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Conflictos éticos en
Psiquiatría y Psicoterapia
Si en la actividad clínica en general los conflictos éticos son muy frecuentes, en la práctica psiquiátrica y psicoterapéutica lo son aún más. Estos conflictos no suelen estar provocados por discrepancias en lo que cabe llamar los “hechos” clínicos sino que tienen que ver con cuestiones de “valor”. Vivimos en una sociedad plural, en la que coexisten muchos sistemas de valores distintos, no sólo económicos sino de todo tipo, religiosos, filosóficos, estéticos, políticos, etc. El profesional sanitario necesita tenerlos en cuenta e incluirlos en sus decisiones, si de veras quiere que estas sean correctas y de calidad. Para hacer esto de modo correcto, necesita una cierta formación en la gestión de los valores y de los conflictos de valor, y también algunas habilidades prácticas específicas. Poner en las manos de los profesionales de la Psiquiatría y la Psicoterapia un instrumento que pueda serles de utilidad en orden a la consecución de estos objetivos es la razón de ser de la presente Guía. GUÍAS DE ÉTICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA
Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, electrónico o mecánico, comprendidas la reprografía y el tratamiento informático. © Fundación de Ciencias de la Salud y © Los autores: Beatriz Baón, Alfredo Calcedo Barba, Diego Gracia, María Muñoz-Grandes, Blanca Morera, Juan José Rodríguez Sendín, Fernando Santander, José Antonio Seoane, Tirso Ventura Fundación de Ciencias de la Salud C/ Doctor Severo Ochoa, 2. Parque Tecnológico de Madrid. 28760 Tres Cantos (Madrid) Tel.: +34 91 353 01 55. Fax: +34 91 350 54 20 email: info@fcs.es web: www.fcs.es Edición: Ergon. C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) ISBN Obra completa: 978-84-8473-402- ISBN Tomo 7: 978-84-16270-11-
Diego Gracia Catedrático Emérito de Historia de la Medicina, Universidad Complutense. Presidente del Patronato de la Fundación de Ciencias de la Salud. Miembro de las Reales Academias de Medicina y de Ciencias Morales y Políticas. Juan José Rodríguez Sendín Médico Titular. Equipo de Atención Primaria de Noblejas, Toledo. Presidente del Consejo General de Colegios Médicos de España. Beatriz Baón Psiquiatra y especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Máster en Bioética. Técnico de la Subdirección de Calidad. DG Atención al Paciente del Servicio Madrileño de Salud. Alfredo Calcedo Barba Profesor Titular de Psiquiatría. Director del Máster en Psiquiatría Legal, Universidad Complutense de Madrid. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. María Muñoz-Grandes Profesora Asociada de IE University. Psicóloga-Psicoterapeuta. Fundadora y directora de Unoymas, Relational Development. Blanca Morera Médico Especialista en Psiquiatría, Magister en Psiquiatría Legal (UCM) y miembro del CEA del Hospital Universitario Donostia. Fernando Santander Psiquiatra. Terapeuta de Familia. Hospital de Día, Red de Salud Mental de Álava (Osakidetza-Servicio vasco de salud). Magister en Bioética (UCM). Miembro de los Comités de Ética Asistencial de Salud Mental de Álava y de Comarca Sanitaria Araba. Vitoria-Gasteiz. José Antonio Seoane Profesor Titular de Filosofía del Derecho, Universidad de A Coruña. Miembro de la Comisión deontológica y de ética del Colegio Oficial de Médicos de A Coruña. Tirso Ventura Psiquiatra, Servicio Aragonés de Salud. Profesor Asociado Universidad de Zaragoza. Magister en Psiquiatría Legal y en Bioética (UCM). Miembro del CEA Sector Zaragoza II.
Grupo de trabajo
DIRECTORES
AUTORES
I Primera parte
- Conceptos generales
- – Introducción
- – El método de análisis de casos
- Los hechos.
