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consentimiento informado para pestañas, Resúmenes de Informes y Producción

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Tipo: Resúmenes

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Subido el 09/05/2022

luisa-fernanda-ortiz-jimenez
luisa-fernanda-ortiz-jimenez 🇨🇴

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Nombre:
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Teléfono(s):
E-mail:
Fecha de nacimiento:
CONSENTIMIENTO INFORMADO / HOJA DE DATOS DEL CLIENTE
1. Tipo de procedimiento:
Primera vez __________
Retoque _________ días
Retiro de pestañas ____
2. Datos del cliente:
1.¿Está actualmente bajo tratamiento y tomando medicamentos? ___ No___ Cual(es) ___________
2.¿Es usted propenso a reacciones alérgicas? Sí ___ No___ Cual(es) ___________
3.¿Es usted sensible a determinados productos? Sí ___ No___ Cual(es) ___________
4.¿Padece dermatitis o eccema? Sí ___ No___
5.¿Tiene alguna infección o padecimiento en sus ojos? Sí ___ No___
6.¿Hay una inflamación o una dolencia en la región de sus ojos? Sí ___ No___
7.¿Es sensible el área de alrededor de los ojos y párpados? Sí ___ No___
8. ¿Cuáles fueron los resultados de la prueba de sensibilidad? __________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Confirmo que la información expresada es correcta y veraz. Entiendo que el especialista se basa en estos datos para efectuar la
aplicación de forma segura y eficaz. Entiendo que el especialista no es un médico que pueda diagnosticarme, por lo que de
advertir la presencia de señales o posibles problemas o enfermedad en mis ojos podría abstenerse de prestarme el servicio o
suspender la aplicación de las pestañas por mi seguridad. Asumo la responsabilidad por la información proporcionada en este
documento.
______________________________________________ ________________________________________________
Nombre y firma del cliente Lugar y fecha
Material utilizado:
Tipo de pestañas: Curvatura: Largo: Diametro: Observaciones:
Look deseado:
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Nombre: Apellidos: Domicilio: Teléfono(s): E-mail: Fecha de nacimiento:

CONSENTIMIENTO INFORMADO / HOJA DE DATOS DEL CLIENTE

1. Tipo de procedimiento:

Primera vez __________ Retoque _________ días Retiro de pestañas ____

2. Datos del cliente:

  1. ¿Está actualmente bajo tratamiento y tomando medicamentos? Sí ___ No___ Cual(es) ___________
  2. ¿Es usted propenso a reacciones alérgicas? Sí ___ No___ Cual(es) ___________
  3. ¿Es usted sensible a determinados productos? Sí ___ No___ Cual(es) ___________
  4. ¿Padece dermatitis o eccema? Sí ___ No___
  5. ¿Tiene alguna infección o padecimiento en sus ojos? Sí ___ No___
  6. ¿Hay una inflamación o una dolencia en la región de sus ojos? Sí ___ No___
  7. ¿Es sensible el área de alrededor de los ojos y párpados? Sí ___ No___
  8. ¿Cuáles fueron los resultados de la prueba de sensibilidad? __________________________________________

Confirmo que la información expresada es correcta y veraz. Entiendo que el especialista se basa en estos datos para efectuar la aplicación de forma segura y eficaz. Entiendo que el especialista no es un médico que pueda diagnosticarme, por lo que de advertir la presencia de señales o posibles problemas o enfermedad en mis ojos podría abstenerse de prestarme el servicio o suspender la aplicación de las pestañas por mi seguridad. Asumo la responsabilidad por la información proporcionada en este documento.


Nombre y firma del cliente Lugar y fecha

Material utilizado:

Tipo de pestañas: Curvatura: Largo: Diametro: Observaciones: Precio: Look deseado: Fecha cita para retoque: Observaciones: