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DOI: http://dx.doi.org/10.23857/dc.v6i3. Vol. 6, núm. 3, julio-septiembre 2020, pp. 6 93 - 705 Manejo y tratamiento de gestante joven con HIV positivo. Reporte de un caso http://dominiodelasciencias.com/ojs/index.php/es/index Ciencias de la Salud Artículo de investigación
Manejo y tratamiento de gestante joven con HIV positivo. Reporte de un caso
Management and treatment of young pregnant women with HIV positive. Report
of a case
Gestão e tratamento de jovens grávidas com HIV positivo. Relato de um caso
Recibido: 16 de mayo de 2020 Aceptado: 23 de junio de 2020 *** Publicado: 18 de julio de 2020 I. Médico Residente, Hospital General Docente Ambato, Ambato, Ecuador. II. Médico Residente, Hospital General Docente Ambato, Ambato, Ecuador. III. Obstetriz, Investigador Independiente, Ecuador. IV. Obstetriz, Centro de Salud Sangay, Investigador independiente, Ecuador. Viviana Elizabeth Rodriguez-Cruz I angelitapazmirod@gmail.com https://orcid.org/0000- 0001 - 8042 - 3000 Diego Armando Auqui-Carangui II armac710@gmail.com https://orcid.org/0000- 0002 - 4098 - 6834 Estefania Jiscela Chabarro-Barroso I estefygiscela@yahoo.es https://orcid.org/0000- 0002 - 9677 - 7492 Isaura Carolina Vallejo-Amán I karitovallejo66@gmail.com https://orcid.org/0000- 0001 - 8133 - 6427
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Resumen
Se trata de una paciente joven primera gesta con embarazo no planificado, sin método anticonceptivo, con inicio de su vida sexual activa a los 16años, diagnosticada de HIV desde las 14 semanas de gestación, en tratamiento con triple terapia antiretroviral, mantiene en el último trimestre del embarazo una carga viral de 792 y CD4 277. Acude a casa de salud a las 38.3 semanas de gestación por Fum refiriendo dolor abdominal tipo contracción uterina más eliminación de tapón mucoso por cuadro clínico se cataloga como una labor de parto fase activa motivo por el que se decide administrar dosis profiláctica de zidovudina para terminación de embarazo por vía alta, en el transquirurgico se realizó clampeo inmediato de cordón umbilical y se obtiene producto único vivo de sexo masculino que es ingresado en neonatología y tratado con 2 antiretrovirales por 1 mes obteniéndose posteriormente carga viral indetectable, alimentación exclusiva a base de formula. Finalmente son dados de alta en buenas condiciones con valoración por consulta externa. Conclusión. Las pacientes gestantes VIH positivo deben tener un diagnóstico precoz e instaurar el tratamiento antirretroviral de gran actividad TARGA para reducir la transmisión vertical en el momento del parto. Palabras claves: VIH/SIDA; embarazo; transmisión vertical.
