CARDIOLOGIA
21 de marzo de 2021
Trastornos del ritmo y la conducción
La causa de una arritmia usualmente es una extrasístole
Clasificación:
Arritmias activas: se encuentra aumentada la frecuencia de
disparo, ya sea por hiperautomatismo, mecanismo de reentrada o
actividad disparada. Son las extrasístoles, taquicardias ectópicas,
fibrilación y flutter.
Arritmias pasivas: por un estímulo que nace del centro de automatismo inferior. Son el ritmo de escape nodal y el ritmo de escape ventricular
idioventricular.
PARASISTOLIA
Foco con automatismo propio en miocardio auricular o ventricular. En este caso el corazón esta comandado por dos ritmos, el sinusal y el parasistolico,
ambos están protegidos y tienen actividad independiente.
Parasistolia ventricular
Generado por la presencia de un foco de automatismo ectopico independiente al nodo sinusal que se encuentra en el ventrículo. La presencia de ambos
hace que haya una despolarización el miocardio ventricular (latidos de fusión). Si el foco parasistolico tiene una FC elevada puede generar una taquicardia
ventricular
ECG: QRS ensanchado y adelantado con imagen de bloqueo de rama, presencia de latidos de fusión
ARRITMIAS SINUSALES
Arritmia sinusal: ligera irregularidad en el tiempo de descarga del nodo sinusal
Arritmia sunusal respiratoria: el espacio P-P varía en relación con las fases de la respiración, se exagera con maniobras
vágales y desaparece con la estimulación simpática.
Bradicardia sinusal: frecuencia menor de 60/min, usualmente menor a 50/min. La bradicardia puede aparecer en
sujetossanos o en pacientes que ha sufrido intoxicación con digitalicos, betabloqueadores, cacioantagonistas, en infarto de miocardio inferior o en
enfermedad degenerativa. Síntomas debilidad, lipotimia o sincope.
Tratamiento: suspender medicamentos desencadenantes, si es a causa de efecto vagal administrar 1mg de atropina intravenosa, en saso de infarto
en evolución instalar marcapasos transverso temporar, en caso de bradicardia crónica con déficit en la irrigación sistémica o cerebral instalar
marcapasos permanente.
BLOQUEO SINOAURICULAR:
Es difícil reconócelo, pero se puede inferir por el comportamiento de la onda P
Bloqueo sinoauricular 2do grado
Es consecuencia usualmente de efecto farmacológico excesivo (digital, betabloqueadores, verapanil o diltiazem) o por seno enfermo. Tx suspender el
fármaco en el segundo el mismo seguimiento que la bradicardia sinusal crónica.
Mobitz 1 (Weckenbach): hay prolongación del tiempo de conducción hasta que el estímulo queda completamente bloqueado, no hay despolarización
de aurícula, lo que ocasiona la ausencia de la onda P seguida de una pausa. En el ECG se ve acortamiento de la onda P-P seguida de una pausa
larga
Mobitz 2. Bloqueo en forma brusca, trae una interrupción súbita del ritmo. Deberá sospecharse cuando se encuentre una frecuencia de 40/min o
menor.
PAROS
Paro auricular: producido por paro sinusal, bloqueo sinoauricular de III grado, ritmo sinoventricular
Paro sinusal: ausencia de actividad eléctrica del nodo sinusal, ausencia de onda P que puede ser seguida de (latido sinusal, escape sinusal, escape
ventricular, asistolia ventricular).
Ritmo sinoventricular: impulso originado en el nodo sinusal que pasa al nodo auriculo ventricular, sin antes activar e miocardio auricular, hay ausencia de
onda P, causada por hiperkalemia grave. Tx: diálisis o hemodiálisis peritoneal, mientras se procede a la diálisis administrar gluconato de calcio via
intravenosa y solución glucosada al 20%, más 20 unidades de insulina hasta el momento de administrar la diálisis.
