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Documentos variados prácticos para profundizar conocimientos
Tipo: Monografías, Ensayos
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“programa Arte y Talentos Especiales” Academia de Artes Guerrero
REV. COL. REH 2017 || Volumen 16(1) || Páginas 96 102 ||^83
ACCIÓN DE LOS FISIOTERAPEUTAS EN
SITUACIONES DE DESACONDICIONAMIENTO
EN UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
Action of physiotherapists in deconditioning
in intensive care units
El desacondicionamiento físico es una situación de pérdida de condiciones fisiológicas y meta- bólicas de diversos sistemas ocasionada por la permanencia en reposo, afecta los desempeños y posibilidades funcionales de la persona, y se presenta de manera frecuente en personas en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI). En dicho contexto se puede intervenir por programas de acción Fisioterapéutica. Objetivo: Revisar en la literatura reciente los aspectos que orientan la in- tervención del Fisioterapeuta en situaciones de desacondicionamiento en Unidades de Cuidado Intensivo. Método: Se realizó un estudio de revisión, de alcance descriptivo, a partir de consultas en bases de datos entre junio de 2014 y febrero de 2015 con artículos de texto completo. Resulta- dos: Se encontraron 32 artículos que cumplieron los criterios de inclusión y de ellos el 53% corres- pondieron a estudios de carácter experimental. Los enfoques de intervención se concentraron en estrategias dirigidas al entrenamiento de la capacidad aeróbica , la fuerza y resistencia muscular, el 25% de los artículos mostraron que pacientes que se intervenían Fisioterapéuticamente en Cuidados Intensivos tenían una mejoría significativa en la función pulmonar, el rendimiento muscular y en particular en el entrenamiento efectivo de la fuerza explosiva. Conclusiones: Pro- ducto de la revisión adelantada se encuentra que las intervenciones tempranas realizadas por profesionales en Fisioterapia permiten revertir las complicaciones generadas por la inmovilidad prolongada y estas se deben instaurar en las primeras 24 horas de internación del paciente.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; cuidados críticos; desacondicionamiento físico; inmovilización.
ABSTRACT
Physical deconditioning is a physiological and metabolic loss of conditions that affects various systems due to the permanence of a person at rest. It affects their performance and functional possibilities and it is commonly found in intensive care units (ICU). In this context, this situation could be intervened with programs of physiotherapy action. Objective: to review the in recent lite- rature the guidance elements for interventions made by Physiotherapists in situations of decondi- tioning in intensive care units. Method: A document review research was made, with a descriptive range, by consulting databases between June 2014 and February 2015. Results: In the research, 32 articles that met the inclusion criteria were found and 53% of them were experimental studies. In- tervention approaches focused on strategies aimed at training aerobic capacity, muscular strength and endurance, 25% of these articles showed that patients who were involved of Physical Therapy in intensive care units had a significant improvement in lung function, muscle performance and particularly in the effective training of the explosive force. Conclusions: The research showed that early interventions made by professionals in Physiotherapy can reverse the complications caused by prolonged immobility and these should be implemented during the first 24 hours after the ad- mission of the patient.
KEY WORDS
Physiotherapy; critical care; deconditioning, inmobilization.
Revisión
Fecha de recepción: 12 de septiembre de 2016 - Fecha de aprobación: 9 de febrero de 2017
REV. COL. REH 2017|| Volumen 16(2)|| Páginas 82- 89 ||
REV. COL. REH 2017 || Volumen 16(1) || Páginas 96 102 ||^85
Para la recolección de los datos se tuvo en cuenta un instrumento de recolección de la información de fichas bibliográficas compuestas por el título del artículo, autores, nombre de la revista, volumen, nú- mero y año de publicación y posteriormente un resumen sobre los aspectos de complicaciones del desacondicionamiento en pacientes con estado crítico, o los resultados de intervenciones fisioterapéuti- cas establecidos en los artículos filtrados.
Se identificaron 175 artículos de los cuales se seleccionaron 32 ar- tículos que cumplieron con los criterios de inclusión. De acuerdo con la tabla 1, de los 32 Artículos seleccionados, el 53% correspon- dieron a estudios de tipo experimental, el 28% fueron estudios de revisión y el 19% estudios de tipo descriptivo.
Tabla 1. Distribución de artículos según el tipo de estudio
et al (2006), Winkelman, (2007), Oquendo y Erazo (2013). Barrera (2013), Clini y Ambrosino, (2005), França et al (2010), mostraron que al implementar un protocolo de movilización temprana en pa- cientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos que incluye ejercicios pasivos, activos asistidos manualmente y ejerci- cios activos motrices independientes en posición supina en las cua- tro extremidades, iniciando a las 24 horas de conexión al ventilador mecánico, 2 veces al día, todos los días de la semana, actividades de movilización en cama, incluyendo posicionamiento en semiflower a 45° y paso cama sillón, mejoraba la condición física del paciente re- flejada en una mayor independencia funcional, mayor flexibilidad y mayor movilidad, además favorece la prevención de atelectasias, disminuye el aumento y acumulación de secreciones en la vía aérea, previene el síndrome de desacondicionamiento físico y genera una aceleración en el tiempo para el destete ventilatorio de 5,5 días frente a 6,9 días, reflejándose en una disminución significativa en la estan- cia en la UCI, de 11,2 frente a 14,5 días. Grande, Bellido, Olguin y Rodríguez, (2010).
