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cesarea y sus complicaciones, manejo y abordaje
Tipo: Resúmenes
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Especialista en Ginecología y Obstetricia de la FUCS. Entrenamiento y diplomado en ginecología urológica y cirugía de piso pélvico. Instructora del servicio de ginecología y obstetricia del Hospital San José. Ginecóloga y obstetra de la Clínica Materno Infantil Eusalud. Ginecóloga y obstetra de la Clínica Chía.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS
La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través de la pared abdominal (laparotomía) y del útero (histerotomía), cuando este se dificulta por vía vaginal. Etimológicamente, proviene del latín secare , que significa cortar. Anteriormente se consideraba una intervención temible porque producía elevadas tasas de morbimortalidad materno-fetal, las cuales han disminuido con el uso de antibióticos, mejores técnicas quirúrgicas, anestesia-analgesia y creación de bancos de sangre, por lo que es una cirugía útil y muy apreciada. De este modo se ha propiciado su abuso y estadísticamente es considerada la cirugía más practicada en la actualidad.
**1. Cesárea
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS ● Dificultades para la interpretación de la monitorización electrónica fetal (continua o intermitente) asociada a las altas tasas de falsos positivos de esta prueba. ● Desconocimiento de las causas y factores de riesgo para trastornos neurológicos del recién nacido asociados a fenómenos hipóxico-isquémicos como insuficiencia motora de origen central (IMOC) no relacionados con el trabajo de parto. ● Falsa creencia difundida de un impacto negativo permanente del parto vaginal sobre el piso pélvico. ● Falta de disponibilidad permanente y generalizada de analgesia obstétrica. ● Deficiencias del trabajo en equipo entre personal médico y paramédico. ● Desconocimiento y liberalización de indicaciones absolutas y relativas de la operación cesárea. ● Temor a demandas de responsabilidad médico-legal. 3.2 Aspectos socioculturales ● Desconocimiento y minimización de los riesgos maternos y fetales reales asociados al procedimiento. ● Desconocimiento de la existencia de métodos de alivio del dolor. ● Desconocimiento e insatisfacción por la duración normal del trabajo de parto. ● Programación de la fecha del parto por conveniencia. ● Temor al parto (tocofobia). ● Presión familiar. ● Empleo indiscriminado del ultrasonido con fines no médicos. ● Desconocimiento de las causas y los factores de riesgo de fenómenos hipóxico-isquémicos del recién nacido no relacionados con el trabajo de parto. ● Presencia de referentes sociales o figuras de opinión con parto por cesárea. ● Cesárea por solicitud de la gestante. ● Deseo de una planificación definitiva. 3.3 Aspectos laborales y económicos del personal de salud ● Ausencia de estándares mínimos de recurso humano. ● Limitación del recurso humano especializado en las instituciones de salud. ● Multiplicidad de labores en las instituciones de salud. ● Exceso de carga laboral en las instituciones de salud.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS ● Autorización por terceros del procedimiento de la cesárea para realizar procedimientos de planificación familiar definitiva. ● Contratación con tarifas diferenciales para la atención de parto o cesárea. ● Ausencia de incentivos para la conducción y atención del trabajo de parto.
4. Tipos de cesáreas Cesárea electiva: Es aquella intervención programada que se realiza antes del inicio del parto en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Cesárea en curso de parto o de recurso: Se realiza durante el curso del parto, por indicación materna, fetal o mixta. Se incluyen: desproporción pélvico-fetal, fracaso de inducción, distocia de dilatación o de descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni el feto. Cesárea urgente: Es aquella que se realiza como consecuencia de una patología de la madre o del feto en la que se sospecha compromiso del bienestar fetal (profilaxis pérdida del bienestar fetal). Puede ser anteparto o intraparto y se recomienda la finalización del embarazo de forma rápida. El tiempo seguro entre el diagnóstico y el inicio de la cesárea no debe superar los 30 minutos (estándar internacional). Cesárea emergente: Se indicará en situaciones en las que exista un riesgo vital para la madre o el feto: rotura uterina, prolapso de cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, placenta previa con hemorragia que comprometa el estado hemodinámico de la paciente y embolia del líquido amniótico. La extracción fetal se tendrá que realizar en menos de 15 minutos. 5. Indicaciones Las indicaciones para cesárea pueden ser absolutas o relativas. Indicaciones absolutas: Son aquellas situaciones clínicas que SIEMPRE deben ser resueltas por cesárea. Entre las indicaciones absolutas es posible mencionar: ● Placenta previa oclusiva total ● Presentación transversa en el trabajo de parto. ● Siameses viables. ● Gemelar monocorial monoamniótico. ● Paro cardiorespiratorio materno.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS para que se le practique una cirugía en su cuerpo, en última instancia, es su derecho como paciente autónoma. Se podrían considerar estas contraindicaciones relativas. Por ejemplo, una paciente embarazada puede tener una coagulopatía grave, lo que hace que la cirugía sea extremadamente peligrosa. En ese caso, puede ser preferible el parto vaginal. Alternativamente, un paciente con un historial extenso de cirugía abdominal también puede ser un mal candidato para la cirugía. En caso de muerte fetal, la realización de una cesárea expone a la paciente embarazada a los riesgos de la cesárea sin ningún beneficio fetal. Las mismas consideraciones se aplican si el feto tiene anomalías graves que son incompatibles con la vida.
7. Complicaciones La cesárea es una buena solución a algunos problemas del embarazo/parto, pero posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no es la primera opción para el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo. En términos generales, el riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal es mayor en la cesárea que en el parto vaginal. Entre las complicaciones de la cesárea mencionamos las más frecuentes: ● Quirúrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o de asas intestinales. ● Infecciosas: infección de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de endometritis puerperal (comparado al parto vaginal). ● Hemorrágicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia posparto. ● Tromboembólicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica. ● Fetales: riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria. ● Obstétricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo de placenta previa y acretismo placentario. Los beneficios del parto vaginal vs. cesárea ● Menor necesidad de anestesia y analgesia posparto. ● Menor morbilidad posparto, ● Menor estadía hospitalaria. ● Menores costos. ● Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana. ● Mayor satisfacción de la madre respecto al parto. ● Mayor tendencia a amamantar.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS ● Menor período intergenésico.
8. Técnica de la cesárea 8.1 Preparación preoperatoria ● Obtención del consentimiento informado por escrito. La paciente autoriza el procedimiento asumiendo los riesgos propios de la cirugía; esto es algo común a cualquier procedimiento médico. ● Vía venosa e hidratación preanestésica: la anestesia raquídea produce hipotensión, lo que es prevenible mediante hidratación. ● Antibióticos profilácticos: deben administrarse (en la medida de lo posible) una hora antes de la cesárea. Como primera elección cefazolina 1 g EV en peso materno menor a 80 kg, sobre 80 kg se usan 2 g EV y sobre 120 kg la dosis es 3 g EV. Si la dosis se administra 30-60 minutos antes de la cesárea, con una dosis es suficiente. Si la primera dosis es concomitante con la cesárea (cesárea de urgencia), se usan tres dosis con 8 horas de diferencia cada una. El uso de antibióticos profilácticos se asocia a menor riesgo de endometritis o infección con microorganismos multiresistentes. ● Anestesia raquídea. ● Instalación de catéter vesical, esto es muy importante pues la vejiga llena se encontrará justo en la zona donde se realizará la histerotomía. ● Preparación abdominal: rasurado del borde superior del vello pubiano y aseo con solución antiséptica. ● Instalación de campos quirúrgicos. 8.2 Tipos de laparotomía Media infraumbilical: Corresponde a la técnica original de esta cirugía, la que hoy se ha abandonado por motivos cosméticos, pese a ser mejor desde el punto de vista anatómico. La incisión en la piel es vertical, desde el ombligo hasta la sínfisis pubiana. ● Ventajas : Acceso más rápido a la cavidad peritoneal, menor pérdida sanguínea, posibilidad de extender la laparotomía hacia el abdomen superior. ● Desventajas : Mal resultado cosmético, mayor riesgo de dehiscencia de la herida y de hernia incisional. Pfannenstiel: Es la técnica de elección hoy en día, la incisión en la piel es transversal, 2 cm sobre la sínfisis pubiana y ligeramente arciforme siguiendo la
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS Tomado de : https://quizlet.com/mx/561276332/1-obstetricia-operatoria-forceps-y-cesarea-flash-cardsDiagr ama 8.3 Tipos de histerectomía Segmentaria arciforme: Es la técnica de uso habitual, la incisión se efectúa en el “segmento inferior”, de modo transversal, pero arciforme para evitar compromiso de las arterias uterinas si se extiende la incisión de modo lateral. El segmento inferior es la zona del istmo uterino, el cual se distiende hacia el término del embarazo, después de las 32 semanas. ● Ventajas : menor sangrado uterino, menor necesidad de disección vesical, reaproximación más fácil, menor riesgo de rotura uterina en futuros embarazos. ● Desventajas : mayor riesgo de lesión vesical. La extensión cefalocaudal de la histerotomía con los dedos (sin uso de tijeras), reduce el riesgo de extensión inadvertida y se asocia a menor sangrado excesivo y reducción del tiempo operatorio (2 minutos). Corporal o clásica: Se reserva para casos especiales. La incisión se efectúa de modo vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino, se considera corporal toda cesárea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior aún no se ha formado. ● Incisión vertical baja: Se realiza a nivel del segmento uterino. La mayor desventaja es la posibilidad de extensión cefálica hacia el fondo uterino o caudalmente hacia la vejiga, cérvix o vagina. ● Incisión vertical clásica: Se realiza a nivel del cuerpo uterino o fundus. Se asocia con mayor frecuencia de ruptura uterina (4 a 9%) comparado con la incisión vertical baja (1 a 7%) y transversa baja (0.2 a 1.5%). También se
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS asocia con mayor tasa de morbilidad materna: mayor riesgo de sangrado e infección. Ventajas : Facilita la extracción en casos de placenta previa en cara anterior o en fetos en transversa, especialmente prematuros extremos. Desventajas : Mayor sangrado uterino y mayor riesgo de rotura uterina en el embarazo siguiente. Tomado de: https://quizlet.com/mx/561276332/1-obstetricia-operatoria-forceps-y-cesarea-flash-cardsDiagr ama 8.4 Técnica quirúrgica Se realiza una incisión de la piel con bisturí frío, luego con el bisturí eléctrico se abre el celular subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis. En la técnica de Pfannenstiel se abre la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos abdominales y, posterior a esto, se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo parietal. En la laparotomía media infraumbilical, se accede por la línea media y se separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. El útero se abre con pinza y tijera para acceder al segmento inferior, exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la vejiga que se encuentra “cubriendo” el segmento inferior. Antes de la histerectomía es necesario disecar el plano vesicouterino para alejar la vejiga y evitar daño quirúrgico.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p. 568- Para la extracción del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La extracción fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal. Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p. 568- El alumbramiento es asistido mediante tracción suave del cordón umbilical. Se ha demostrado que, para minimizar el sangrado, es mejor masajear el útero para permitir la expulsión espontánea de la placenta, más que separar manualmente. Luego se revisa la cavidad uterina para retirar todos los restos placentarios. La extracción manual de la placenta no se aconseja, pues se asocia a mayor riesgo de endometritis, sangrado mayor a 1000 ml y anemia posparto. Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p. 568- Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. Por lo general, realizamos un cierre continuo de dos capas de espesor total con sutura sintética de absorción retardada. La primera capa incorpora el miometrio más el borde decidual para lograr la hemostasia y la segunda capa imbricante cubre los bordes miometriales expuestos, para la histerorrafia es posible usar catgut crómico o vicryl. No existen diferencias significativas en el corto plazo al comparar cierre en un plano vs. dos planos (endometritis, infección de herida operatoria, transfusión
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS sanguínea). El tiempo operatorio se reduce en promedio en 6 minutos cuando se cierra en un plano. A largo plazo hay una asociación no significativa a aumento de rotura o dehiscencia de la herida al realizar el cierre en un plano. Tomado de: Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019. p. 568- El peritoneo visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. El no cierre del peritoneo parietal/visceral se asocia a menor tiempo quirúrgico y menor estancia hospitalaria. Tampoco habría diferencias en la formación de adhesiones peritoneales. Habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la aponeurosis, esta debe cerrarse cuidadosamente pues es la capa de soporte, para esto se usa vicryl. Pueden ponerse puntos separados o corridos en el celular subcutáneo. El cierre del celular subcutáneo muestra una disminución significativa de la dehiscencia de herida cuando el celular subcutáneo es mayor a 2 cm, lo que parece ser principalmente por la disminución en la formación de seromas. No se aconseja el uso de drenajes en el celular subcutáneo de modo rutinario. Para la sutura de la piel, son aceptables varias opciones: puntos separados de seda, sutura metálica (corchetes) o sutura intradérmica, siendo esta última la que reporta menores complicaciones de la herida operatoria.
9. Indicaciones posteriores a la cesárea a. Régimen cero por 4 horas, luego liviano. b. Hidratación parenteral con cristaloides. c. Oxitocina (10-20 UI) con infusión continua en 500 ml.
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4. Temmerman M. Caesarean section surgical techniques: all equally safe. Lancet 2016; 388:8. 5. Williams OBSTETRICIA, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,2019, 568- 6. RUBIO-ROMERO, Jorge Andrés y INTEGRANTES DEL CONSENSO DE LA FEDERACION COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA (FECOLSOG) Y LA FEDERACION COLOMBIANA DE PERINATOLOGIA (FECOPEN) et al. Racionalización del uso de la cesárea en Colombia. Consenso de la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG) y la Federación Colombiana de Perinatología (FECOPEN). Bogotá, 2014. Rev Colomb Obstet Ginecol [online]. 2014, vol.65, n. [citado 2021-11-04],pp.139-151.Disponibleen: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 14000200005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7434. https://doi.org/10.18597/rcog.62. Recursos complementarios o links de interés Explicación del proceso de la cirugía cesárea: https://www.youtube.com/watch?v=XoS84W6z9xk
