FECHA DE NACIMIENTO
Paciente refiere que si cuenta con
servicios publicos basicos
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RELACIONES FAMILIARES
Paciente refiere relaciones interpersonales complicadas a nivel familiar.
LA VIVIENDA DONDE RECIDE ES
PROPIA O ALQUILADA
N° PERSONAS CON LAS QUE VIVE
Alquilada
Paciente refiere con un primo, el cual fue el
que lo agredio
MEDIO AMBIENTE DEL PACIENTE
CUENTA CON SERVICIOS PUBLICOS BASICOS
AGUA POTABLE/ ELECTRICIDAD/ GAS
NATURAL
ESTRATO SOCIOECONOMICO
CLINICA SAN JOSE
HISTORIA CLINICA
CODIGO: HC-074
VERSION: 02
HISTORIA CLINICA N° 111345898
DATOS DE CONSULTA
FECHA DE CONSULTA
LUGAR
PROFESIONAL QUE ATIENDE
TIPO DE CONSULTA
Juan camilo Paredes
cuero
DATOS DEL PACIENTE
CIUDAD DE RESIDENCIA
DIRECCION DE RESIDENCIA
TIPO DE VINCULACION
ASEGURADORA
3/08/1996 Bogota DC
NOMBRE
Cali valle del cauca
ESTADO CIVIL
Soltero
OCUPACION HABITUAL
Taxista
Caprecom E.P.S
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
C.C 111345898
Paciente refiere que todos los dias se levanta a las 7:30 de la mañana,
se ducha, posteriormente desayuna y a las 8:30 sale a trabajar en su
taxi, cubriendo rutas del aeropuerto, refiere que no tiene horario fijo de
almuerzo ya que lo hace cuando tiene disponibilidad de tiempo, pero
refiere que lo hace entre las 12:00 M y las 02:00 pm, labora en su taxi
hasta las 8:30 pm, a esa hora llega a su casa, se ducha y
posteriormente cena, refiere que despues de esto mira la television al
rededor de 2 horas y finalmente se acuesta de 10:30 a 11:00 pm
DESCRIPCION DE DIA TIPICO
TELEFONO
3147358661
ESCOLARIDAD
Secundaria
RH
O+
EDAD
25 años
SEXO
Masculino
RAZA
ORIGEN:
Mestiza
BOGOTA DC
ESCOLARIDAD
Bachiller completo
RELIGION
Catolica, no practicante
Cll 57 # 34 E 55
Regimen subsidiado
“Hace como dos horas más o menos tuve una pelea en una reunion familiar y me pegaron un puño en la nariz, me duele mucho, y
me está sangrando, creo que me la partieron”
Paciente que se encontraba en una reunión familiar,ingiriendo bebidas alcoholicas, cuando eran alrededor de las 10 de la noche y
de repente empezó a discutir con su primo, lo que conllevo a que se presentara agresion fisica, el paciente comenzó a
amenazarlo agarrando una botella de cerveza que había en el suelo, pero su primo rápidamente lanzó un manotazo e hizo caer la
botella, seguido de esto comenzó a propinarle varios golpes en la región abdominal y en su rostro, luego de esto el paciente sale
corriendo y comienza a notar un sangrado proveniente de su rostro, él se dirigió muy rápido hacía su casa y cuando llegó a ella se
miró en espejo y vio que su nariz estaba sangrando, este se puso una camisa blanca en la cara y esperó haber si este se detenía,
si bien el sangrado no era abundante él comenzó a notar inflamación y dolor, pasada una hora y media, él se empezó a preocupar
y se dirigió a la clínica. Cuando el
paciente ingresa al servicio de urgencias, es pasado a una camilla se le colocan líquidos endovenosos y se le administra
diclofenaco IM, se realiza taponamiento nasal anterior y posterior para controlar epistaxis, se realiza monitoreo de signos vitales,
posterior a esto se pide tomografía computarizada de naríz e interconsulta con el departamento de psicología y trabajo social
ENFERMEDAD ACTUAL
Consulta primera vez servicio de urgencias
HABITOS
No
DESAYUNO: Café y pan
ALMUERZO: Arroz, papa o maduro, pollo y
gaseosa
COMIDA: Arroz, huevo, maduros, papa frita y
gaseosa
21/03/2020 HORA: 02:00 AM
CLINICA SAN JOSE
Juan andres cobo - MEDICINA GENERAL
(Registro N°1123458)
PERFIL DEL PACIENTE
REALIZA ACTIVIDAD FISICA REGULAR
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA:
Si, refiere que duerme e promedio 7 horas
diarias
si,refiere vida sexualmente activa, con
relaciones sexuales 2 veces por semana, sin
pareja permanente/ refiere uso de condon
VIAJES
Ninguno en el ultmio año
CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS
Si, refiere que 2 veces por semana
ALIMENTACION/ DESCRIBA SUS
COMIDAS EN UN DIA NORMAL
DUERME BIEN
SEXUALMENTE ACTIVO