Al implementar estas recomendaciones se sugiere tener en cuen- ta la estabilidad hemodinámica del paciente tomando como referen- cia la frecuencia cardiaca en reposo, presión arterial sistólica, reserva adecuada inspiratoria demostrada por saturación de oxigeno mayor a 90% con fracción de oxigeno inspirado menor a 60%, sin signos de dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor a 25 rpm. Saggini, et al (2006). Una vez retirada la sedación se sugiere además la evaluación de la fuerza muscular periférica en las 4 extremidades con el score del consejo médico de investigaciones CMR que da una puntuación de 0 (tetraplejia) a 60 (fuerza muscular normal), ya que se evidencia que al realizar movilización temprana en estos pacien- tes se observa una evolución significativa en ganancia de la fuerza muscular periférica. Clavero et al (2013).
Por otro lado, Martin, Davenport, Franceschi, y Harman. (2002). recomendaron evaluar la fuerza muscular respiratoria cada 3 días, midiendo la presión inspiratoria máxima (PIM) y la presión espira- toria máxima (PEmáx), el volumen residual y la capacidad pulmo- nar total, en pacientes estables en UCI, con el uso de un manómetro con válvula unidireccional, ya que durante la implementación de protocolos de movilización temprana se observó un aumento signi- ficativo en PImáx.
Dos artículos refieren la implementación de electroestimulación en una fase temprana en donde se recomendó la estimulación con una frecuencia de 35 a 50 Hz, ancho de pulso de 0,30 a 0,40 microse- gundos, intensidad alta, duración de 30 a 60 minutos en cada sesión, favoreciendo la estimulación de grupos musculares flexores y exten- sores de cadera. Estos artículos mostraron evidencia significativa en mejoría de la fuerza muscular periférica, respiratoria, mejoría en el desarrollo de actividades funcionales y refieren disminución en el tiempo de estancia hospitalaria en la UCI. Abu-Khaber, Abouelela, y Abdelkarim, (2013), Needham, Truong y Fan (2009).
Dos artículos referenciaron que el cambio de posicionamiento cada 2 horas, de supino a prono mejora la ventilación perfusión, mejora en corto plazo la oxigenación, aumenta significativamente la relación Pao2/ Fio2, y permite reducir el trabajo respiratorio; al
Número de artículos Tipo de estudio 17 Experimental 9 Revisión Sistemática 6 Descriptivo
Accion de los fisioterapeutas en unidades de cuidado intensivo
Los estudios realizados por autores como Snell, Stevens, Da- venport y Van Ness, (2013), Barrera (2013), Clavero, Albuixech, Es- talella y Díaz ( 2013), Chang, Huang, Lin, y Cheng. (2011), Chen, et al (2011). Doury-Panchout, Métivier, y Fouquet, B. (2014), Jones et al (2003), promueven estrategias terapéuticas dirigidas al entrena- miento de la capacidad aeróbica, la fuerza y la resistencia muscular generadas por la atrofia muscular. El 25% de los artículos muestran evidencia sobre mejoría de pacientes que participan en protocolos de tratamiento de rehabilitación en periodos comprendidos entre el tiempo de destete ventilatorio y seis meses.
Otros autores como Ling-Ling, et al (2006). Saggini, et al (2006), Clavero et al (2013), sometieron a entrenamiento de la capacidad ae- róbica y de fuerza muscular con ejercicios submáximos a pacientes desacondicionados en la Uci, mostrando una mejoría significativa en la función pulmonar, el rendimiento muscular y en particular en el entrenamiento efectivo de la fuerza explosiva. Los estudios coin- ciden en que la semana uno de tratamiento es en donde se observa una mejoría significativa de estos componentes hasta en un 31% y en la semana cuatro se logra evidenciar avances en la recuperación fun- cional asociada a un mejor rendimiento en el consumo de Vo2 máx. Fulcher, White (2000), observaron mejoría en el comportamiento de la frecuencia cardiaca, lactato de la sangre, la duración del ejercicio, y el esfuerzo percibido durante la realización de actividades vigo- rosas. Esto es de gran importancia en pacientes con debilidad mus- cular, ya que se incrementa el riesgo de deterioro de la limpieza por tos y por lo tanto el desarrollo de la neumonía y atelectasia. Kallet, (2011), Gosselink,et al. (2008).
