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GENERALIDADES.
● Túnica íntima, que es la capa más interna de la pared del vaso. Consiste en tres componentes: a) una capa simple de células epiteliales planas o escamosas, el endotelio, b) la lámina basal de las células endoteliales (una delgada capa extracelular compuesta sobre todo por colágeno, proteoglucanos y glucoproteínas) y c) la capa subendotelial compuesta por tejido conjuntivo laxo. En este tejido conjuntivo a veces se encuentran células musculares lisas. La capa subendotelial de la íntima en las arterias y las arteriolas contiene una lámina de material elástico fenestrado que recibe el nombre de membrana elástica interna. Las fenestraciones permiten que las sustancias se difunden con facilidad a través de esta lámina y alcancen las células más profundas de la pared del vaso. ● Túnica media, que está ubicada entre las otras dos túnicas y consiste primariamente en estratos circunferenciales de células musculares lisas.. Entre las células musculares lisas de la túnica media hay cantidades variables de elastina, fibras reticulares y proteoglicanos. ● Túnica adventicia, Es la capa más externa de la pared de los vasos y está formada por tejido conjuntivo compuesta de fibras de colágena, fibras elásticas y fibroblastos. En los vasos sanguíneos de gran calibre, la pared vascular se nutre a través de vasos nutricios (vasa vasorum) distribuidos por la túnica adventicia. Estos vasos nutricios son ramas de pequeñas arterias que discurren en la vecindad de la pared de las arterias. En los vasos sanguíneos de pequeño calibre no hay vasos que irrigan la pared vascular, ya que los nutrientes se difunden directamente desde la luz del propio vaso. SISTEMA VENOSO. ● Un conocimiento preciso de la anatomía venosa para determinar si un proceso fisiopatológico está en curso. El drenaje venoso de las piernas depende de dos sistemas paralelos y conectados, el sistema de las venas superficiales y de las profundas. ● El sistema venoso superficial lleva el 20% de la sangre. ● El sistema venoso profundo lleva el 80% de la sangre. ● El sistema perforante permite la comunicación entre el sistema superficial y el profundo. SISTEMA ARTERIAL. ● Leer diapositiva. VARICES Definición Se denomina várice o várices a la dilatación progresiva y permanente de venas subcutáneas (como ocurre frecuentemente en las piernas) o submucosas (p.ej.: esofágicas en pacientes con hipertensión portal). En ambos casos el aumento de presión en la red venosa y/o el daño del mecanismo valvular anti reflujo Son los agentes causales más importantes. Otros factores como las alteraciones estructurales de la pared, juegan también un rol importante. Fisiopatología inferiores la red venosa se compone de un componente superficial que drena la piel (10% del retorno aprox.) y de una gran red profunda (90% restante, que drena la musculatura y planos profundos) y de un sistema de conexión entre ambas redes, formada por venas puente denominadas comunicantes y perforantes. La formación de várices afecta la red superficial y puede comprometer tanto el
territorio de la vena safena interna (mayor) cuyo calibre normal es 3-4 mm, y tiene al menos 10 válvulas en su trayecto, como de la vena safena externa (menor) de 3 mm de diámetro promedio y con al menos 7 válvulas. La sobrecarga de volumen venoso, o la falla de mecanismos valvulares anti reflujo la obstrucción venosa, o la combinación de estos factores redunda en el aumento de la tensión de la pared venosa y en su dilatación progresiva, lo que se facilita si hay una causa genética o adquirida de debilidad estructural de la pared venosa. Factores de riesgo ● sexo (más frecuente en mujeres que en hombres) ● Factores genéticos (alteraciones estructurales del tejido de sostén de la pared venosa) ● raza (más frecuente en población europea que asiática o africana) ● Actividad laboral (posición de pie prolongada) ● sobrepeso ● edad ● Antecedentes de trombosis venosa profunda ● embarazo. Clasificación Las várices de las extremidades inferiores pueden ser primarias (80%), vale decir por falla intrínseca del sistema venoso superficial, siendo mecanismo más frecuente la falla de la válvula del cayado safeno-femoral.Esto genera una columna de presión que se transmite en forma retrógrada, comprometiendo sucesivamente el funcionamiento de distintas válvulas a lo largo del eje de la vena safena, sus venas colaterales y venas comunicantes. La formación de várices secundarias por otra parte se debe a la sobrecarga del sistema superficial compensatoria por insuficiencia, falla valvular o por obstrucción del sistema venoso profundo, el que en condiciones normales lleva el 85-90% del flujo sanguíneo de retorno de la extremidad hacia el corazón. En un 2% de los En los pacientes hay un mecanismo de hiperflujo asociado a comunicación o malformación arterio-venosa. La diferenciación entre ambos tipos de várices Es importante, debido a que el éxito de los tratamientos dependerá si se corrige o no la causa que las genera. La falla del sistema venoso profundo generalmente NO tiene corrección, y la eliminación de las dilataciones venosas superficiales compensatorias, puede agravar el aumento de presión venosa en el sistema profundo y sus consecuencias sobre la hemodinamia local (hipertensión venosa) y los tegumentos (dermatocelulitis,atrofia y ulceración cutánea). Desde el punto de vista clínico, en 1994 se estableció una clasificación internacional (CEAP) que considera la severidad Clínica, laEtiología, la Anatomía y la fisiopatología. C1: telangiectasias (venas de menos de <1mm), venas reticulares (1-3 mm de diámetro) C2: venas varicosas (>3mm) C3: edema C4: alteraciones cutáneas secundarias La pigmentación es una coloración marrón-grisácea de la piel debido al depósito de hemosiderina por extravasación de hematíes. Suele presentarse en el tobillo, pero puede afectar a pie y resto de pierna.
