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Panorama Cuba y SaludPanorama Cuba y Salud
Vol. 9, No. 1, Enero-abril 2014 Panorama Cuba y Salud 2014;9(1):35- (Recibido: 27 de agosto 2013, aprobado: 6 de noviembre 2013)
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Evaluación geriátrica integral, importancia, ventajas y beneficios en el manejo del adulto mayor
Centro de Investigaciones sobre Longevidad Envejecimiento y Salud (CITED) y Hospital Docente Clínico
Quirúrgico “10 de Octubre”
José R. Rodríguez Rodríguez^1 , Vivian Zas Tabares^2 , Elena Silva Jiménez^3 , Ramiro Sanchoyerto López^4 , María del Carmen Cervantes Ramos^5_._ (^1) Especialista de 1er. Grado en Medicina Interna, Especialista de 2do. Grado en Gerontología y Geriatría, Diplomado en Gerencia Hospitalaria, Diplomado en Cuidados Paliativos, Máster en Ciencias en Longevidad Satisfactoria, Profesor Auxiliar. 2 Especialista de 1er. Grado en MGI, Especialista de 1er. Grado en Gerontología y Geriatría, Máster en Ciencias en Longevidad Satisfactoria, Diplomada en Cuidados Paliativos. 3 Especialista de Primer Grado en MGI, Máster en Ciencias en “Longevidad Satisfactoria”. Profesora Auxiliar del ISCMH. 4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Máster en Ciencias en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. 5 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Máster en Ciencias en Urgencias Médicas. INTRODUCCIÓN
E
l envejecimiento poblacional es en la actualidad uno de los fenómenos demográficos de mayor trascendencia a nivel mundial, el 11,5% de la población tiene 60 o más años de edad, considerándose que en el año 2050 alcanzará el 22%; este proceso se produce por el aumento de la esperanza de vida secun- dario a la disminución de la natalidad y de la mortalidad infantil y por edades, entre otros factores, producto de las mejorías ocurridas en los sistemas de salud. Este he- cho está presente tanto en los países desarrollados don- de los ancianos constituyen aproximadamente el 20% de la población, y en aquellos en vías de desarrollo donde viven alrededor de las tres cuartas partes de este grupo poblacional (1, 2). Cuba no está al margen de esta situación y se encuentra RESUMEN Objetivo: Reseñar la importancia, beneficios y ventajas de la evaluación geriátrica integral en el manejo de los ancianos y sus dominios, así como la metodología e instrumentos empleados en la realización de dicha valoración. Desarrollo: La población mundial anciana sobrepasa el 11% y alcanza en Cuba el 18,3%. Ello determina el empleo de métodos específicos para conocer el estado de salud de estas personas, definido como la capacidad funcional para desenvolverse como individuo en su medio social y familiar, así como para realizar las actividades del diario vivir, y no por el número de enfermedades que presentan. Ello complejiza el diagnóstico dada la expresión usualmente distorsionada que tienen las enfermedades teniendo en cuenta sus signos y síntomas clásicos. La evaluación geriátrica integral incluye la evaluación biomédica, funcional, social, psicológica y preoperatoria (cuando corresponda) de los adultos mayores, para lo cual se utilizan diferentes instrumentos o escalas. Conclusiones: Los adultos mayores no tienen enfermedades propias, estas solo cambian su forma de aparición con repercusiones funcionales, psíquicas y sociales en el anciano y su entorno, parámetros que definen su estado de salud. Para medirlos se emplea la evaluación geriátrica integral. El estudio de los dominios de la evaluación con el empleo de instrumentos que cumplan requisitos de validez, fiabilidad, factibilidad, sencillez y brevedad de aplicación, permite diagnosticar problemas de salud en todas las esferas, facilita la atención médica y mejora la calidad de vida de los ancianos. Palabras clave: Anciano, Salud del Anciano; Evaluación Geriátrica. entre los países en desarrollo con un mayor envejeci- miento poblacional. El Centro de Estudios de Población y Desarrollo de la Oficina Nacional de Estadísticas informa, según los resultados del censo de población y viviendas del año 2012, que el 18,3% de los cubanos son ancia- nos, con una esperanza de vida al nacer de 77,97 años (3). El envejecimiento humano es un fenómeno universal e inevitable y está relacionado con el estado de salud por la transición epidemiológica de las enfermedades, con aumento de las crónicas no trasmisibles. Al menos una de estas enfermedades aparece en aproximadamente el 70% de los ancianos y tres o más de ellas en el 35%, contrario a lo que ocurre en los más jóvenes en los que predominan las enfermedades agudas. Ello provoca que los adultos mayores (AM) hagan mayor uso de los ser- vicios sociales y de salud y generen mayores gastos con
Vol. 9, No. 1, Enero-abril 2014 Panorama Cuba y SaludPanorama Cuba y Salud el empleo de más recursos, siendo necesario una mejor planificación de los mismos. De ahí la importancia de establecer una conducta médica dirigida más a la pre- vención y el tratamiento de la pérdidas de funciones, que a la cura de las enfermedades (4). El bienestar en los ancianos depende de las condiciones de vida que les ofrezca el medio donde se desenvuel- ven, exigen la satisfacción de sus crecientes necesidades psicológicas, socioeconómicas, biológicas y funcionales, factores que tienen una indisoluble interrelación en la producción del proceso patológico. Definir la salud en el adulto mayor es complejo. Se considera como sinónimo de capacidad funcional para el desenvolvimiento de estas personas en su medio fa- miliar y social y la realización de las actividades del dia- rio vivir, y no como la presencia de las enfermedades que puedan presentar; la expresión disímil y usualmente distorsionada de las presentaciones clásicas de las en- fermedades, sumado a la dificultad para separarlas del resultado de la declinación inevitable de las funciones secundarias al envejecimiento, ha provocado la necesi- dad de emplear métodos de evaluación diferentes a los utilizados en las personas más jóvenes. La evaluación deberá ser periódica a modo de valorar las capacidades que presenten para realizar las distintas actividades, en lo cual es primordial determinar el grado de dependencia que puedan desarrollar los ancianos a través de la apli- cación de un grupo de instrumentos o escalas validadas internacionalmente, que junto al examen clínico, permi- ten la evaluación integral de cada esfera. La evaluación geriátrica integral (EGI) es la máxima ex- presión de la aplicación del método clínico en los AM, y en ellos, es el instrumento fundamental para la medición de la salud. Se define como la valoración y detección de carácter multidisciplinario e interdisciplinario del défi- cit y problemas en las esferas clínica-médica, funcional, mental y social, con el fin de conseguir un plan racional, exhaustivo e integrado de tratamiento y seguimiento a corto, mediano o largo plazo, así como la óptima utili- zación de los recursos necesarios para afrontarlos. Es considerada la herramienta o metodología fundamental de diagnóstico en que se basa la clínica geriátrica en todos los niveles asistenciales, define la configuración de la historia clínica del médico geriatra o de aquellos que sin serlo atienden a esta población, para lo cual deberán tener una capacitación adecuada (5-8). En el presente trabajo se realiza una revisión del tema, con el objetivo de reseñar la importancia, beneficios y ventajas de la EGI en el manejo de los ancianos y sus dominios, así como la metodología e instrumentos em- pleados en la realización de dicha valoración. DESARROLLO Principales antecedentes de la EGI y beneficios que aporta La EGI surge como una necesidad ante las caracterís- ticas del paciente geriátrico. En él confluyen aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico y una forma particular de presentación de las enfermedades junto a una alta prevalencia de necesidades y problemas no diagnosticados, disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas, que se escapan a la valoración clínica tradicional (anamnesis y exploración física) (2). La EGI surge en Inglaterra, en el año 1935, y la pionera fue la Dra. Marjorie Warren y sus colegas Lionel Cosin y Ferguson Anderson. Posteriormente, entre los años 70 y 80, se desarrollan sus bases en los Estados