Diagnostico y manejo de trauma, Apuntes de Cirugía General

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CIRUGÍA GENERAL

TARABAJO FINAL

PRESENTADO A: Dr. Ricardo Zarama PRESENTADO POR: Nazly Maireth Juagibioy Delgado FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SAN MARTÍN PROGRAMA DE MEDICINA SAN JUAN DE PASTO 2021

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

Según lo descrito en los protocolos de soporte avanzado de trauma (ATLS), el manejo inicial del paciente traumatizado se orienta en primera instancia a la estabilización rápida del paciente y la identificación oportuna de lesiones que ponen en riesgo la vida. La evaluación primaria sigue el protocolo ABCDE: Vía aérea, respiración, circulación, discapacidad (estado neurológico) y exposición. Es imprescindible determinar el estado hemodinámico del paciente para continuar con el correcto abordaje. El paciente se encuentra hemodinamicamente inestable cuando presenta imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños. Estos pacientes requieren laparotomía inmediata. Al examen físico, el dolor de rebote, la distensión abdominal, la defensa abdominal, el signo del cinturón de seguridad y la hipotensión indican la necesidad de evaluar rápidamente al paciente. Es fundamental reconocer que la ausencia de dolor abdominal en el examen físico no debe descartar la presencia de lesión intraabdominal importante. Aunque la mayoría de las pruebas complementarias carece de especificidad, El análisis de orina para detectar la hematuria es útil, y para los pacientes con lesiones aparentemente graves, un hemograma completo es útil para establecer la línea de base del hematocrito. El nivel de lactato sérico o el cálculo del déficit de base de la prueba de gases en sangre arterial pueden ser útiles para identificar shock oculto En caso de que el paciente requiera trasfusiones, el banco de sangre debe analizar grupo y factor; el tipo y la compatibilidad.. Tras la evaluación clínica, algunos pacientes requieren claramente laparotomía exploratoria en lugar de las pruebas: Pacientes con peritonitis o inestabilidad hemodinámica. En la clínica, la mayoría de los pacientes no tienen manifestaciones positivas o negativas claras y por lo tanto requieren de pruebas para evaluar la lesión intraabdominal teniendo en cuenta el estado hemodinámico del paciente, el escenario clínico y los recursos y preferencias de la institución. Los datos del examen FAST son los más fiables. El examen FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) positivo indica una gran probabilidad de lesión intrabdominal. En pacientes con gran probabilidad clínica, el examen FAST positivo confirma la lesión intrabdominal. EL examen FAST negativo no excluye suficientemente una lesión intrabdominal. El ultrasonido es una excelente estrategia diagnóstica en los departamentos de emergencia en la evaluación de la hemorragia intraabdominal después de un traumatismo cerrado. La ecografía para traumatismos evalúa el pericardio, la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y la bolsa de Douglas. Puede realizarse una tomografía computarizada abdominal que funciona como el método integral en el paciente con traumatismo cerrado, se realiza típicamente con la administración intravenosa de un medio de contraste programado adicionalmente para capturar la fase venosa portal, que demuestra mejor la perfusión de los órganos abdominales sólidos. Esta técnica proporciona la visualización necesaria de los órganos sólidos para permitir la determinación de la gravedad de la lesión, incluida la presencia de sangrado activo. Los hallazgos de imagen en este estudio impulsan decisiones de manejo, como la necesidad de terapia quirúrgica, manejo operatorio o la necesidad de realizar una angiografía.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE TRAUMATISMO DE TÓRAX