Abstract
This is a young patient in the first pregnancy with an unplanned pregnancy, without contraception, with the beginning of her active sexual life at 16 years, diagnosed with HIV from 14 weeks of gestation, on triple antiretroviral therapy, maintained in the last trimester of pregnancy a viral load of 792 and CD4 277. Go to the health home at 38.3 weeks of gestation due to Fum, referring to abdominal pain such as uterine contraction plus removal of mucous plug due to clinical symptoms. It is classified as an active phase labor due to the that it was decided to administer a prophylactic dose of zidovudine for termination of pregnancy by the high route, in the surgery, immediate clamping of the umbilical cord was performed and a single live male product was obtained, which was admitted to neonatology and treated with 2 antiretrovirals for 1 month, subsequently obtaining undetectable viral load, exclusive diet based on formula. Finally they are discharged in good condition with evaluation by external consultation. Conclusion. Pregnant HIV-positive patients
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Viviana Elizabeth Rodriguez Cruz, Diego Armando Auqui Carangui, Estefania Jiscela Chabarro Barroso, Isaura Carolina Manejo y tratamiento de gestante joven con HIV positivo. Reporte de un caso Vol. 6, núm. 3, julio-septiembre 2020, pp. 6 93 - 705 Su prevalencia en madres de recién nacidos vivos, en Europa se sitúa en el 1,44% (Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona, 2015)La lactancia materna según(UnAIDS, 2004)aumenta el riesgo en un 16% en casos de infección establecida y en un 29% en casos de primo-infección. Sin embargo, la transmisión madre-hijo del virus, es responsable del 70% de los casos de niños infectados cada año en el mundo y es más probable que ocurra durante el trabajo de parto (Chiriboga , Endara , Flor , & Eta , 2017), pues el recién nacido está expuesto a micro- transfusiones sanguíneas que suceden durante las contracciones uterinas, por el ascenso del virus a través de la vagina-cérvix y en caso de ruptura de membranas a través del tracto digestivo del niño. La rotura prematura de membranas se ha asociado con el incremento del riesgo de transmisión, siendo significativo a partir de las 4 horas y con un aumento de un 2% por cada hora que pasa. Se ha demostrado que con carga viral (CV) menor de 1 000 copias se logra una reducción considerable en las tasas de Transmisión Materno Infantil (TMI). Cuando se programa una cesárea, esta deberá realizarse antes del inicio de la labor de parto y con membranas amnióticas íntegras (Valdés, 2002). En ausencia de complicaciones, tales como drogadicción o enfermedad médica crónica, la incidencia de patología obstétrica no aumenta permaneciendo el aborto espontáneo, restricción del crecimiento intrauterino, parto de pretérmino y muerte fetal dentro de prevalencias esperables (UnAIDS, 2004). Sin embargo, en gestantes con un compromiso significativo del sistema inmunitario (CD4 < 300/dl) el riesgo de las complicaciones infecciosas se incrementa. El virus del VIH es un lentivirus de la familia retrovirus, del cual se han identificado dos tipos: VIH-1 el más frecuente que conduce al síndrome de inmunodeficiencia adquirida y a la muerte; VIH-2 principalmente en habitantes o visitantes del África Occidental transmitido con menor eficacia más indolente, pero que también termina en SIDA y muerte.
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Viviana Elizabeth Rodriguez Cruz, Diego Armando Auqui Carangui, Estefania Jiscela Chabarro Barroso, Isaura Carolina Manejo y tratamiento de gestante joven con HIV positivo. Reporte de un caso Vol. 6, núm. 3, julio-septiembre 2020, pp. 6 93 - 705 Ambos tipos son de estructura viral y genómica muy similar. El virión de VIH consta de cuatro capas básicas: (ilustración1) un núcleo cilíndrico con dos bandas idénticas de RNA unidas por la proteína p9, una capa de proteínas de la cápside constituido por el antígeno p24, una capa de la matriz compuesta por el antígeno p17 que es el revestimiento interno de la envoltura viral externa y una doble capa de lípidos de la envoltura derivada de la membrana plasmática de la célula huésped.En ella se encuentra la proteína trans-membrana gp 41 donde se ancla la glicoproteína de superficie Gp120 que sirve como sitio de inserción primaria de las partículas de VIH a las moléculas de superficie en las células huéspedes. El estado gravídico no parece alterar la evolución o la historia natural de la infección por VIH, ya que si bien es cierto se ha descrito un descenso del recuento de células CD4 durante el embarazo, estas vuelven a su línea basal después del parto (Huamán, , Gushiken, , & Benites, 2017).
Presentación del Caso
Paciente de 17 años residente en Ambato con antecedentes Patológicos Personales: VIH positivo diagnosticada y tratada desde las 14 semanas de gestación con TDF/FTC/EFV mg: 300/200/600, inicio su vida sexual activa a los 16 años, tuvo 2 parejas sexuales, antecedentes obstétricos Gestas: 0, Partos: 0, Abortos: 0; controles prenatales: 5, Ecos: 3; hierro, vitaminas: Si; Embarazo no planificado. Acude por presentar dolor abdominal tipo contracción uterina de 12 horas de evolución acompañado de eliminación de tapón mucoso. Al momento con Embarazo de 38.3 semanas por FUM + Labor de Parto Fase Activa + VIH + Adolescente. Se Indica Terminar el Embarazo por Ilustración 1. Estructura Molecular virus VIH : (Fuente Introducción a la virología, 2007)
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Viviana Elizabeth Rodriguez Cruz, Diego Armando Auqui Carangui, Estefania Jiscela Chabarro Barroso, Isaura Carolina Manejo y tratamiento de gestante joven con HIV positivo. Reporte de un caso Vol. 6, núm. 3, julio-septiembre 2020, pp. 6 93 - 705 con Peso 2688 gramos, Talla 47cm, Perímetro cefálico 33.5cm. Se recomienda: alimentación a base de leche en Fórmula estricta, y se indica realizar carga viral cuando termine la medicación alrededor de la cuarta semana. En cuanto a la paciente se indica mantener la misma pauta de tratamiento ARV combinado hasta valoración por Infectología.