- Los valores
- Los deberes
- Las normas
- – Conflictos éticos en psiquiatría y psicoterapia
- Lo normal y lo patológico II Segunda parte
- testigo de Jehová – Caso 1: Evaluación de la capacidad mental de una paciente
- – Caso 2: ¿A quién hacer caso, al paciente o a sus familiares?
- la toma de la medicación – Caso 3: El problema de la negativa del enfermo mental a
- – Caso 4: Capacidad mental y enfermedad psiquiátrica
- – Caso 5: ¿Hasta dónde llegan las obligaciones del profesional?
- – Caso 6: La difícil frontera entre lo normal y lo patológico
- – Caso 7: Enfermedad mental y actividad laboral
- – Caso 8: Alcoholismo y ejercicio de la medicina
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- Caso 9: Estigma y enfermedad mental: ¿qué debe figurar en un informe de alta? 40 - Caso 10: Investigación clínica en Psiquiatría 44
III Tercera parte
Tratamiento ambulatorio, tratamiento hospitalario 49
- Caso 11: El problema del abandono de la medicación 49 - Caso 12: Ejercicio médico y pericia judicial 53 - Caso 13: El problema de los informes médico-legales 55 - Caso 14: Hospitalización involuntaria (“Obligar al tratamiento o dejar vivir a su aire”) 59 - Caso 15: Mecanismos de protección en el enfermo mental (“Equilibrios entre el abandono y la restricción”) 62 - Caso 16: Uso de medidas coercitivas (“La contención: una necesidad terapéutica que se percibe como un suplicio”) 65
IV Cuarta parte
Problemas éticos en psicoterapia 69
- Caso 17: Limitaciones de los procedimientos, adecuación, complementariedad de los tratamientos 69 - Caso 18: Límites de la competencia profesional y necesidad de formación continuada 72 - Caso 19: El peligro de la derivación de los pacientes públicos a la propia consulta privada, aduciendo posibles beneficios terapéuticos 75 - Caso 20: Integridad, relación terapéutica y respeto de los límites del rol profesional 77 - Caso 21: Respeto a la privacidad, confidencialidad y alianza terapéutica 81 - Caso 22: Multiculturalidad, sociedad plural y respeto de la diversidad 84
Primera parte I INTRODUCCIÓN El ser humano es una compleja unidad biopsicosocial, en la que siempre están implicadas las tres dimensiones, pero con predominancia de alguna de ellas en unos casos o en otros. De ahí que haya enfermedades predominantemente orgánicas, otras en las que preponderan los síntomas psíquicos, y en otras los factores sociales son más determinantes. La Psicología es la ciencia que se ocupa del estudio de las funciones normales del psiquismo humano, y la Psicopatología la disciplina que explora las funciones que cabe considerar alteradas o patológicas. El tratamiento de estas alteraciones puede efectuarse, a su vez, por tres vías distintas y comple- mentarias: una más orgánica o somática, otra más psíquica y otra con intervención familiar o social. De la primera se ocupa preponderantemente la Psiquiatría y de las otras dos la Psicoterapia en sus diversas modalidades. Ni que decir tiene que ninguno de estos enfoques puede demandar para sí la exclusividad, razón por la cual ambos enfoques terapéuticos coexisten en la práctica y deben verse, más que como rivales, como complementarios. Si en la actividad clínica en general los conflictos éticos son muy frecuentes, en la práctica psiquiátrica y psicoterapéutica lo son aún más. Estos conflictos no suelen estar provocados por discrepancias en lo que cabe llamar los “hechos” clínicos, sino que tienen que ver con cuestiones de “valor”. Vivimos en una so - ciedad plural, en la que coexisten muchos sistemas de valores distintos, no solo económicos sino de todo tipo, religiosos, filosóficos, estéticos, políticos, etc. El profesional sanitario necesita tenerlos en cuenta e incluirlos en sus decisiones, si de veras quiere que estas sean correctas y de calidad. Para hacer esto de modo correcto, necesita una cierta formación en la gestión de los valores y de los con - flictos de valor, y también algunas habilidades prácticas específicas. Poner en las manos de los profesionales de la Psiquiatría y la Psicoterapia un instrumento que pueda serles de utilidad en orden a la consecución de estos objetivos es la razón de ser de la presente Guía.
Conceptos generales
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EL MÉTODO DE ANÁLISIS DE CASOS
- Los hechos. La deliberación ha de partir de unos “hechos”. En el caso de la sanidad, la base de todo el proceso son unos hechos, bien “clínicos”, bien “profesionales”. De ahí que la primera parte del método consista siempre en describir y analizar con todo cuidado los hechos del caso, porque los errores en la apreciación de los hechos los arrastraremos necesariamente en todos los pasos ulteriores del análisis. Sin unos hechos bien establecidos y documentados, todo lo demás sobra. Por tanto, es conveniente que el análisis comience siempre aclarando los hechos o datos del caso. Ni que decir tiene que la expresión “hechos clínicos” incluye, no solo los que cabe llamar médicos, sino también los que gestionan los demás profesionales sanitarios, como es el caso de los psicólogos clínicos, el personal de enfermería y los trabajadores sociales. 2. Los valores. La deliberación tiene por objeto identificar el curso óptimo ante un conflicto. Cuando no hay conflicto, no es necesario deliberar. La deliberación moral se propone buscar el curso óptimo de solución de un conflicto moral. Y un conflicto moral es siempre y necesariamente un conflicto de valores. El término valor se utiliza aquí por su gran amplitud y su máxima ambigüedad. Llamamos valor a la cualidad que hace importantes las cosas a los seres humanos y que les exige su respeto. Así, la vida, la salud, el amor, la justicia, la paz, la amistad, la belleza, el placer, son valores, como lo son también las creencias religiosas, las tradiciones de las personas, etc. El lenguaje de los valores abarca otros muchos lenguajes con los que estamos familiarizados. Al lenguaje de los valores pueden traducirse otros muy frecuentes en el mundo de la ética, como son el lenguaje de los derechos humanos o, en el caso de la bioética, el lenguaje de los cuatro principios. Todos los derechos humanos son valores. Y los principios, también, aunque no es recomendable reducir todo el juego moral al conflicto entre los cuatro principios de la bioética No maleficencia, Justicia, Beneficencia, Autonomía , por su carácter excesivamente simplificador. Los principios son valores, pero no todos los valores son principios. Lo mismo cabe decir de los derechos. Si la deliberación tiene por objeto saber cuál es la solución óptima de un con- flicto moral, y si el conflicto moral es siempre y necesariamente un conflicto de valores, resulta que un punto fundamental del método de la deliberación es la identificación de los valores en conflicto. Para que haya conflicto, tiene que haber dos o más valores que nos exijan respeto y que se opongan entre sí, o que no sea posible tomar en consideración a la vez. En la toma de decisiones relativas a la salud es frecuente que uno de los valores en conflicto sea la vida, y otro la
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decisión del paciente, o la escasez de recursos, o sus creencias religiosas o de cualquier otro tipo, las tradiciones culturales, los usos y costumbres de cada pueblo, etc. En todo suceso humano, y con más razón en toda historia clínica, hay involucra- dos muchos valores distintos. Es una buena práctica la de identificar todos los valores que intervienen en una situación concreta o, al menos, los principales. Esto puede hacerse elaborando una tabla o lista de valores, a semejanza de la lista de problemas de la historia clínica por problemas. Es importante distin- guir la “tabla de valores” presentes o involucrados en el caso del “conflicto de valores” que vamos a someter a análisis. No hay duda de que los valores son la base de las obligaciones morales. Pero no todos los valores entran en conflicto entre sí, ni tampoco juegan un papel significativo en el conflicto que inquieta o preocupa en ese momento a una persona determinada. De ahí que la tabla de valores tenga por objeto poder identificar luego con facilidad qué valores son los que están en conflicto en un momento determinado, y cuáles no. De ese modo, podremos definir con precisión los valores de que vamos a ocupar- nos en el análisis, poniendo los demás entre paréntesis. Si no se procede así, es frecuente que en los procesos de deliberación cada uno hable de un valor distinto, con lo cual es más difícil avanzar en un debate racional y llegar a una conclusión concreta. En esta Guía vamos a prescindir de la tabla de valores, ciñéndonos a la identificación del conflicto de valores y a explicitar los valores que entran en conflicto entre sí. Solo de ese modo será posible, después, definir cuáles son nuestros deberes.