Las lesiones torácicas pueden ser resultado de diferentes etiologías y pueden clasificarse en traumatismos cerrados o penetrantes. En los traumatismos de tórax también se siguen las indicaciones del enfrentamiento inicial para politraumatismos de ATLS. Se deben tener en cuenta los antecedentes del trauma con el propósito de determinar el sitio de posibles lesiones, el mecanismo del accidente, evaluar el tiempo transcurrido, los signos vitales y el estado neurológico del paciente. El manejo inicial se orienta por el ABCDE del trauma. El examen adecuado en pacientes con trauma torácico debe incluir inspección del individuo desvestido, en las direcciones anterior, posterior y ambas laterales, observación de cada dirección de varios ciclos respiratorios, y durante el acto inspiración profunda. Se evalúan las posibles lesiones concomitante, si hay la ingurgitación yugular, desviación traqueal, enfisema subcutáneo, inestabilidad de pared costal, ausencia de murmullo pulmonar que otorgará información importante para el enfrentamiento inicial. En los traumatismos del tórax es fundamental la monitorización constante y oportuna de la función cardiopulmonar mediante la saturación de oxígeno, la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Pueden presentarse lesiones óseas que deben ser identificadas porque pueden ser la causa de diversas complicaciones y que normalmente implican la clavícula o las costillas en mayor medida, pero también en menor medida fracturas de esternón y escápula. El esófago y el diafragma también puede ser dañados por un traumatismo torácico. Debido a que el diafragma puede estar tan alto como la línea del pezón durante la exhalación, trauma en el pecho penetrar en o por debajo del nivel del pezón también puede causar lesiones intraabdominales. Es importante identificar el estado hemodinámico del paciente para la realización del oportuno abordaje. Inicialmente, el estado hemodinámico se evalúa mediante la palpación de los pulsos periféricos y la medición de la presión arterial. La existencia de taquicardia y/o hipotensión se considerarán debidas a un shock hipovolémico de causa hemorrágica, mientras no se demuestre lo contrario. En los pacientes con traumas abiertos, estos deben convertirse en cerrados mediante la compresión con gasas o compresas de laparotomia. Posteriormente el tratamiento continuará con la colocación de un drenaje torácico para evacuar el hemoneumotórax que habitualmente acompaña a una lesión torácica penetrante. En pacientes hemodinámicamente inestables o con sospecha de taponamiento cardíaco está indicada la realización de una toracotomía de emergencia y la estabilización del paciente. En estos pacientes, es oportuno la perfusión de líquidos dependiendo de su estado y evolución y el monitoreo constante. Realizar gasometría arterial. Si el paciente se encuentra estable, está indicado proceder a la realización de estudios de imágenes comenzando con la radiografía de tórax que brindará importante información sobre pared torácica, parénquima y el espacio pleural con su posible ocupación. La ecografía FAST nos determinara la presencia de líquido libre intrabdominal, pericárdico y en recesos controfrenicos. Cualquier otra imagen que se requiera dependerá de la estabilidad del paciente y de los hallazgos del examen físico, laboratorio o imágenes.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE TRAUMATISMO DE CUELLO

Se tomarán todas las medidas descritas en ATLS con el propósito de garantizar la vida del paciente. Debe empezar por una evaluación traumática estándar con el formato ABCDE Se debe valorar si se trata de una herida única o múltiple, que pueden afectar más de una región del cuerpo: tórax, abdomen o miembros; así como si existe lesión medular. En caso de trauma cerrado, se debe proseguir a estabilizar siempre la columna cervical. Se debe tener en cuenta que en las heridas bajas del cuello se pueden asociar a lesiones en estructuras torácicas, sobre todo del mediastino superior. Debido a la variedad de estructuras anatómicas y a las diferencias en cuanto a los patrones lesionales, se puede clasificar el trauma de cuello o cervical en base dos criterios que tendrán implicancia en la toma de decisiones. En primer lugar es importante establecer el mecanismo de trauma (cerrado o penetrante). En segundo lugar, la secuencia y la complejidad diagnóstica debe ser adaptada a la probabilidad de lesión de las diferentes estructuras anatómicas. En primera medida, hay que tener en especial cuidado de que estos pacientes pueden presentar lesiones que suponen un riesgo vital inmediato, debiendo ser reconocidas y corregidas durante el reconocimiento primario en la valoración inicial. Especialmente, se debe evaluar el grado de dificultad respiratoria y la existencia de hemorragia externa activa. De evaluarse la vía aérea porque las lesiones en esta zona tienen una probabilidad alta de obstrucción y la lesión puede afectar incluso a la propia vía. En estas circunstancias debe fijarse un umbral bajo para la intubación endotraqueal. El estridor, la dificultad respiratoria o un hematoma expansivo precisan una intubación temprana. En los pacientes con vías aéreas aparentemente difíciles capaces de proteger su vía aérea mediante posición vertical, puede valorarse el traslado al quirófano para intubación en un entorno más seguro. En los pacientes que no presentan un riesgo vital o que han sido estabilizados, se debe realizar un examen físico del cuello y simultáneamente se obtendrá por el interrogatorio al lesionado o acompañantes la información pertinente acerca de la lesión. En este apartado, se valoran el tipo de herida, su número, si es penetrante, perforante o tangencial, el diámetro y el tipo de agente vulnerante: arma blanca, puntiforme, u otro elemento perforo cortante. Cuando no exista una hemorragia por la herida, se observará: si es soplante, o si hay salida de saliva, o alimentos regurgitados. La decisión de operar sin demora está basada en la presencia de signos convincentes de lesión vascular o del tubo aerodigestivo. En pacientes que no poseen signos convincentes está indicado llevar a cabo la realización de pruebas diagnósticas adicionales. La tomografía computarizada funciona como primera prueba de imagen en los pacientes con trauma cervical. El acceso venoso debe estar en el lado contrario al de la sospecha de lesión y el bolo de contraste debe administrarse desde el lado contrario al de la sospecha de lesión. Las pruebas diagnósticas adicionales son la esofagografía, la esofagoscopia o ambas. Pueden realizarse exámenes de laboratorio tales como coagulograma, hemograma completo, gasometría, urea y glicemia.