en todo su trayecto, además de medir la velocidad y características del flujo venoso y determinar el funcionamiento valvular. Se puede establecer la presencia de trombos y la dirección del flujo de tal forma de establecer si existe o no una obstrucción del sistema venoso profundo, perforantes insuficientes etc., causantes de varices secundarias. Tratamiento Medias compresivas: Un componente importante del tratamiento en pacientes con venas varicosas es el uso de medias elásticas compresivas. Es posible prescribir medias elásticas con compresión de 20 a 30, 30 a 40 o incluso 40 a 50 mmHg. La longitud de las medias varía, desde las que llegan a la rodilla y hasta las que alcanzan la cintura, las cuales deben cubrir las várices sintomáticas. La mayoría de los enfermos no requiere tratamiento adicional Los individuos con intensificación de los síntomas, los que no responden al tratamiento compresivo y aquéllos con signos de lipodermatoesclerosis requieren procedimientos adicionales. La escleroterapia por inyección: da buenos resultados en venas varicosas con diámetro <3 mm y en telangiectasias. La escleroterapia da como resultado la destrucción del endotelio venoso. Entre los agentes esclerosantes se encuentran la solución salina hipertónica, el tetradecilsulfato de sodio y el polidocanol. En las telangiectasias se utilizan las siguientes Después de la inyección, se aplican vendajes elásticos en la extremidad inferior y se mantienen de manera continua por tres a cinco días con el objetivo de producir aposición de las paredes inflamadas de las venas y prevenir la formación de trombos. Cirugía directa (convencional): Los pacientes que presentan complicaciones médicas requieren de alguna forma de tratamiento directo convencional y/o endovascular, extirpando/inutilizando la safena enferma y extirpando las colaterales dilatadas con ligadura de las venas comunicantes insuficientes. El tratamiento elimina la hipertensión venosa del territorio afectado mediante la extirpación o la inutilización de la vena safena enferma y de los paquetes varicosos asociados (flebectomía). La técnica láser o de radiofrecuencia para la ablación endoluminal de las vena dilatada puede ser complementaria de la resección quirúrgica de colaterales varicosas
ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA
Conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o crónicos, generalmente derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo sanguíneo a las extremidades. En la gran mayoría de las ocasiones, el proceso patológico subyacente es la enfermedad arteriosclerótica, y afecta preferentemente a la vascularización de las extremidades inferiores, Fisiopatología la isquemia de los miembros inferiores puede clasificarse en funcional y crítica La isquemia funcional ocurre cuando el flujo sanguíneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, manifestándose clínicamente como claudicación intermitente La isquemia crítica se produce cuando la reducción del flujo sanguíneo ocasiona un déficit de perfusión en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones tróficas en la extremidad. El grado de afectación clínica dependerá de dos factores: la evolución cronológica del proceso (agudo o crónico) y la localización y la extensión de la enfermedad (afectación de uno o varios sectores). FACTORES DE RIESGO LOS DE LA DIAPOSITIVA EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA En la mayoría de las ocasiones, la evolución clínica es bastante estable debido al desarrollo de circulación colateral, a la adaptación metabólica de las masas musculares implicadas y al uso, muchas veces inconsciente, de grupos musculares no isquémicos. Se estima que sólo un 25% de los pacientes con claudicación experimentará un empeoramiento y evolucionará hacia la isquemia crítica, lo que suele ocurrir con más frecuencia después del primer año de diagnóstico En pacientes con claudicación, el mejor predictor de progresión de enfermedad es el ITB. Los pacientes con un ITB < 0,5 tienen un riesgo dos veces superior de precisar una cirugía de revascularización o una amputación mayor, frente a los pacientes con ITB > 0,5. La presión arterial sistólica medida en el tobillo también es un factor predictivo de progresión de la enfermedad que es mayor para los pacientes con valores < 50 mmHg. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN BÁSICA La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine. Esta clasificación agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva, en 4 estadios, y tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de tratamiento. El estadio I se caracteriza por la ausencia de síntomas. Incluye a los pacientes con enfermedad arterial pero sin repercusión clínica. Esto no debe asociarse con el hecho de una evolución benigna de la enfermedad.
claudicación en las masas musculares glúteas o del muslo puede indicar la presencia de una enfermedad en el eje iliaco. La claudicación por enfermedad femoropoplítea se localiza de manera característica en las masas gemelares, y las oclusiones infrapoplíteas pueden manifestarse únicamente como claudicación en la planta del pie La exploración básica del sistema arterial se basa en la valoración de la presencia de pulsos, que en la extremidad inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior. En caso de enfermedad oclusiva ● aortoiliaca, será evidente una disminución de todos los pulsos en la extremidad o una ausencia completa de éstos. ● En el caso de una enfermedad femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero estará ausente en las arterias poplíteas y distales En los pacientes con claudicación no suele apreciarse una disminución en la temperatura o el relleno capilar. Sin embargo, ● la disminución de la temperatura y la palidez, con o sin cianosis o eritrosis de declive, son habituales en los pacientes con isquemia crítica Actitud diagnóstica Tras la evaluación inicial clínica y exploratoria, los pacientes con sospecha de presentar una enfermedad arterial oclusiva deben ser ● estudiados en un laboratorio de exploración vascular no invasiva. Esta evaluación permitirá cuantificar el grado de afectación funcional y la localización topográfica de las lesiones oclusivas. ● El estudio básico consiste en el registro de presiones segmentarias en la extremidad (muslo alto, muslo bajo, pantorrilla y tobillo) mediante un equipo Doppler que permite detectar flujos en las arterias maleolares (tibial anterior, tibial posterior y peronea). ● La comparación entre la presión sistólica obtenida en la arteria braquial con la obtenida en los diferentes segmentos de la extremidad inferior permite determinar la localización de la lesión y ofrece información sobre la intensidad de la afectación hemodinámica. ● El registro de las ondas de volumen del pulso a lo largo de la extremidad mediante pletismografía es especialmente útil en pacientes en los que la calcificación arterial impide un registro fiable de las presiones sistólicas. ● El registro transmetatarsiano o digital aporta una importante información sobre el estado de la vascularización en esta zona, que difícilmente puede conseguirse con otros métodos (fig. 1). ● registro de la onda velocimétrica obtenida mediante Doppler también puede ofrecer información muy útil mediante la valoración de las modificaciones en los diferentes componentes de la onda velocimétrica arteria figura 2 pacientes pueden presentar un cuadro de claudicación típica a media-larga distancia, con una exploración y un ITB dentro de la normalidad. En estos casos es conveniente realizar una claudicometría, que consiste en la determinación del ITB tras caminar en una cinta sin fin. La respuesta fisiológica normal consiste en la ● elevación de la presión en el tobillo en respuesta al ejercicio.
● Cuando hay una lesión oclusiva que no es significativa en reposo, ésta se pone de manifiesto con una disminución del ITB con el ejercicio Las técnicas de imagen están indicadas si se contempla una reparación quirúrgica o endovascular en el caso de identificarse una lesión apropiada. La situación clínica (claudicación corta o progresiva, dolor en reposo o lesiones tróficas) será el principal factor que se debe valorar para indicar una posible intervención. ● La angiografía sigue siendo la exploración de referencia, pero conlleva algunos riesgos, como las reacciones intensas al contraste yodado, la posibilidad de deterioro de la función renal ● La eco-Doppler es una técnica menos costosa y más segura que, en manos expertas, puede ofrecer con buena fiabilidad las características anatómicas principales para realizar una revascularización ● La angiorresonancia permite obtener de una forma segura imágenes tridimensionales de todo el abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores en una única exploración. ● La tomografía computarizada multicorte puede también ofrecer excelentes imágenes tridimensionales e informar sobre las características de la placa, y todo ello con una exploración muy rápida. Sin embargo, se precisan dosis significativas de contraste yodado, puede afectarse por la presencia de calcio y el paciente es expuesto a radiación ASA B debería emplearse en todos los pacientes con EOC con el fin de reducir la mortalidad cardiovascular. Hay que destacar que el ácido acetilsalicílico no ha demostrado mejorar la distancia de claudicación o los síntomas de la Fármacos tienopiridínicos. El clopidogrel es un fármaco antiagregante que ha demostrado ser más potente que la aspirina en la reducción de los eventos secundarios cardiovasculares ESTATINAS -Las modificaciones en la dieta se deben realizar en todos los pacientes. (Nivel de evidencia B). -En pacientes con enfermedad sintomática o asintomática los niveles de LDL (lipoproteínas de baja densidad) deben ser menores de 100 mg/dl. (Nivel de evidencia A). -En pacientes sintomáticos con evidencia de enfermedad vascular de otros lechos, los niveles de LDL deben ser menores de 70 mg/dl. (Nivel de evidencia B). -En los pacientes con EAOC sintomática, las estatinas son el fármaco de elección de primera línea en el tratamiento. (Nivel de evidencia A). -Para los pacientes con alteraciones en los triglicéridos o las HDL, la niacina o los fibratos, se deben considerar en el tratamiento. (Nivel de evidencia B) -Los pacientes con sobrepeso o índice de masa corporal mayor de 30 kg/ mts², deben ser llevados a un régimen nutricional estricto y de ejercicio -Las cifras tensionales deben ser menores de 140/90 mm Hg, con tratamiento médico, excepto en los pacientes con DM o con falla renal crónica que requieren un control más estricto, con cifras menores de 130/80 mm Hg. (Nivel de evidencia A).
