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HISTORIA CLINICA
- Datos generales: 1er apellido, 2do apellido, nombre(s), No. HC, FN, edad, sexo, raza, remitido por, ocupación, dirección, padre, madre, avisar a, policlínica, FI, HI, sala, ID. - MI - HEA. - APP: Sarampión, parotiditis, varicela, tos ferina, difteria, rubéola, escarlatina, fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis, bronquitis, bronconeumonía, alergia, asma, urticaria, parasitismo, disentería, paludismo, TB, sífilis, blenorragia, DM, reumatismo, HTA, ictericia, apendicitis, psicopatías, encefalitis, poliomielitis, otros. - Reacción a medicamentos (especificar cuales). - Transfusiones sanguíneas previas (especificar si se le ha hecho) - Traumatismo. - Operaciones (cuando y de que) - Antecedentes hereditarios y familiares. - Hábitos tóxicos (tabaco, café, alcohol, drogas) - Genero de vida: horas diarias de trabajo y recreación. - Alimentación: buena, regular y mala. - Vacunaciones recibidas: anti polio, anti-tifoidea, triple, toxoide tetánico, cuádruple, anti- variolica, BCG, otros. - Vivienda: Piso: tierra, cemento o mosaico. Techo: guano, zinc, tejas, concreto, fibrocemento. Agua: río, pozo, manantial, acueducto, dentro o fuera de la vivienda (tubería) Servicios sanitarios: inodoro o letrina (interior o exterior, uso exclusivo o de varios) Baño o ducha (uso exclusivo o varios). INTERROGATORIO POR APARATOS - SR: disnea, tos expectoración, hemoptisis, vomito, cianosis, dolor, etc. - SCV: dolor, disnea, vértigo, palpitaciones, edemas, cefaleas, tos, astenia, acroparestesias, lipotimias, epistaxis, etc. - SD: disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, nausea, vómitos, hematemesis, melena, enterorragia, intolerancia alimenticia, aerogastria, aerocolia, diarreas, tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemorroides, etc. - SGU: dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención, incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas, cálculos, orina turbia, exudación uretral, frigidez, impotencia, erotismo, etc. - SG: última menstruación, fórmula menstrual, menarquia, menopausia, leucorrea, abortos, partos, menalgia, metromenorragia, amenorrea, tumor, dolor, frigidez, etc. - SHLP: adenopatias, bazo, púrpura, fragilidad capilar, equimosis, petequias, etc. - SN: cefaleas vómitos, traumas canéales, convulsiones (comienzo y forma), alteraciones de la personalidad (sensoriales y motoras, de los sentidos: gusto, olfato, visión, audición, tacto) - SEM: relativo a hipofisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios o testículos, etc. - Otros datos: astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre sangramiento. - SOMA. EXAMEN FÍSICO GENERAL.
- Biotipo: normo, brevi, longilineo. - Tipo de marcha: hemipléjica, atáxica, en tijera de Dittle, parkinsoniana, insegura del cerebeloso, espástica, pendular flácida. - Tipos de facies: SR: Adenoidea. SCV: Aórtica. SGU: Edematosa Neumónica. Ansiosa de la asistolia. SD: Peritoneal o hipocrática. SEM: Acromegalica SN: Parálisis facial Otras: Tetánica Cretinoidea Parkisoniana. Mediastinal Hipotiroidea. Dolorosa Febril Tifoidea
- Tipos de Decúbito: Decúbito pasivo. Decúbito activo (indiferente y forzado: Ortopnea, Signo del Almohadón, Plegaria Mahometana). Decubito lateral forzado, Decubito Supino o dorsal, Decubito Prono o ventral, Emprostotonos, Opistotonos, Pleurostotonos, Orptotonos, Gatillo de escopeta. Paciente (normo, brevi, longilíneo) que deambula con o sin dificultad, con facies y marcha característica o no de procesos patológicos y que guarda un decúbito activo indiferente o forzado. - Mucosas: Húmedas o secas y normocoloreadas, hipocoloreadas, etc. - Piel: Propia de su edad sexo y raza, buena coloración, lustrosa, húmeda o seca, con presencia de cicatrices o no, con lesiones hiper o hipocrómicas distribuidas en..., circulación colateral (distribución, cantidad, tipos de redes que forman), lesiones purpúricas, equimosis, hematomas. - Faneras: Pelo: Buena distribución o implantación según edad, sexo raza y tipo, de buena consistencia, color, alopecia, calvicie, canicie... Uñas: Normales, de color rosado de superficie lisa, consistencia elástica, con presencia o no de lúnula de color blanquecina que ocupa la 1/5 parte de su superficie, con presencia de estrías longitudinales, limpias y recortadas, no onicomicosis ni onicofagia, de Beau, en vidrio de reloj. - TCS: Infiltrado o no (describir Edemas). Panículo adiposo: conservado, aumentado o disminuido. - Peso: Ideal y actual (Kg.). Talla: En cm. - Temperatura. - SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la palpación de los músculos, buena consistencia, no flacidez, fuerza muscular presente. SEMIOTECNIA: Explorar fuerza muscular en bíceps, tríceps y MI. - CV: Sin alteraciones aparentes, con presencia de curvaturas fisiológicas, no desviaciones, no dolor a la percusión de las apófisis espinosas, MI de igual longitud, no rectificación ni acentuación del segmento lumbar. MANIOBRAS: Columna vertebral Cadera 1-Dejerine. 1-Volkmann. 2-Nafziger-Jones. 2-Erischen. 3-Neri I y Neri II 3-Lewin. 4-Lassegue. 4-Menell. 5-Bragard. 5-Fabere. 6-Signo del talón y la punta. No presenta deformidades articulares y los movimientos de las articulaciones los realiza si dificultad.
- A: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados, no soplos (SS son de la insuficiencia, SS de la base son de la estenosis; SD de la punta son de la estenosis y SD de la base son de la insuficiencia) ---Semiografía de los Soplos: Intensidad hasta 6/6. Tono, timbre, momento de la revolución cardiaca, duración (holo, proto, meso, tele), propagación o irradiación, sitios en que son escuchados con mayor intensidad. - SAP: Pulsos presentes, sincrónicos, rítmicos y de buena amplitud. Ver pulsos (temporal, maxilar, carotídeo, braquial, radial, cubital, femoral, poplíteo, tibial post., pedio) - SVP: No varices, ni micro várices, no C. colateral. SISTEMA DIGESTIVO: - BOCA: Examen externo: Labios normales, buena coloración, no erupciones labiales ni ulcerosas, no fulginosidades, no queilitis... Examen interno: Mucoso oral con buena coloración, húmeda, no sepsis, dentición normal o adente, no prótesis, no caries, encías normales, lengua húmeda y bien papilada, tipos: Macroglosia, saburral, descamada, geográfica, negra vellosa o melanoglosia, fisural, seca, glositis media rómbica), orofaringe con buen estado y coloración. MANIOBRAS ABDOMINALES: ESTOMAGO: Para solaritis por ptosis gástrica: Faja de Glenard, Señal dolor Levin. HIGADO: Percutible en V o VI espacio intercostal D, borde inf. No rebasa el reborde costal. -monomanual. -bimanual: Chauffard o de peloteo, Gilbert, Mathiew, Devoto, Glenard. VESICULA BILIAR: Murphy, Abraham, Fiessinger. PANCREAS: Grott, Mallet-Guy, punto pancreatico de Desjardine. COLON: Método bimanual y de deslizamiento. APENDICE: Roswing, Blumberg, Guencau de Mussy, Meltzer. TR: Esfinger Hier, hipo o normotecnico, no T, Próstata (describirla). SISTEMA GENITOURINARIO: - Riñones: No palpables, peloteables ni pinzables. MANIOBRAS: Guyon, Glenard (acecho, captura y escape), Goelet, maniobra de puño percusión.
- PPRU: Anteriores (superiores, medios, inferiores —TV o TR). Posteriores (costovertebral y costomuscular). - SG: tacto vaginal. Genitales externos sin alteraciones. SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO: - Bazo: No palpable ni percutible. MANIOBRAS: Schuster, Ziemmsen, Llanio. - No adenopatías ni lesiones purpúrico hemorrágicas. SISTEMA NERVIOSO:
Paciente consciente, orientado en tiempo, persona y espacio, con lenguaje claro y coherente y memoria retrógrada y anterógrada conservadas, con facies y marcha no característicos de proceso neurológico y actitud de pie y en el lecho normal.
