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caso clínico de hipertensión arterial, Apuntes de Medicina

caso clínico de hipertensión arterial ejemplo

Tipo: Apuntes

2019/2020

Subido el 05/10/2020

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CASO CLINICO HIPERTENSION ARTERIAL
HISTORIA CLINICA: Paciente femenina de 53 aos que acude a consulta por HTA.
Fue diagnosticada de HTA a los 33 aos de edad, con un control difcil a pesar de varios tratamientos
combinados, que se modifica constantemente. En dos oportunidades present! escotomas, confusi!n mental
(disminuci!n de la atenci!n, aletargamiento y desorientaci!n en tiempo), siendo hospitalizada como
Encefalopata Hipertensiva.
La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas epis!dicas, tinnitus y dolores tor(cicos
atpicos (sin relaci!n a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que poda durar 6 a 8 horas), se le realiz! hace
18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. Est( tomando una combinaci!n de betabloqueante y
diur,tico.
ANTECEDENTES FAMILIARES: madre fallecida a los 69 aos por un accidente cerebrovascular y
una hermana de 64 aos diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA
EXAMEN FISIC0: Presi!n arterial (media de tres lecturas) despu,s de 10 minutos de reposo de 168/104
mmHg. frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m Choque de punta por fuera de la
lnea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente a!rtico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia,
no soplos abdominales. Miembros inferiores edemas ++/4+. Fondo de ojo con un cierto grado de
espasticidad arterial
EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 205 mg/dL, Triglic,ridos de 180 mg/dL, (cido =rico 9 mg/
dL. El resto de an(lisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hep(ticos, sodio, potasio
y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG
mostraba un patr!n de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en
V5 de 40 mm. La ecografa renal mostraba siluetas renales de tamao y morfologa normales.
Se instaur! una pauta farmacol!gica de tres f(rmacos con inhibidor de la ECA, diur,ticos y
betabloqueador, en una sola toma matutina, conjuntamente se le prescribi! (cido acetil saliclico 81 mg
diarios.
Antecedentes Personales No Patológicos
Ocupación (descripción) Ama de casa
Tabaquismo: (tipo, cantidad, horario, frecuencia) Negado
Alcohol:(T, C, H, F) Negado
Té, café, refrescos de cola con cafeína: (T, C, H, F) Refresco 14/7
Ejercicio Físico: (T, C, H, F) Negado
Horas de sueño y horas de trabajo 6 horas de sueño
Estrés y edo emocional (T, C, H, F) Negado
Medicamentos actuales y automedicados Negado
Transfusiones de sangre Negado
AGO
Menarquia/ menopausia Presentó menarquia a los 12 años
Menopausia negada
*Características de menstruación (ritmo, tipo, cantidad, etc) Ritmo 30 x 4
Cantidad abundante
GPAC (Gestas-Paras-Abortos-Cesáreas) 1G, 0C, 1P, 0A
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CASO CLINICO HIPERTENSION ARTERIAL

HISTORIA CLINICA: Paciente femenina de 53 años que acude a consulta por HTA.

Fue diagnosticada de HTA a los 33 años de edad, con un control difícil a pesar de varios tratamientos

combinados, que se modifica constantemente. En dos oportunidades presentó escotomas, confusión mental

(disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo hospitalizada como

Encefalopatía Hipertensiva.

La paciente acude a la consulta por presentar cefaleas matutinas episódicas, tinnitus y dolores torácicos

atípicos (sin relación a esfuerzos, tipo hincada, no irradiado que podía durar 6 a 8 horas), se le realizó hace

18 meses con una prueba de esfuerzo no concluyente. Está tomando una combinación de betabloqueante y

diurético.

ANTECEDENTES FAMILIARES : madre fallecida a los 69 años por un accidente cerebrovascular y

una hermana de 64 años diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA

EXAMEN FISIC0 : Presión arterial (media de tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 168/

mmHg. frecuencia cardiaca de 72 latidos/min. Peso: 96 kg Talla 1.62 m Choque de punta por fuera de la

línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). No soplos. Abdomen: no hepatomegalia,

no soplos abdominales. Miembros inferiores edemas ++/4+. Fondo de ojo con un cierto grado de

espasticidad arterial

EXAMENES AUXILIARES : Colesterol de 205 mg/dL, Triglicéridos de 180 mg/dL, á cido ú rico 9 mg/

dL. El resto de análisis (hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio

y sedimento urinario) fueron normales. La proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG

mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, con una suma de la onda S en V1 y de la onda R en

V5 de 40 mm. La ecografía renal mostraba siluetas renales de tamaño y morfología normales.

Se instauró una pauta farmacológica de tres fármacos con inhibidor de la ECA, diuréticos y

betabloqueador, en una sola toma matutina, conjuntamente se le prescribió á cido acetil salicílico 81 mg

diarios.

Antecedentes Personales No Patológicos Ocupación (descripción) Ama de casa Tabaquismo: (tipo, cantidad, horario, frecuencia) Negado Alcohol:(T, C, H, F) Negado Té, café, refrescos de cola con cafeína: (T, C, H, F) Refresco 14/ Ejercicio Físico: (T, C, H, F) Negado Horas de sueño y horas de trabajo 6 horas de sueño Estrés y edo emocional (T, C, H, F) Negado Medicamentos actuales y automedicados Negado Transfusiones de sangre Negado AGO Menarquia/ menopausia Presentó menarquia a los 12 años Menopausia negada *Características de menstruación (ritmo, tipo, cantidad, etc) Ritmo 30 x 4 Cantidad abundante GPAC (Gestas-Paras-Abortos-Cesáreas) 1G, 0C, 1P, 0A

Datos Dietéticos Frecuencia de consumo de alimentos Leche 7/7 Mariscos 0 Arroz/pasta 6/7 Frutas 2/7 Refresco 7/ Queso 3/7 Embutidos 3/7 Papa 3/7 Verduras 7/7 Golosinas 0 Carne roja 1/7 Vísceras 0 Pan 7/7 Azúcares 7/ Pollo 6/7 Huevo 6/7 Tortilla 7/7 Edulcorante 0 Pescado 0 Cereales 7/7 Leguminosas 5/7 Picantes 0 Recordatorio de 24 horas Tiempo de Comida Platillo Cantidad Desayun o Migas Huevo revuelto Tortilla de maíz Atole o leche entera 1 pieza 1 pieza 1 taza Comida Caldo de pollo Pechuga de pollo Zanahoria, tomate, cebolla, calabaza Tortillas de maíz Refresco 60g 1 taza 2 piezas 1 vaso Cena Tacos de frijoles Frijoles refritos Tortillas de maíz Refresco ½ taza 3 piezas 1 vaso Hábitos Alimentarios Número de comidas al día y horarios: 4 comidas al día: Desayuno 8 am, Colación 11 am, Comida 2 pm, Cena 8 pm Frecuencia de comidas fuera de casa: Ninguna vez Tiempo que tarda en ingerir los alimentos: 30 minutos Con quién ingiere sus alimentos, quien los prepara: Los prepara ella misma y los ingiere en compañía de sus familiares Alergia o intolerancia a alimentos: Negados Alimentos que le disgustan y los que prefiere No le disgusta ningún alimento Suplementos vitamínicos: Ácido fólico Planes de alimentación previos: Negado Medicamentos para adelgazar: Negado