masas ni visceromegalia palpables.
Genitales Externos: Adecuados para edad y sexo
Tacto vaginal y tacto rectal: No practicados.
Extremidades superiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de ganglios, hemiparesia miembro superior derecho.
Extremidades inferiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de varices, hemiparesia miembro inferior derecho.
EXAMEN NEUROLÓGICO
Conciencia: Actualmente paciente orientada en tiempo, persona y espacio, sin afectación de pares craneales hasta donde se puede valorar. En el cuello no hay rigidez de nuca; no kernig, no brudzinsky presente.
Escala Glasgow: 15/ Verbal: 5/
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Ocular: 4/ Motora: 6/
Conducta: Aspecto cooperación, buena actitud, no fuga de ideas, no
bloqueo, no neologismo
Estado de ánimo: Preocupación, no depresión, no ansiedad, no estrés
Sensorio: Orientación, lugar tiempo, persona, espacio
Intelecto
Memoria: Recuerda nombres, lugares, fecha de matrimonio, fecha de nacimiento de los hijos. Semejanzas y diferencia: Sabe comparar y diferenciar entre madera y carbón, verdad y error, libro y maestro. Calculo: Positivo en cálculo sabe 1oo- 7, 7x Información general: Recuerda nombre presidente nacional e internacionales. Juicio: Buena interpretación de refranes
Contenido de pensamiento: No alucinaciones, no ilusiones, no fobia, no
obsesiones
Lenguaje: Buena articulación de palabras y espontaneidad. No afasia, no
disartria, no agrafia.
EXAMEN DE COORDINACION, MARCHA Y EQUILIBRIO
Movimientos involuntarios anormales: No fibrilaciones, no fasciculaciones, no
temblores, no corea, no convulsiones, no tics.
Examen de la marcha: Marcha de Todd positiva, hemiparesia izquierda.
Estación de pies (Romberg): Negado
Tono: Ligera hipotonía de lado derecho
Fuerza de grupo musculares:
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Dedo – dedo: Negativo lado derecho por hemiparesia, positivo lado izquierdo. Dedo – nariz: Positivo de lado izquierdo, negativo lado derecho
Talón – rodilla: No se realiza lado derecho, positivo lado izquierdo. Pruebas de movimientos rápidamente alternados: Positivo para el lado izquierdo, negativo lado derecho. Supinación y pronación de antebrazo: Positivo bilateralmente Fenómeno de rebote: Negativo Romberg: No realizado
SENSIBILIDAD
Dolor: lado derecho ++ lado izq.: +++ Térmica: lado derecho ++ lado izq.: +++ Táctil: lado derecho ++ lado izq. : +++ Vibratoria: lado derecho ++ lado izq. : +++ Sentido posición: lado derecho ++ lado izq.: +++ Cambios tróficos: lado derecho ++ lado izq.: +++ Desordenes sistema autónomo: negado
PARES CRANEALES
Olfatorio: Sin patología Aparente Óptico: agudeza visual normal, distingue colores primarios Oculomotores (III-IV-VI): no estrabismo, no nistagmos, no ptosis, no exoftalmo, pupilas isofónicas y fotorreactivas, movimientos oculares normales.
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Trigémino: Rama Sensitiva: Tiene sensibilidad en toda su cara. Rama Motora: el paciente puede masticar, apretar fuertemente los molares y hacer movimientos con la mandíbula.
Facial: Rama motora: hace gestos y muecas. Rama Sensitiva: puede distinguir entre dulce, salado, agrio y amargo. Coclear: Prueba de Weber y Rinne Positivo. Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso presente
Espinal: puede encoger hombros, puede girar la cabeza al lado derecho pero al lado izquierdo refiere dolor. Hipogloso: No Fasciculaciones, no atrofia de la lengua.
DIAGNÓSTICO
Accidente Cerebro Vascular Isquémico Traumático cerebral. Debido a que se presenta generalmente durante el sueño en la noche mientras se está en reposo y el paciente presenta hemiparesia el cual es un signo focal de esta enfermedad, el cuadro se instala en horas o días y puede haber hipertensión arterial como es el caso de la paciente.