- Conciencia.
- Orientación en tiempo, espacio y persona.
- Memoria anterógrada y retrógrada (conservada o no)
- Facie, marcha, actitud.
- Esferas cognoscitiva, afectiva y conativa.
- Praxia: actos transitivos, intransitivos e imitativos.
- Taxia: ESTATICA: Romberg simple y sensibilizado. DINAMICA: Índice-índice, Índice-nariz, Dedo-dedo, Talón-rodilla, Marionetas.
- Motilidad: Voluntaria activa: Fuerza muscular, oposición a los movimientos, Barré superior e inferior y Mingazzini. Voluntaria pasiva: Tono muscular, palpación de los músculos. Involuntaria: No movimientos involuntarios.
- Trofismo: Atrofia o hipertrofia, escaras, músculos bien nutridos.
- Sensibilidad: Superficial: Táctil, térmica y dolorosa. Profunda: Barestesia. (Presión) Batiestesia. (Sensibilidad articular y muscular) Barognosia. (Peso) Esterognosia. (Tacto discriminativo) Paliestesia. (Vibración)
- Reflectividad: Osteotendinosa: Cutaneomucosa: Porción cefálica: Nasopalpebral. –Corneal. Maseterino. –Cutaneomucoso abdominal. MS: Biccipital. –Cremasterino y homologo Triccipital. –Babinsky (piranidismo y poussap) Supinador largo. y sus sucedáneos: Cubito pronador. Oppenheim MI: Rotuliano. Schaeffer Aquileo. Gordon Medio pubiano.
- Clonus: del pie y de la rotula.
- Esfera meníngea: los signos meníngeos casi siempre responden a infecciones por agentes biológicos a que aumentan la producción de BCR que provoca HT endocraneana, además afecta algunas regiones musculares.
- Kerning superior e inferior
- Brudzinski (signo de la nuca y contralateral)
- Trípode de Arnossa.
- Signo de Lewinson. EXAMEN FÍSICO DE LOS PARES CRANEALES. NERVIO I OLFATORIO.
NERVIO VI ABDUCTOR.
INERVA: Músculo recto externo. Si hay afección el paciente mira hacia adentro (estrabismo interno convergente. NERVIO V TRIGEMINO. INERVA: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la cara, mucosa nasal, amígdalas, nasofaringe, orejas, CAE, labios, suelo de la boca, y sensibilidad general de los 2/ anteriores de la lengua. Explorar el reflejo corneal y estornutatorio. Exploramos la motilidad de la cara: Palpamos ambos músculos maseteros mientras le invitamos que apriete fuertemente los dientes y así palpamos la contracción de ambos músculos. Le ordenamos que abra la boca y nos oponemos a ese movimiento. NERVIO VII FACIAL Sensorial: Comprobar el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Paciente con la lengua afuera, se le aplican algodones humedecidos con diferentes sabores conocidos, primero en una mitad y luego en la otra, se anota en un papel con letra grande los sabores aplicados y le pedimos que nos señale con el dedo identificando este. Motilidad: Observamos si hay desviación de la comisura labial, salida de salivas o si se derraman lágrimas. Se le pide que frunza el ceño, que nos enseñe los dientes, que se ría, que silbe, cierre fuertemente los ojos. En pacientes inconscientes, estuporosos y comatosos la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre la parte post del ángulo de la mandíbula) puede poner de manifiesto la parálisis facial del paciente. ALTERACIONES: Parálisis facial central y periférica. Ageusia: perdida del sentido del gusto. Hipoageusia: disminución. Parageusia: confusión del gusto. NERVIO VIII VESTIBULOCOCLEAR. Porción COCLEAR. Realizar el examen otoscópico del oído para ver si hay algún obstáculo, dificultad o enfermedad del CAE u oído medio y alteraciones en la membrana timpánica. En una habitación a prueba de ruidos se le manda a tapar un oído y se le habla en voz baja a cierta distancia, acortándola hasta que nos oiga (se repite con el otro oído). Se le acerca un reloj al oído y luego se le aleja hasta que deje de oír el tictac. PRUEBA DE WEBER: se hace vibrar un diapasón y se le coloca en el vértice del cráneo y se le ocluye uno de los dos oídos. Normalmente antes de ocluir el oído las vibraciones se sienten igual en ambos y luego se siente más en el ocluido. Si se laterizan las vibraciones hay Weber lateralizado. PRUEBA DE RINNE: se hace vibrar un diapasón y se le coloca en la apófisis mastoide del oído que exploramos y cundo deje de percibirlo se lo acercamos al CAE par ver si lo sigue percibiendo. La percepción aérea siempre es mayor que la ósea, normalmente debe escucharse.