Unidos, España e Italia y se confirma su utilidad. En los años 90, el interés se concentra en su empleo para la evaluación de la fragilidad de los ancianos (9, 10) y en el presente siglo se inicia su relación con los cuidados paliativos o continuos en este grupo poblacional. La EGI es el método básico para medir la capacidad fun- cional como expresión de salud en los ancianos, es mul- tidisciplinaria, interdisciplinaria y transdicipliraria porque participan profesionales de distintas disciplinas. Cuando se carece de un equipo multidisciplinario para el enfo- que de los problemas de los ancianos, los resultados son insuficientes, lo cual es aplicable a todos los niveles de atención médico-social, investigación, epidemiológico y docente. Es una atención diferenciada, especializada, continua y cuádruple a través de la cual se diagnostican un grupo de problemas que pueden llevar al anciano a la discapa- cidad, que no son solo clínicos, sino que están relacio- nados con la funcionabilidad, la mente, y la vida social y económica del AM. Permite formular objetivos de trabajo para solucionarlos, y genera un plan de cuidados, con la posterior evaluación de los resultados de la intervención programada (2, 8, 11). La EGI garantiza una mayor precisión diagnóstica con mejor utilización de los recursos, disminución de la ne- cesidad de hospitalización y de los costos. Reduce la es- tadía hospitalaria y la mortalidad, con mejoría del estado funcional, afectivo y cognitivo del anciano, y disminución de los medicamentos prescritos. Evalúa la necesidad de fuentes de apoyo, y permite su ubicación adecuada en el sistema de atención, con aumento del uso de los servi- cios domiciliarios, sociales y sanitarios de la comunidad (uno de los principios básicos de la atención a los an- cianos), prolonga la supervivencia, detecta precozmente las disfunciones y sus causas, y evalúa su magnitud que permite hacer una selección racional del tratamiento y otras intervenciones, emite pronóstico de salud y estado funcional (12-16). Dominios o componentes de la EGI Está compuesta por cinco componentes o dominios: Evaluación biomédica, evaluación psicológica, evalua- ción social, evaluación funcional y evaluación preopera- toria (cuando corresponda). En estas evaluaciones se deben recoger los diagnósticos Rodríguez Rodríguez et al. Evaluación geriátrica integral...
Vol. 9, No. 1, Enero-abril 2014 Panorama Cuba y SaludPanorama Cuba y Salud 2,5 g/dL, sugiere una desnutrición grave; pre albúmina que permite detectar cambios agudos en el estado de salud y la trasferrina); el colesterol (cifras inferiores a 160 mg/dl se asocian a mal pronóstico), cifras de vita- minas y oligoelementos (4, 7). Entre los instrumentos para determinar el estado nutri- cional de los ancianos se señala el Mini Nutricional As- sesment (MNA), propuesto y desarrollado por Vellas y Guigoz (4, 7). Es necesario explorar los riesgos de úlceras por presión con el empleo de la escala de Norton; el estado de la marcha con el recorrido de 4 metros donde el AM camina a su paso habitual, se mide con un cronometro el tiempo en el cual completó la distancia y se contará la cantidad de pasos que utilizó para cubrir esa distancia. A partir de estos valores se calculan las variables velocidad de la marcha, amplitud promedio del paso y el número de pasos en un minuto (cadencia), se medirá también el equilibrio y el riesgo de caída empleando la escala de Tinetti y la prueba de Romberg progresivo. La pérdida de esta capacidad es un indicador de alto riesgo para la salud del adulto mayor (4). Evaluación psicológica Consiste en determinar los trastornos de las funciones cognoscitivas y alteraciones de la esfera afectiva que re- percuten negativamente en la capacidad funcional, es decir, en las actividades de la vida diaria (21-23). La evaluación de la función cognitiva incluye las activida- des intelectuales a través de las que el individuo recibe, almacena y procesa la información relativa a él mismo, a los demás y al entorno (orientación, memoria, cálcu- lo, percepción, comunicación, pensamiento, atención y lenguaje), las alteraciones cognitivas se atribuyen con frecuencia