3. Los deberes. La ética es una disciplina práctica: siempre tiene por objeto hacer, tomar decisiones. Y la cuestión es saber qué decisión debemos tomar, es decir, qué debemos hacer. Lo que debemos hacer es siempre lo mismo, realizar valo- res positivos o lesionarlos lo menos posible. De ahí que, una vez identificados los valores en conflicto, en un caso concreto tengamos que buscar las salidas que tiene ese conflicto. Esto es lo que técnicamente se denomina “cursos de acción”. Hemos de identificar los cursos de acción posibles. Somos muy proclives a reducir los cursos de acción a dos, extremos y antitéticos. Es un error. Ya dijo Aristóteles que la solución más prudente suele estar en el medio. Pero, como los cursos extremos son siempre más claros, es conveniente identificarlos pri- mero (consistirán necesariamente en la opción por cada uno de los valores en conflicto con la lesión completa del otro), para luego ver qué cursos intermedios somos capaces de hallar. Conviene esforzarse por identificar el mayor número
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establecidos por el derecho. Por ello, la Guía incluye un apéndice general en donde se da cuenta de la legislación sobre ese tema. En el caso concreto de la salud mental y su marco legal, la variabilidad de la regulación jurídica puede enriquecer sensiblemente el proceso de deliberación y la identificación de los distintos cursos de acción. En resumen, el procedimiento de análisis de “casos” (o conflictos éticos) que proponemos consta de los pasos que figuran en la Tabla: TABLA I. Procedimiento de análisis de conflictos éticos
- Presentación del “caso” objeto de análisis
- Aclaración de los “hechos” propios del caso (tanto datos objetivos como subjetivos)
- Identificación de los “valores” en conflicto en el caso
- Estudio de los “cursos de acción” posibles
- Identificación del (o de los) “curso(s) óptimo(s)”
- Conocimiento del marco “jurídico” de la decisión CONFLICTOS ÉTICOS EN PSIQUIATRÍA Y PSICOTERAPIA El espacio de la normalidad es de límites muy imprecisos, pero de cualquier modo resulta obvio que la normalidad psíquica se pierde al alterarse gravemente cualquiera de los tres vectores de que consta la mente, el cognitivo, el emocional y el volitivo o cuando se rompe el equilibrio entre ellos. Si la alteración se mantiene durante un tiempo mayor del considerado razonable o normal, decimos que existe una enfermedad. De analizar y estudiar las variaciones consideradas anormales del psiquismo humano se ocupa una disciplina llamada Psicopatología. Así como la Psicología estudia la estructura y dinámica del psiquismo que cabe considerar normal, la Psi- copatología analiza sus variaciones anormales o patológicas. De igual modo que la Fisiología se ocupa del estudio de las funciones de los diferentes órganos, aparatos y sistemas del cuerpo humano, y la Fisiopatología de sus alteraciones patológicas, la Psicología analiza el funcionamiento normal del psiquismo, y la Psicopatología sus desviaciones anómalas. En consecuencia, la Psicopatología es el estudio de las funciones alteradas o anómalas del psiquismo humano. Las estudia y las describe. Eso le permite identificar “síntomas” aislados y complejos sintomáticos, es decir, conjunto de síntomas que se dan siempre juntos o que forman una estructura unitaria, denominados “síndromes”. En los tratados clásicos de Psiquiatría, la Psi-
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copatología no pasaba del “síndrome” a la “especie morbosa” o “enfermedad”, dado que esta se define por la “causa”, y la psicopatología no se ocupa de las causas, que en Psiquiatría, ya desde la antigüedad, desde la época de Galeno y, sobre todo, en el mundo moderno, desde que Griesinger afirmara que “las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro”, se considera que son somáticas. De ahí que, en los tratados de Psiquiatría, la Psicopatología se limite a la exploración semiológica de las funciones del psiquismo. Eso es lo que se conoce con el nombre de “exploración psicopatológica”. El enfoque descrito es el propio de la Psiquiatría clásica, que no en vano es