En este documento se hacen múltiples recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial periférica y se establecen 4 categorías (A, B, C y D) según la morfología y la extensión de la enfermedad esta imagen principalmente para decir las lesiones más sencillas (categoría A) se recomienda la cirugía endovascular, y para las más avanzadas (categoría D), la cirugía abierta es el tratamiento de elección. La indicaciónen las otras categorías dependerá de la valoración de las comorbilidades del paciente, las preferencias de éste una vez informado exhaustivamente, y de los resultados del equipo quirúrgico. Revascularización aortoiliaca (suprainguinal) La enfermedad oclusiva suprainguinal tiene una distribución muy variable, desde la afectación por una estenosis segmentaria de un eje iliaco hasta la obstrucción completa de la aorta abdominal y de ambas iliacas. La extensión de la lesión y sus características dictarán la mejor opción de tratamiento Cirugía de revascularización. La afectación difusa, extensa se trata de forma óptima habitualmente mediante el implante de una prótesis aórtica unifemoral o bifemoral, ofrece unos resultados en términos de permeabilidad superiores al 85 y el 80% al cabo de 5 y 10 años, Sin embargo, es una cirugía arterial mayor y precisa cuantificar el riesgo quirúrgico para seleccionar a los candidatos más adecuados ● derivación se tunelizan por vía subcutánea, por la región lateral del tórax y el abdomen En aquellos pacientes de alto riesgo o con un abdomen hostil (múltiples reintervenciones, radioterapia previa, infección activa, etc.) la intervención se realiza mediante las ● técnicas denominadas «extraanatómicas », que permiten la revascularización de las extremidades por trayectos no anatómicos, y con una menor agresión. Los más utilizados son la cirugía de derivación axilounifemoral o bifemoral, y la femorofemoral. ● se tuneliza, por la región suprapúbica. Pueden realizarse con anestesia locorregional ● Las cifras de permeabilidad es inferior, con oscilaciones entre el 40 y el 70% a los 5 años, según la indicación clínica. Por esta razón, raras veces se indican en ausencia de isquemia crítica Revascularización infrainguinal Cuando analizamos las lesiones oclusivas de la femoral superficial se objetivan dos características determinantes para su reconstrucción. ● una enfermedad difusa, con oclusiones habitualmente largas, superiores a los 10- cm de longitud, en general calcificadas y en las que coexisten las zonas ocluidas con segmentos largos de arteria afectada por la enfermedad. ● las lesiones más cortas ocasionan habitualmente una escasa afectación clínica, debido al importante papel de la femoral profunda como fuente de circulación colateral. por tanto rara vez veremos una isquemia crítica por oclusión de la femoral
superficial a no ser que los vasos proximales o distales (circulación colateral) esten lesionados ● afectación aislada de alguno de los vasos infrapoplíteos (tibial anterior, posterior y peroneo) raras veces produce una clínica de insuficiencia arterial, y debe haber oclusiones o estenosis múltiples para amenazar la viabilidad de la extremidad. Cirugía de revascularización. Es la técnica de elección en los pacientes con enfermedad extensa femoropoplítea y distal. Cuando la obstrucción de la femoral superficial se recanaliza en la poplítea si hay vasos distales permeables, se realizará una cirugía de derivación femoropoplítea y se efectuará la anastomosis distal en la zona supragenicular o infragenicular tasas de salvación de la extremidad superan el 70% a los 5 años