Discusión
Las gestantes con el virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH) no tratadas tienen una tasa de transmisión materno infantil (TMI) de 15 a 40% (Kenneth , Brenna , & Anderson, 2011), por tal razón se requiere atención multidisciplinaria para la prevención. Datos epidemiológicos revisados muestran en los Estados Unidos y otros países desarrollados, se han dado grandes pasos para reducir el riesgo de transmisión del VIH a los recién nacidos a <2% con el uso de una combinación de terapia antirretroviral altamente activa antes, durante y después del parto, en cesárea programada cuando sea apropiado, evitar la lactancia materna y 6 semanas de profilaxis con zidovudina para bebés. La continuación de la terapia antirretroviral después del parto depende de las necesidades de la madre con respecto al tratamiento de su propia salud (Abarzua, 2005). El embarazo otorga una oportunidad única de pesquisa en población asintomática de la infección por VIH (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia., 2018)y otros virus como citomegalovirus, sífilis, Toxoplasma, Tuberculosis, Virus de la Hepatitis B o C, Virus del Papiloma Humano, Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) (Ministerio de salud pública., 2016). A la mujer que acude a la consulta con embarazo temprano y desconoce su estado serológico debe indicársele una prueba rápida para detección del VIH en la primera consulta prenatal; esta prueba requiere consentimiento informado y complementarla con la detección de sífilis. El diagnóstico de infección por VIH/sida en la gestante es el primer y más importante paso en la prevención de la transmisión materna infantil mediante las pruebas de tamizaje: pruebas rápidas, ELISA y prueba confirmatoria Western Blot (Posada, 2018) (Ilustración 2 ).
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En el menor de 18 meses, la detección de anticuerpos no es siempre indicativa de infección pues pueden ser de transferencia materna. Por ello, para el diagnóstico precoz, se utilizarán test virológicos como son la PCR DNA VIH que demuestra secuencias del virus integrado y la PCR RNA VIH que detecta ARN viral libre en plasma, siendo esta técnica la más disponible en la mayoría de los centros. La sensibilidad de ambas aumenta con la edad siendo inferior al 50% durante la 1ª semana de vida, aumentando a partir de la 3ª semana de vida y alcanzando > 90-100% a partir de los 2-3 meses en ausencia de lactancia materna. Las dos tienen alta especificidad. (Posada, 2018) Los estudios clínicos han demostrado que durante el embarazo el riesgo de infección para el feto es de aproximadamente 8% durante el trabajo de parto el riesgo es de 15% (Riley & Yawetz, 2005). Se recomienda realizar test de resistencia a todas las gestantes sin tratamiento previo antes de iniciar la profilaxis y en aquellas que recibían ARV con anterioridad, que tengan falla virológica con niveles detectables del VIH o con supresión viral sub-óptima, después de iniciada la terapia. (Public Health Service Task Force, 2006)
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Viviana Elizabeth Rodriguez Cruz, Diego Armando Auqui Carangui, Estefania Jiscela Chabarro Barroso, Isaura Carolina Manejo y tratamiento de gestante joven con HIV positivo. Reporte de un caso Vol. 6, núm. 3, julio-septiembre 2020, pp. 6 93 - 705 de diabetes y edad materna avanzada, no se recomienda los inhibidores de trascriptasa reversa ya que pueden causar acidosis láctica (Ministerio de salud pública., 2016) La recomendación para la terminación del embarazo en pacientes VIH en el Ecuador es siempre la realización de cesárea electiva o programada entre 37 y 38 semanas, antes del inicio del trabajo de parto y con membranas íntegras. Se debe ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres sin indicación obstétrica de cesárea, en TARGA con buena adherencia y carga viral menor de 1 000 copias realizada a las 34 semanas de gestación. Al final del embarazo ante