UNIVERSIDAD
DE
GUAYAQUIL
FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS
DISTOCIAS DE
CAUSAS
FETALES
Integrantes:
Rivera Benitez Thalia
Suárez Arreaga Ericka
Moreira Quimiz Valeria
Andrade Galeas Christian
Docente: Obts. Limones Eufemia
Curso: VII Semestre Grupo 2A
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Distocia de Causas Fetales Distocia de Causas Fetales
Tipo: Resúmenes
2018/2019
1 / 15
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UNIVERSIDAD
DE
GUAYAQUIL
FACULTAD DE
CIENCIAS MÉDICAS
DISTOCIAS DE
CAUSAS
FETALES
Integrantes: Rivera Benitez Thalia Suárez Arreaga Ericka Moreira Quimiz Valeria Andrade Galeas Christian Docente: Obts. Limones Eufemia
DISTOCIAS DE CAUSAS FETALES Ocurre cuando el feto, por diversas causas, provoca alguna alteración en el mecanismo del parto, prolongándolo e interfiriendo con su evolución y pronostico, de modo que en gran proporción de casos no es posible el parto vaginal, debiendo recurrirse al parto instrumentado o por cesárea.
DISTOCIAS DE POSICION DE LA CABEZA FETAL
Occipito Transversa Persistente
También denominada OIT Detenida o Detención en Transversa. Ocurre cuando, en el curso del parto de una presentación cefálica de vértice, no se produce la rotación interna, de modo que la cabeza fetal alcanza el estrecho medio en posición transversa. La presentación no desciende y queda detenida a una altura de II o III plano de Hodge, con lo cual el parto se detiene con la dilatación cervical completa. NOMENCLATURA CLASIFICACIO N Distocias de Posición de la Cabeza Fetal
OT Persistente
OP Persistente
OS Persistente
OA / P Altas
Situaciones Anormales
Transversa
Oblicua
Presentaciones Anormales
Cefálicas
Deflexionada
Podálica
Compuestas
Multíparas con partes blandas flácidas. Fetos pequeños DCP
DIAGNOSTICO
Se sospecha: existe un alargamiento del TP. Y al Tacto Vaginal: se perciben ambas fontanelas. Fontanela Mayor dirigida hacia adelante y la Sutura Sagital coincide con uno de los dm oblicuos de la pelvis materna. MANEJO Reevaluación pélvica y fetal: Si no existe DCP Evaluar TP Dilatación completa existen 2 posibilidades:
1. El occipital fetal rota hacia delante (50%), quedando convertida en OIA, 2. El occipital fetal rota hacia atrás, hasta colocarse en OIP. Si el TP no progresa o hay dificultades: cesárea.
Posición Anteroposterior Elevada o Alta
CONCEPTO Y ETIOLOGÍA
La cabeza fetal se detiene en el estrecho superior de la pelvis haciendo coincidir la sutura sagital con el diámetro anteroposterior de la misma. En realidad, se trata de una anomalía mecánica del parto bastante infrecuente Puede admitir dos variedades: OP - OS Se ha relacionado con anomalías pélvicas, feto pequeño o circulares de cordón muy tensas. DIAGNÓSTICO Se establece mediante tacto vaginal. Siempre hay que descartar DPC. CONDUCTA TERAPÉUTICA El parto en ocasiones puede ser imposible, pero a veces con pelvis amplia, el feto puede pasar a la excavación y realizando solo dos movimientos (flexión y deflexión), puede conseguirse el parto.
PRESENTACIÓN DE BREGMA
También denominada presentación militar, indiferente o sincipital. Ocurre cuando la cabeza fetal aborda el canal del parto en actitud neutra (no está flexionado ni extendido = deflexión de 1 grado), con lo cual: — La parte más adelantada de la presentación es la fontanela bregmática. — El occipucio y la frente fetal se encuentran a un mismo nivel en la pelvis materna — La cabeza fetal se desplaza por el canal pélvico ofreciendo su diámetro occipitofrontal (que mide 12 cm), cuya circunferencia mide 34 cm. Frecuencia: 0,01 % (muy rara) Etiología: Se incluyen las enumeradas en la tabla de la pág. 335, pero son más frecuentes las causas fetales. (85%;), entre éstas: feto macrosómico, braquicefalia, alteraciones y tumores de la columna cervical. Nomenclatura: El punto de referencia es la fontanela bregmática o mayor (Bregmo-Ilíaca = BI). Teóricamente son posibles todas las variedades de posición que, en orden decreciente de frecuencia son: BIIA, BIDA, BIIT, BIDT y BIP (todas ellas dorsos posteriores). Las variedades dorso anteriores BIDP, BIIP y BIA son, rarísimas. DIAGNÓSTICO: La presentación de bregma se sospecha en los siguientes casos: TdP prolongado, patrón de contracciones intensas y frecuentes (hiperdinamia), o cuando la presentación no desciende normalmente. TV: se identifica la fontanela bregmática, en la cual convergen la sutura metópica (hacia delante), la sutura sagital (hacia atrás) y las suturas frontoparietales (hacia los lados). Es decir, las suturas convergen en forma de cruz hacia la fontanela mayor La fontanela menor usualmente puede alcanzarse, pero con algo de dificultad. Examen abdominal: no aporta mayores datos. Con la tercera maniobra de Leopold no se encuentra prominencia ósea marcada. En caso de duda se recurrirá a la ecografía o radiografía. MECANISMO DEL TDP: Acomodación al estrecho superior: deflexión y modelaje. Descenso y encaje: progresión a frente o vértice. Acomodación a estrecho inferior: rota a frontopúbica. Hipomoclio: glabela.
•Fenómenos plásticos: Compresión y deformación en torre.
- Manejo: Reevaluación pélvica y fetal: — Si existe DCP u otro factor que impida el parto vaginal: cesárea. En caso contrario: prueba de TdP bajo expectación armada (buscando signos precoces de SFA o inminencia de ruptura uterina), con episiotomía amplia pues en la mayoría de casos la cabeza se flexiona en forma espontánea y termina como una presentación de vértice. Si persiste, el parto puede transcurrir normalmente y el desprendimiento de a cabeza se produce como en las occípito-posteriores. Se debe evitar el parto instrumentado y el uso de oxitocina, debiendo estar atentos para indicar la cesárea. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES: Trabajo de parto más prolongado que de vértice. Intervencionismo (en el 15% por agotamiento materno) Aplicación de fórceps y vacuum por sufrimiento fetal Mortalidad fetal: 8-15%.
PRESENTACIÓN DE CARA
Constituye el grado máximo de las presentaciones deflexionadas. Ocurre cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza en actitud de extensión máxima (deflexión de III grado), con lo cual: La parte más adelantada de la presentación es la cara del feto La cabeza fetal se desplaza por el canal pélvico ofreciendo su diámetro submento bregmático (9,5 cm). El perímetro de la presentación mide 34 cm. Hipomoclio: región submentoniana. INCIDENCIA: 0,19%. Las presentaciones de cara primitivas (desde TdP) son raras; predominan las que se presentan en la evolución del TDP. SINONIMIA: presentación deflexionada. ETIOLOGÍA: está descrita en la tabla de la pág. 335, pero predomina la DCP. NOMENCLATURA: el punto de reparo es el mentón fetal (Mento-Ilíaca = MI). Las variedades de posición, en orden decreciente de frecuencia son: MIDP, MIIA, MIDA y MIIP (las dos últimas son muy raras). DIAGNÓSTICO: — Exploración abdominal: se constatan tres signos característicos: Occipucio. fetal muy prominente al mismo lado del dorso fetal.
PRESENTACIÓN DE FRENTE
Es un estadio intermedio entre las presentaciones de bregma y de cara. Ocurre cuando la cabeza fetal aborda el canal del parto en una actitud de deflexión parcial (II grado), con lo cual: La parte más adelantada de la presentación es la frente fetal. La cabeza del feto se desplaza por el canal pélvico ofreciendo su diámetro mayor, que es el occípito-mentoniano (13;5 cm), cuya circunferencia mide 36 cm. SINONIMIA: presentación semideflexionada. INCIDENCIA: 0,03-0,05% (muy rara y distócica). ETIOLOGÍA (véase la tabla de la pág. 335): — Causas maternas: multiparidad (75%), vicios pélvicos (20%) — Causas fetales: macrosomía, DFP. — Causas ovulares: PP, distocia de líquido amniótico. NOMENCLATURA: el punto de referencia es pirámide de la nariz fetal (Naco-llíaca: NI). Son posibles las siguientes variedades de posición: NIA, NIIA, NIIT, NIDA, NIDT, NIDP y NIP. DIAGNÓSTICO: — Examen abdominal- los hallazgos son similares a los descritos para la presentación de cara, pero menos prominentes. La tercera maniobra revela una prominencia no tan exagerada — TV: se pueden palpar la fontanela mayor, sutura metópica (frontal), cejas y nariz. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Para diferenciación de las otras presentaciones deflexionadas se comprobará que es imposible palpar la fontanela menor (presentación de bregma) o alcanzar el mentón (presentación de cara). En caso de dudas puede recurrirse al examen con valvas, ecografía o fetografía radiológica. MECANISMO DEL PARTO: es imposible, salvo feto pequeño y pelvis muy amplia: — Acomodación al estrecho superior: aminoramiento por modelaje. — Descenso y encaje: Mangagalli, Polosson, Lachapelle. — Acomodación al estrecho inferior : rota a nasopúbica.
— Desprendimiento: flexión y deflexión igual que bregma. — Hipomoclio: región subnasal. FENÓMENOS PLÁSTICOS: —Frente en visera — Cabeza cilindrocónica en pan de azúcar. MANEJO: Reevaluación pélvica y fetal: — Si existe DCP u otro factor que imposibilite la vía vaginal: cesárea — En caso contrario: expectación pues en un 50% de casos la presentación de frente se convertirá en una de vértice (por flexión de la cabeza fetal), o en una de cara (por extensión), que se manejarán de acuerdo a lo establecido. — Si la presentación de frente persiste: cesárea
SITUACIÓN TRANSVERSA Y OBLICUA
Situación transversa es aquella en la cual el eje mayor del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre. Situación oblicua es aquella en la cual el eje mayor del feto forma un ángulo de unos 45° en relación al eje longitudinal de la madre. La situación oblicua es inestable y por lo general se convierte en transversa en el transcurso del parto. En ambos casos la cabeza del feto es la que determina la posición (derecha a izquierda). Por otro lado, en ambas situaciones, la parte del feto que se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna es el hombro, razón por la cual también se le conoce como "presentación de hombro" o "presentación de acromion". Ambas situaciones (transversa y oblicua) son distócicas por excelencia, pues no pueden cumplir con el proceso de acomodación para el parto, imposibilitándose el parto por vía vaginal. Incidencia: 0,3-0,5% del total de partos a término (2% a las 32 semanas). Predomina en multíparas (75%). Los autores modernos consideran incorrectos los términos "présentación de hombros" o "de acromion" pues, como se sabe, el término presentación se define como "el polo del ovoide fetal que se ofrece al canal del parto" y sólo consideran como presentaciones a "aquellas que pueden cumplir con el mecanismo del parto". Según esto, ni los hombros ni el acromion pueden constituir una presentación pues sólo existen dos polos fetales: cefálico y podálico y, además, el parto "de hombros" por vía vaginal es imposible. Factores predisponentes:
Luego, el embarazo debe considerarse de ARO, procediendo a investigar su causa para establecer el pronóstico y manejo del parto. Toda gestante con feto en situación transversa persistente en 3 o más controles debe hospitalizarse a las 38 semanas b) Vía del parto: El parto vaginal en situación transversa es imposible, por lo que se acompaña de una elevada mortalidad materna y fetal. Además, los casos de RPM pueden ocasionar prolapso del cordón o de una extremidad. Por estas razones, la conducta indicada en todas las gestaciones con feto único en transversa es la cesárea programada en fecha cercana a la FPP, o por cesárea de emergencia en los casos en que se ha iniciado el TdP.. La versión externa, la prueba del parto y maniobras de versión interna y extracción pelviana, justificables en el pasado cuando la operación cesárea tenía peor pronóstico que aquellas, no tiene justificación en el presente. El parto vaginal sólo estaría indicado en casos excepcionales, por ejemplo, en el parto gemelar, cuando, luego de nacido el primer gemelo, el segundo queda en transversa, siempre y cuando este feto no sea muy grande (conduplicato corpore). Se procede entonces a la versión interna y gran extracción en podálica. Pronóstico: — No permitir el TdP pues el riesgo materno aumenta considerablemente. — Si se abandona el caso: ruptura uterina. — Aumento de la tasa de morbimortalidad materno-perinatal.
