Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
SERIE Y FOLIO JJ7895345
Unidad
Médica
Expedidora
Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad
Serie
UFM No: 61
1
Veracruz Sur JJ7895345
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 61 Veracruz Sur RESIDENCIA EMAUS AC No aplica
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL Tres
3
06/05/2024
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
Enfermedad general No 06/05/2024
Probable
Riesgot
rabajo
Días Acumulados
No
0
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
ARIADNA YAZMIN
VELAZQUEZ GUZMAN 98322908 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRÓN
Fecha de impresión: 06/ 05/ 2024 13:10:53
NSS: 6710910370 AGREGADO MEDICO: 1F1991OR
NOMBRE DEL ASUGURADO:
SANDRA LUZ MUÑOZ VERA
CURP: MUVS910611MVZXRN09
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: VERACRUZ SUR
UNIDAD: UMF NO. 61 CVE PTAL. 3202052252110
CONSULTORIO: 4 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD
Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 6710910370