una parte de la medicina, y que intenta entender y tratar las enfermedades mentales con las categorías de las enfermedades somáticas. Pero es obvio que la “causa” de los trastornos psicopatológicos puede no ser orgánica sino psíquica. De aquí surge un segundo sentido del término Psicopatología, más amplio que el anterior. Ahora la psicopatología no se identifica con la semiología psicopatológica o semiología psiquiátrica, sino que indaga también las causas psíquicas de los trastornos psico- patológicos; por tanto, se ocupa también de hacer “diagnósticos etiológicos”. Y si la causa es psicógena, lógicamente lo ha de ser también el tratamiento. De ahí que la psicopatología entendida en sentido amplio, desemboque en la psicoterapia, es decir, en la terapéutica psicológica. Existen, por tanto, dos enfoques distintos de los trastornos mentales. De una parte, el propio de quienes consideran que la etiología de muchos de esos trastornos es orgánica, y que por ello mismo su tratamiento ha de serlo también, preferen- temente psicofarmacológico. Este es el enfoque más típico de la Psiquiatría. Y de otra parte, quienes consideran que la etiología de una parte muy considerable de los trastornos mentales es psicógena, y que su tratamiento ha de ser psicoterápico. Este es el enfoque que promovió, sobre todo, Freud. Ya en vida de este se planteó el tema de si los psicopatólogos y psicoterapeutas tenían que ser o no médicos. Y la respuesta a que se llegó es que no resultaba necesario. En la actualidad, el primer enfoque es el predominante entre los médicos y, concretamente, entre los especialistas en Psiquiatría, y el segundo el más usual entre los psicólogos con for- mación clínica y psicoterápica, aunque existen todo tipo de posturas intermedias de hecho, hoy en día se tiende a pensar que la mayoría de los trastornos mentales tienen un componente etiológico multifactorial biológico, intrapsíquico, relacional, social y ambiental. Analizado desde el punto de vista filosófico, el problema de si la etiología de los trastornos mentales es orgánica o psicógena pierde buena parte de su carácter dilemático. David Hume llamó la atención, ya en el siglo XVIII, sobre la imposibilidad
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han existido otros dos: el francés que, iniciado a comienzos del siglo XIX, con Pinel y Esquirol, duró hasta la aparición del manual de Kraepelin (1883). Su enfoque fue prioritariamente médico-legal, lo que hizo que la Psiquiatría se viera como una importante contribución a la administración de justicia, sobre todo, penal. Con Kraepelin comenzó el dominio de un segundo sistema nosográfico y nosológico, preponderantemente clínico. Su objetivo era el establecimiento de diagnósticos precisos, definidos de acuerdo con la etiología orgánica. Esto permitió clasificar con toda precisión las denominadas psicosis exógenas, y llevó a la identificación de las llamadas psicosis endógenas, esquizofrenia (originalmente denominada demencia precoz) y psicosis maníaco-depresiva (hoy día rebautizada como trastorno bipolar), de causa desconocida, pero de las que se postulaba claramente su origen orgánico. Finalmente, estaba el campo, menos preciso, de las neurosis. Este fue el espacio que intentó aclarar Freud, determinando las causas psicógenas de tales procesos. Poco después, Jaspers dio un criterio de demarcación preciso entre psicosis y neurosis, apelando al fenómeno de la “comprensibilidad” (neurosis) o no (psicosis) de los procesos. Finalmente, a partir de 1953 y, sobre todo, de 1980, comenzó el imperio de un tercer sistema nosotáxico y nosológico, este de procedencia no francesa ni ger- mánica, sino americana: el DSM. Su objetivo primario comenzó siendo nosotáxico, conseguir una clasificación unitaria y universal de las enfermedades mentales, que permitiera la adopción de un lenguaje común en todo el mundo e hiciera posible, de ese modo, el progreso de la investigación psiquiátrica. Eso permitió, al menos en teoría, el desarrollo de estudios en los que se pudieran determinar mediante evidencias o pruebas objetivas las características propias de los distintos