El 3% de los artículos descritos por Jones, (2003), Gosselink, et al. (2008), Cubillos et al (2008), Cristancho (2012), Van den Berghe
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Alfonso, J.
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exponer al paciente a un posicionamiento vertical, mejora los vo- lúmenes pulmonares, además favorece la redistribución del edema y el aumento de la capacidad funcional especialmente en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto, el artículo no refiere tiempos para mantener al paciente en estas posiciones. Segi- ra, Martínez, Herrera, Medina y Mogollón, P. (2013). Ferrer, Bassi, y Torres, (2013).
Estos últimos autores, además mencionan el uso de camas osci- lantes especializada por 5 días consecutivos en donde se promueven los cambios de posición, reportando una incidencia significativa menor en la neumonía de tipo nosocomial y aparición de atelec- tasias específicamente en pacientes con sepsis. Se encontró que al posicionar el paciente en sedente durante sesiones diarias, siete días a la semana hasta el momento de la salida en UCI, mostro cambios significativos en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ten- sión arterial, el cual consistió aumento de los valores al final de la intervención, respecto a los valores iniciales y una recuperación de estos valores a los 15 minutos post intervención, se observó también un aumento en la saturación de oxígeno y en la Pao2, lo que permi- tió un destete ventilatorio precoz.
Por otra parte, el entrenamiento de los músculos respiratorios que permite mejorar la capacidad aeróbica debe estar asociado a la limpieza de las vías respiratorias, con el uso de técnicas manuales, mecánicas y tecnologías más recientes tales como mecánica de in- suflación-exsuflación, de tal forma que se favorezca la mecánica
ventilatoria y la tos efectiva. El primer protocolo debe iniciar con limpieza de las vías aéreas, posicionamiento a 45° de la cabecera, utilizando un dispositivo que ofrece una resistencia en el momen- to de la inspiración, realizando de 6 a 8 repeticiones, con pausa de 5 a 10 minutos una vez al día, de 6 a 7 veces por semana, progresi- vamente se aumenta la resistencia de 1 a 2 cmH2O, acompañado de actividades funcionales, el segundo protocolo consiste en trabajar en posición semiflower con un dispositivo de umbral inspiratorio con una carga de 40% de presión inspiratoria máxima del pacien- te, realizando 5 series de 10 repeticiones 2 veces al día acompañado de terapia convencional. Estas técnicas muestran una disminución de hasta 8 horas en procesos de destete ventilatorio, hubo mejoría significativa en presiones espiratorias y en volumen corriente se- cundaria al incremento de la fuerza muscular de la musculatura ventilatoria (Levine, et al., 2008, Sassoon, Zhu, y Caiozzo, 2004 Gayan et al., 2005).
Greenleaf (s.f.). recomienda también el uso de cicloergome- tros para el entrenamiento de los músculos de las extremidades in- feriores sin carga durante 5 minutos, todos los días, con el fin de mantener el pico VO2 y la masa muscular, la fuerza y la resistencia muscular, además de mejorar elementos del síndrome de desacon- dicionamiento, tales como la propiocepción, el rendimiento psicoló- gico, hipovolemia, el balance de agua, la composición corporal, y la tolerancia ortostática. La tabla 2 resume las estrategias y las técnicas recomendadas en la literatura revisada.
Tabla 2. Recomendaciones de implementación de técnicas en cada una de las estrategias terapéuticas.
Estrategias Terapéuticas Técnicas Terapéuticas Recomendación
Entrenamiento de la capacidad aeróbica
Ejercicios aeróbicos submáximos. Entrenamiento fuerza explosiva.
Iniciar con 40% de la Fc Máx. Iniciar desde el destete ventilatorio y continuar por 6 meses. Controlar signos vitales.
Movilización temprana.
Trabajar en posición supina: Ejercicios pasivos en las 4 extremidades. Ejercicios activos asistidos. Ejercicios asistidos manuales. Ejercicios de motricidad gruesa. Transferencias cama silla.
Iniciar a las 24 Horas de ventilación mecánica 2 vec- es al día con una frecuencia de 7 días por semana.
Entrenamiento de la fuerza y resistencia muscular
Ejercicios isométricos de músculos del Core
Cicloergómetros para MMSS y MMII
Técnica mecánica de insuflación y exsuflación
Limpieza de vías aéreas
Dispositivos de umbral respiratorio
Cada 3 días medir la PIM y la PEM, volumen resid- ual, la capacidad pulmonar total con manómetro de válvula unidireccional.
Sin carga Duración 5 minutos Frecuencia 7 días a la semana
6 a 8 repeticiones. Pausa de 5 a 10 min. Frecuencia 1 vez por día, 7 días a la semana. Aumentar progresivamente 1 a 2 cmH20 acom- pañado de actividades funcionales.
Las veces que el paciente lo amerite
Carga de 40% de Pimáx, aumentar progresiva- mente.
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Desacondicionamiento en Unidades de Cuidado Intensivo
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