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
Bloqueo AV de primer grado: retraso en la conducción del impulso, por aumento del periodo refractario. El bloqueo puede estar a nivel del nodo AV, del
haz de his o ramas del haz de his. En el ECG se ve el espacio PR prolongado (mayor a 0.20 seg).
Causas: maniobras vagales, fármacos como digital o morfina, bloqueo simpático, hipokalemia, cardiopatía coronaria, miocarditis, cardiopatía congénita.
Bloqueo AV de segundo grado: interrupción intermitente de la conducción, unos latidos sinusales son conducidos y otros no. La interrupción puede ser a
nivel de la unión AV, haz de his o ramas del haz de hiz. La patología hace que unos impulsos pasen con lentitud y otros no.
Bloqueo AV de tipo mobitz 1 (weckenbach): conducción de difícil progresión, cada latido alarga más el periodo refractario relativo hasta que uno
queda en refractario absoluto y queda bloqueado.
Características: aumento progresivo del espacio P.R hasta que se bloquea el estímulo, disminución progresiva del R-R
Mecanismos para la génesis de las arritmias
Aumento del
automatismo
Actividad ectópica del marcapasos
Mecanismo de reentrada
Intercelular: dispersión temporal de los periodos
refractarios que permite la reexitacion. Si ocurre en una
zona amplia se trata de fibrilación auricular o ventricular.
A nivel Purkinje: círculo que permite la reexitacion.
Responsable de extrasístoles ventriculares.
En la unión AV: da lugar a taquicardia paroxística auricular
y taquicardia nodal.
A través de haces anómalos: favorece o perpetua la
taquicardia paroxística auricular en pacientes con algunos
Sx
Mecanismos capaces de autosostener una arritmia
Hiperautomatismo: por condiciones patológicas como isquemia, trastornos
electrolíticos, hipokalemia, efectos farmacológicos.
Movimiento circular: movimiento unidireccional
Pospotenciales: son oscilaciones eléctricas despolarizantes de baja
Frecuencia, los hay tempranos y tardíos que suceden antes o después de un
potencial de acción.
Actividad disparada: por potenciales de acción previos
El periodo refractario tiene una duración inversa a la
frecuencia cardiaca:
La bradicardia se acompaña de periodo refractario
largo
La taquicardia se acompaña de periodo refractario
corto
Fenómenos electrofisiológicos:
Conducción decremental: el potencial de acción es cada vez menos efectivo como estímulo para excitar la
porción que está delante de él , hay menor velocidad de conducción
Conducción oculta: la conducción incompleta que no se hace evidente en el ECG hasta el siguiente latido.
Vulnerabilidad eléctrica: posibilidad que tiene el miocardio para fibrilar
Periodo vulnerable: parte del ciclo que al aplicar un estímulo es más fácil obtener una respuesta repetitiva o
fibrilación. Cerca o en el vértice de la onda T
Fenómeno R/T: extrasístole ventricular en periodo vulnerable
Periodo refractario absoluto: en este periodo la célula es incapaz de responder a ningún estímulo o conducirlo
Periodo refractario funcional: es el tiempo más corto, después de un latido
Periodo refractario afectivo: tiempo más largo después de un latido
Aberrancia: estimulo se conduce con lentitud o no se conduce, el QRS se encuentra ensanchado (bloqueo de
rama). Los ciclos precedentes largos favorecen la aberrancia (fenómeno de Ashman)
Bloqueo AV: cuando un estímulo no es capaz de atravesar el nodo AV o lo pasa con lentitud
Disociación AV: hay dos marcapasos que compiten con el mando del ritmo
Extrasístole interpolada: la extrasístole se encuentra aprisionada entre dos latidos sinusales normales
Bloqueo de salida: se genera el estímulo pero no se propaga más allá de donde se creo
Bloqueo de entrada: cuando el estímulo eléctrico no penetra en algún sitio del miocardio auricular/ventricular.
Los focos parasistolicos tienen bloqueo de entrada, por lo que se escuchan latidos
Dx diferencial: bloqueo
sinoauricular, extrasístoles
bloqueadas bigeminadas.