trastornos mentales. De ese modo, el DSM fue poco a poco rechazando todas aquellas deno- minaciones que, a su entender, no estuvieran respaldadas con pruebas objetivas. Tales fueron todas las explicaciones psicodinámicas y psicoanalíticas, y eso es lo que llevó, finalmente, a rechazar también el término “neurosis”. La neurosis se definía como un conflicto psicógeno. Como esto les pareció poco preciso, al menos cuando se intentaba hacerlo pasar por etiología, decidieron abandonar el nombre de “enfermedades” o “especies morbosas” y hablar de “trastornos” ( disorders ). Tér- mino tan ambiguo y poco definido llevó a que casi todo pudiera ser considerado un desorden, algo que ha sido objeto de numerosas críticas tras la aparición del DSM-V a mediados del año 2013. Prácticamente todos los seres humanos podríamos estar en alguna de las entidades establecidas por el DSM-V, como resultado de lo cual se tiene el peligro de fomentar una amplísima “medicalización” de la vida de las personas. También se le achaca que ciertas entidades nosológicas parecen cons- truidas a la medida de algunos de los fármacos existentes y, por tanto, al gusto de
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la industria farmacéutica. Tal es el caso de los trastornos de pánico y de ansiedad y el fármaco alprazolam. Todo parece poder convertirse en un trastorno psiquiátrico, y todo puede también recibir un adecuado tratamiento farmacológico. Esto plantea ya importantes problemas éticos. La definición o clasificación de algo como anormal o patológico tiene importantísimas consecuencias en la vida de las personas y, por tanto, exige un análisis atento y cuidadoso. ¿Cómo definir la enfermedad mental? ¿Hay que utilizar criterios estrictamente biológicos (una alteración somática en cualquiera de sus niveles, desde el genético hasta el mor- fofuncional), o es necesario tener también en cuenta los factores psicológicos y sociales? Y, si se acepta esto último, ¿cómo integrarlos de modo que la definición que resulte no sea una mera suma de factores (algo que sucede en el enfoque bio- psico-social), sino algo dotado de estructura interna? Parece que hay enfermedades en las que predomina más el factor biológico, y otras en las que, por el contrario, los elementos psíquicos y sociales cobran una mayor relevancia. Eso es lo que llevó a la clásica distinción entre neurosis y psicosis. Estas últimas serían aquellas altera- ciones psiquiátricas de causa básicamente orgánica o somática, en tanto que, en las neurosis, predominarían los factores psico-sociales. Pero esa distinción no resuelve el problema de fondo: el de qué debe entenderse por enfermedad, y más en concreto, por enfermedad mental. Sorprendentemente, esto es algo a lo que pueden ayudar la filosofía y la ética. Porque si esta tiene por objeto la promoción de la autonomía y la responsabilidad en los seres humanos, podrá considerarse patológico todo aquello que impida o dificulte la realización de proyectos autónomos y responsables por parte del ser humano. Es obvio que esos impedimentos pueden ser externos (por ejemplo, geográficos, económicos, relacionales, sociales, etc.) o internos (genéticos, constitucionales, psicológicos, etc.). Pues bien, llamamos enfermedades a todos los trastornos internos que impiden o dificultan la realización de proyectos por parte de los seres humanos. Y, como la capacidad de realizar autónomamente proyectos es lo que denominamos libertad, podemos concluir, con Henri Ey, que enfermedad es aquello que disminuye o anula internamente la libertad de los individuos. De lo anterior se deduce que el concepto de enfermedad no está construido solo por “hechos”, como ha venido afirmando insistentemente la medicina aca - démica, sino que en él intervienen también “valores” y que, en última instancia, son “construcciones” que llevan a cabo los seres humanos y que, a través de sus decisiones se objetivan, entrando a formar parte del depósito cultural de una so- ciedad. Los conceptos de salud y enfermedad están construidos, y se objetivan a través de las decisiones de los individuos de cada sociedad. Todos partimos de esos
