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UNEA

UNIVERSIDADESTATAL DE MILAGRO

UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

LICENCIATURA EN PSICOLOGIA

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTo INFORMADO

Milagro, 18deenero del 2023

Yo, JAMILEX GERMANIA GALAN RUIZ, identificado con cedula de

ciudadania número 0941149361.

Manifiesto que he leido yentendido la hoja de información que se me ha

entregado, que he hecho las preguntas queme surgieron sobre el estudio de caso yque he

recibido información suficiente sobre el mismo.

Comprendo que mi participación es totalmente voluntaria,que puedo retirarme

del estudio cuando quiera sin tener que dar explicaciones ysin que esto repercuta en mis

cuidados médicos.

Expreso lo siguiente:

1. Mi aceptación del proceso de evaluación ytratamiento ofrecido por la

servidora de psicología yque me ha sido explicado yentendido por mí y

cuyas condiciones generales me ha aclarado la psicóloga.

2. Que la información que le brindó ala psicóloga es verdad ycorresponde a

mi realidad ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de

intervención.

3. Que he leido ycomprendido integramente este documento yen

consecuencia aceptó su contenidoy las consecuencias quede él se deriven

yaccedo a lo anteriormente mencionado.

Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para cubrir los

objetivos especificados del estudio de caso al psicóloga JISPSONP PAUL ALBULUDI

TORRES

an

FIRMA

JAMILEX GERMANIA GALÁN RUIZ

C.I 0941149361