PRUEBA DE SWABACH: vibramos el diapasón y se lo ponemos sobre la apófisis mastoide y le pedimos que nos diga cundo deje de escuchar las vibraciones, midiendo el tiempo nosotros. Normalmente deben ser 18 s. Si dura más esta alargada, si dura menos esta acortada. FINALIDAD DE ESTAS TRES PRUEBAS:
- Si la sordera se debe a perdida de la conducción aérea: - Paciente no oye el reloj. - Weber lateralizado a la lesión. - Rinne (-) - Swabach alargado.
- Si la sordera se debe a alteración de la transmisión ósea: - Weber lateralizado al lado opuesto. - Rinne(+) - Swabach acortado. AFECCIONES: Hipoacusia o sordera. Paracusia (mejor audición en medios de ruidos). Porción VESTIBULAR. Ver si hay nistagmo. Prueba de desviación del índice de Barany: se le pide al paciente que con el brazo extendido toque el dedo índice del medico que esta situado a una distancia de un largo de brazo, luego que baje el brazo y lo repita con los ojos cerrados, se hace con ambas manos. En casos patológicos siempre desvía 1ó los 2 índices en un mismo sentido. La marcha en casos patológicos es de zigzag. Signo de la estrella de Babinsky: se le vendan los ojos al paciente y se le ordena que de 10 pasos hacia adelante y hacia atrás, en casos patológicos va a caminar como describiendo los picos de una estrella. Se le realiza Romberg simple y sensibilizado. Hay pérdida del equilibrio y vértigos. Prueba calórica de Barany: Paciente con la cabeza inclinada hacia atrás, se le irriga el CAE con agua fría y se le pide que nos diga cundo sienta mareos o nauseas o ambos. Luego se precisa la presencia de nistagmo. NERVIO IX GLOSOFARINGEO. INERVA: Fibras motoras: inervan el músculo Stilofaringeo y pilares anteriores y posteriores de las fauces que intervienen en la deglución. Fibras sensitivas: Reciben la sensibilidad gustatoria del 1/3 post. De la lengua por detrás de la V lingual y estímulos sensitivos de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amígdalas, trompa de Eustaquio y cavidad timpánica. SEMIOTECNIA: -Explorar el gusto en el 1/3 posteriores de la lengua, con igual técnica a la anterior, pero aquí se debe utilizar corriente galvánica de 0.25 - 0.50 mA y el paciente debe percibir un sabor ácido de lo contrario tendría ageusia. - Tocar un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor y esta se contrae (reflejo faríngeo). La ausencia de este solo valor en caso de ser unilateral, porque normalmente existe ausencia del reflejo de forma bilateral. - Fenómeno de Vernet: se le ordena que con la boca abierta diga ¨A¨ produciéndose una contracción de la pared posterior de la faringe.
- Datos positivos al interrogatorio.
- Datos positivos al examen físico.
- Resumen sindrómico.
- Diagnóstico nosológico. a) Diagnóstico etiológico b) Diagnóstico topográfico. c) Diagnóstico radiológico.
- Diagnóstico diferencial.
- Conducta a seguir (Ingreso, estudio y tratamiento).
- Pronóstico (Puede ser: benigno, reservado, grave o letal).
- Firma. HOJA DE EGRESO.
- Fecha y hora.
- Motivo de ingreso.
- Resumen sindrómico (Síndromes más importantes).
- Datos de interés al examen físico.
- Diagnóstico definitivo.
- Otros diagnósticos.
- Tratamiento (Médico, quirúrgico o ambos).
- Complicaciones.
- Operaciones.
- Transfusiones.
- Traumatismos.
- Evolución (Satisfactoria o no satisfactoria).
- Resultado (Curado, mejorado, igual, empeorado, muerte, sin especificar).
- Fecha de ingreso.
- Fecha de egreso.
- Estadía hospitalaria.
- Firma.