erróneamente al proceso de envejecimiento, otras veces, el paciente con un deterioro cognitivo leve o moderado ofrece una imagen lúcida e intacta desde el punto de vista intelectual y su deterioro pasa inadvertido para la familia e incluso para el personal sanitario, por lo que la prevalencia de este trastorno puede desestimar- se. Determinados procesos frecuentes en los ancianos como infecciones, enfermedades degenerativas y sisté- micas, neoplasias y algunos fármacos, entre otros, pue- den alterar la función cognitiva de forma parcial o global, a veces de forma aguda, lo cual conlleva erróneamente a diagnosticarse como demencias; o crónica, dando lugar a diferentes síndromes que se engloban bajo el término deterioro cognitivo. Este se puede considerar un térmi- no ambiguo, pues no especifica la función o funciones intelectuales afectadas, así como tampoco la causa sub- yacente. El deterioro cognitivo tiene una alta frecuencia en los ancianos y condiciona situaciones de incapacidad grave, la demencia tiene una prevalencia superior a 20% por encima de los 80 años, es el sustrato más adecuado para que múltiples procesos agudos incidan sobre ella (infec- ciones, deshidratación, confusión) y aparezcan compli- caciones en correspondencia con los denominados sín- dromes geriátricos (caídas, inmovilidad, incontinencia, impactación fecal, úlceras por presión). Además, los AM con deterioro cognitivo requieren una mayor supervisión por sus cuidadores, tienen un peor pronóstico rehabilita- dor, el alta hospitalaria es más difícil y utilizan un mayor número de recursos socio-sanitarios. Conocer la situación cognitiva del paciente geriátrico es importante a la hora de planificar sus cuidados y tomar decisiones, ya que un apropiado manejo puede mejorar sustancialmente la calidad de vida y reducir el desarrollo de complicaciones. Su valoración se realiza fundamen- talmente para identificar la presencia de un deterioro que pueda afectar la capacidad de autosuficiencia del anciano y generar la puesta en marcha de estudios diag- nósticos clínicos, neuropsicológicos, de neuroimagen y funcionales que traten de establecer sus causas e im- plicaciones, y establecer estrategias de intervención de forma precoz. Los instrumentos más empleados son el Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE), cuestionario de Pfeiffer, el Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), Es- cala Blessed de demencia y los criterios clínicos de de- mencia del DSM-IV, entre otros. La función afectiva o emocional explora la presencia de ansiedad, hostilidad, irritabilidad, y evalúa la persona- lidad del individuo, se busca la presencia de depresión, frecuente en los adultos mayores (la sufren alrededor del 10% de los que viven en la comunidad, entre 15- 35% de los que viven en residencias, 10-20% de los que son hospitalizados, y 40% de los que padecen problemas somáticos y están recibiendo tratamiento). Para medirla se emplean un grupo de instrumentos o escalas, entre ellos, la escala de depresión geriátrica de Yesavage (Ge- riatric Depressión Scale, GDS), inventario de depresión de Hamilton e inventario de depresión de Beck. La función sensoperceptiva explora la audición, visión, habla, gusto y tacto. Evaluación social Explora el ajuste y el apoyo social. Tiene como obje- tivo determinar los factores sociales que influyen en el estado de salud de los ancianos que afectan la duración y calidad de la vida, además de conocer su problemáti- ca social e identificar sus principales problemas de sa- lud social y conocer el apoyo inmediato brindado por los servicios sociales, la comunidad y la familia (redes de apoyo). Permite conocer la relación del anciano con su entorno, evalúa las relaciones humanas, el soporte ma- terial para cubrir sus necesidades físicas y psicológicas, actividad laboral, escolaridad, recoge las condiciones de vida, dinámica y estructura familiar, convivencia (solo o acompañado), si son maltratados, soporte social, re- cursos económicos y materiales, estado de la vivienda, ayuda recibida en las actividades, conocimiento y uso de Rodríguez Rodríguez et al. Evaluación geriátrica integral...
Panorama Cuba y SaludPanorama Cuba y Salud Vol. 9, No. 1, Enero-abril 2014 Artículos de Revisión los servicios de salud. Evalúa factores macrosociales y microsociales (4, 24, 25). Se ha dicho que “se envejece según se ha vivido” y esto presupone que los cambios en la esfera social cuando el individuo llega a una edad avanzada, están determina- dos por su conducta social previa. La posición del indi- viduo en la sociedad se modifica en el curso de su vida y depende de factores biológicos, patrones de conducta, personalidad, papel social desempeñado y en gran me- dida del sistema social y el momento histórico en que se ha desarrollado (26). Los instrumentos de evaluación empleados están influi- dos por las características culturales y socioeconómicas de cada país. Los más usados en nuestro medio son la escala de riesgo psicosocial, valoración de recursos so- ciales y la escala de la esfera familiar. Evaluación funcional Permite conocer el grado de independencia y autonomía de los ancianos. Se entiende por competencia funcio- nal, la capacidad del individuo para llevar a cabo por sí mismo una actividad o proceso. En este dominio son estudiadas las actividades de la vida diaria (AVD), con- sideradas por la OMS como el indicador más importante para medir funcionabilidad en los AM. Estas incluyen: (9, 27-28)
- Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): aquellas imprescindibles para sobrevivir y proporcionan un indi- cio de autonomía, solamente superadas por las funcio- nes vegetativas. Incluye la capacidad para alimentarse, movilidad, continencia esfinteriana, higiene personal y el uso del retrete. La pérdida de dos de ellas reduce en la mitad la expectativa de vida con respecto a una persona de la misma edad que las conserve. Se realizan de forma independiente cuando existe integridad física y mental para ejecutarlas, no realizándolas los que carecen de esas capacidades, los que nunca la adquirieron por con- diciones físicas o mentales y los que la perdieron por lesiones, enfermedad o fragilidad. La alteración de estas funciones se produce de forma ordenada e inversa a la adquisición de las mismas en la infancia. La información derivada de estas actividades permiten desarrollar líneas predictivas funcionales relacionadas con enfermedades específicas y sus tratamientos, para describir estadios y severidad de patologías para planificar decisiones de ubicación y para establecer políticas sociales. Las esca- las más utilizadas para evaluarla son el índice de acti- vidades de la vida diaria (índice KATZ) surgido en 1959 con el objetivo de delimitar y definir el concepto de de- pendencia en sujetos con fractura de cadera. Es la más empleada, mide dependencia de otros y permite cate- gorizar en niveles de dependencia. El índice de Barthel, diseñado en 1965 para medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y musculoesqueléticos, inclu- ye diez áreas y ha sido ampliamente utilizado en unida- des de rehabilitación y atención primaria; a diferencia del KATZ, el contenido fundamental descansa en tareas dependientes de extremidades inferiores, lo que parece acercarse más al proceso de la discapacidad, al incluir la movilidad. Se emplea también la escala incapacidad física de la Cruz Roja de España.
- Actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD): valoran niveles de funcionamiento más elevados y com- plejos. Son más útiles para detectar los primeros gra- dos de deterioro de una persona. Mide la capacidad para realizar tareas domésticas como preparar el alimento, uso del teléfono, ir de compras, manejar dinero, utilizar medios de transporte, manejo de medicamentos, es de- cir, actividades necesarias para la adaptación al entorno y llevar una vida independiente. Son el resultado de la interacción de factores físicos, cognoscitivos y emocio- nales, donde son incluidas las habilidades de comuni- cación, perceptivo motrices y de procesamiento o ela- boración. La escala del índice de Lawton y Brody es el instrumento más utilizado (27-28).
- Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): exi- gen un amplio rango de funcionamiento. Son quizás las más interesantes por cuanto su abandono puede supo- ner el inicio del declive funcional, tienen el inconveniente que están muy influidas por cuestiones culturales, há- bitos de vida y niveles económicos. Por ello, se hace di- fícil confeccionar cuestionarios que las recojan de una manera válida y fiable, en la práctica, raras veces se miden. Existen algunos intentos de su valoración, como la de Kuriansky. Se evalúa relaciones interpersonales, actividades de ocio y tiempo libre, actividades religio- sas y espirituales, actividades de realización políticas, socialización, productivas, cuidado de otros, transporte y viajes, actividad física y deportes, recomendándose rea- lizar medidas no sofisticadas de fuerza y de elasticidad, como el levantarse de una silla; la valoración del nivel de actividad física habitual se puede realizar mediante una pregunta directa acerca de qué actividades físicas ha realizado en la última semana o mediante escalas. Estas tienen la ventaja de no incluir tan solo el ejerci- cio físico, sino otras actividades recreacionales, laborales o domésticas que suponen en ocasiones la única y no despreciable fuente de actividad (sobre todo en los muy mayores o en los más frágiles) (27-28). Evaluación preoperatoria Se efectúa cada vez con mayor frecuencia en la con- sulta externa, para procedimientos quirúrgicos electivos. Los médicos en atención geriátrica quirúrgica deben es- tar preparados para estimar el riesgo de complicacio- nes preoperatorias y decidir qué tan extensa debe ser la evaluación previa. Los avances en la anestesia y en los cuidados perioperatorios contribuyen a aminorar la mortalidad quirúrgica en los AM, y sobre todo, en los muy viejos. Con la evaluación preoperatoria se pretende optimizar el estado físico del paciente previo a la inter- vención e identificar con claridad los riesgos y contrain-
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