una prueba rápida positiva para VIH se actuará rápidamente para disminuir el riesgo de transmisión vertical con la realización de ELISA para VIH, evaluación del tratamiento ARV y profilaxis con Zidovudina en la embarazada, atención del nacimiento mediante Cesárea, profilaxis en el recién nacido y evitar lactancia materna. Después del nacimiento, se completará la evaluación diagnóstica de la paciente y del recién nacido, se programarán los controles médicos posteriores (Valdés, 2002). Los principales factores que incrementan el riesgo de trasmisión vertical son: la carga viral presente en sangre, las secreciones cervicovaginales, el trabajo de parto prolongado, la ruptura de membranas amnióticas, los embarazos múltiples, el monitoreo invasivo y los partos instrumentados (Roig, , Gonzàlez, & Berdasquera, 2007). Para lograr la reducción de la transmisión vertical materno-infantil toda gestante infectada por el VIH debe recibir tratamiento antirretroviral (ARV), independientemente de su estado clínico, inmunológico o virológico desde el momento del diagnóstico y se continúan indefinidamente. El objetivo es disminuir la carga viral (CV) y mantenerla indetectable, lo que impedirá la transmisión del virus al feto, preservar la salud de la madre e hijo y evitar la aparición de resistencias a los ARV (Valdés, 2002).
Conclusión
Es importante que el manejo y tratamiento de mujeres gestantes infectadas por VIH sea multidisciplinario para reducir el riesgo de transmisión vertical, disminuir su carga viral representativamente. En este caso se le administro 110mg/hora por encontrarse en fase activa de labor de parto y se decidió terminar el embarazo por cesárea aunque la bibliografía recomienda si la carga viral es <1 000 copias en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) se puede recomendar parto vaginal. El neonato no mostró signos de infección de VIH, sin embargo se le administro antiretrovirales profilácticos por 4 semanas reportando posteriormente carda viral
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Consideraciones Éticas
En el presente reporte de caso se contó con el consentimiento informado de los representantes legales. Facilitando así la realización del mismo. Conflicto De Intereses Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Referencias
- Abarzua, F. (2005). Infección por virus de inmunodeficiencia humana en el embarazo: Tratamiento anti-retroviral y vía de parto. Revista Chilena de infectología , 22(4), 327-337.
- Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. (2015). Infección por VIH y Gestación. 1, 1 - 27. Obtenido de https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna- obstetrica/vih%20y%20gestaci%C3%B3n.pdf
- Chiriboga , M., Endara , S., Flor , R., & Eta , A. (2017). Guía de práctica clínica de prevención y control de la transmisión materno infantil del VIH y sífilis congénita y de atención integral de niños con VIH/SIDA. Ecuador: 154pag. MINISTERIO DESALUD PÚBLICA.
- Huamán, , B., Gushiken, , A., & Benites, C. (2017). Prevención de la transmisión materno- infantil del VIH en gestantes y madres awajún y wampis de la región amazonas en Perú. Revista peruana de Medicina Exp Salud Pública, 628, 627-632.
- Kenneth , H., Brenna , L., & Anderson, S. (2011). Embarazo y atención óptima de pacientes infectados por el VIH. Reino Unido. Obtenido de https://academic.oup.com/cid/article/48/4/449/
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Viviana Elizabeth Rodriguez Cruz, Diego Armando Auqui Carangui, Estefania Jiscela Chabarro Barroso, Isaura Carolina Manejo y tratamiento de gestante joven con HIV positivo. Reporte de un caso Vol. 6, núm. 3, julio-septiembre 2020, pp. 6 93 - 705
- Valdés, R. (2002). VIH-SIDA y Embarazo: Actualización y realidad en chile. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, 67(2), 160-166. ©2020 por los autores. Este artículo es de acceso abierto y distribuido según los términos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