POR ANOMALÍAS DE LA CABEZA
Hidrocefalia La hidrocefalia congénita consiste en un aumento del líquido cefalorraquídeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos. Como causas se han demostrado factores genéticos, infecciones virales y congénitas del sistema nervioso central, especialmente lesiones obstructivas en el sistema ventricular. Puede presentarse asociada a otras anomalías intra o extra craneanas en más del 50% de los casos, siendo las más frecuentes: con cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalías de los cuerpos vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal, respectivamente.
Un 11% de los fetos con hidrocefalia presentan anomalías cromosómicas. El diagnóstico debe sospecharse clínicamente al hacer la palpación de la cabeza fetal, la cual está francamente aumentada. La ecografía permite comprobar el diagnóstico al demostrar sistema ventricular dilatado y valorar la presencia de otras malformaciones asociadas. En casos de hidrocefalia no complicada el embarazo debe mantenerse hasta lograr madurez pulmonar. Existe controversia acerca de la relación entre el grosor del manto cortical y el pronóstico neurológico. En los casos de hidrocefalia sin macrocefalia (aproximadamente 60%) se puede permitir una prueba de trabajo de parto. La cesárea se debe realizar en casos de fetos macrocefálicos sin malformaciones severas asociadas o por otras indicaciones obstétricas. Se efectúa en algunos casos cefalocentesis suprapúbica bajo control ultrasonográfico, en casos de fetos macrocefálicos con malformaciones severas asociadas que tienen mal pronóstico, con lo cual puede presentarse parto vaginal sin dificultad. ANOMALÍAS DEL TRONCO FETAL Se pueden citar en este apartado la ascitis fetal, hidrops fetal, mega vejiga, hepatomegalia, entre otros. La vía del parto más adecuada es la cesárea. Sólo si se trata de un parto inmaduro o el pronóstico es muy desfavorable, algunos autores se decantan por el drenaje por punción-aspiración transcutánea para permitir el parto vaginal. Hidrops fetal. Puede ser ocasionada por problemas inmunológicos o de otro origen (hidrops inmune o no inmune). Presentan distocia por dificultad para la extracción del abdomen fetal, produciéndose un atrapamiento del feto. El tratamiento es la operación cesárea. Tumores fetales. Otra causa de distocia absoluta es la presencia de grandes tumores fetales como el tumor de Wilms, la poliquistosis renal bilateral, los teratomas sacro- coccígeos, los tumores sólidos del hígado, los quistes de ovario, los higromas quísticos, etcétera. El diagnóstico se establece por medio de ultrasonido y, en la mayoría de los casos, el manejo obstétrico consiste en la operación cesárea. Teratoma sacro coccígeo: Se trata de un tumor de buen pronóstico tras su extirpación. Se recomienda finalizar el parto por vía abdominal mediante cesárea electiva, una vez conseguida la madurez pulmonar, consensuando siempre con neonatólogos y cirujanos pediátricos.