Nombre:
Apellidos:
Domicilio:
Teléfono(s):
E-mail:
Fecha de nacimiento:
CONSENTIMIENTO INFORMADO / HOJA DE DATOS DEL CLIENTE
1. Tipo de procedimiento:
Primera vez __________
Retoque _________ días
Retiro de pestañas ____
2. Datos del cliente:
1. ¿Está actualmente bajo tratamiento y tomando medicamentos? Sí ___ No___ Cual(es) ___________
2. ¿Es usted propenso a reacciones alérgicas? Sí ___ No___ Cual(es) ___________
3. ¿Es usted sensible a determinados productos? Sí ___ No___ Cual(es) ___________
4. ¿Padece dermatitis o eccema? Sí ___ No___
5. ¿Tiene alguna infección o padecimiento en sus ojos? Sí ___ No___
6. ¿Hay una inflamación o una dolencia en la región de sus ojos? Sí ___ No___
7. ¿Es sensible el área de alrededor de los ojos y párpados? Sí ___ No___
8. ¿Cuáles fueron los resultados de la prueba de sensibilidad? __________________________________________
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Confirmo que la información expresada es correcta y veraz. Entiendo que el especialista se basa en estos datos para efectuar la
aplicación de forma segura y eficaz. Entiendo que el especialista no es un médico que pueda diagnosticarme, por lo que de
advertir la presencia de señales o posibles problemas o enfermedad en mis ojos podría abstenerse de prestarme el servicio o
suspender la aplicación de las pestañas por mi seguridad. Asumo la responsabilidad por la información proporcionada en este
documento.
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Nombre y firma del cliente Lugar y fecha
Material utilizado:
Tipo de pestañas: Curvatura: Largo: Diametro: Observaciones:
Look deseado:
Precio:
Fecha cita para retoque:
Observaciones:
