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CANCER DE PULMÓN
Principal neoplasia en mortalidad para ambos los sexos. CAUSAS: o Tabaquismo. o Exposición Pasiva al humo del cigarrillo. o Exposición a Cancerígenos. Arsenico / Clorometileter / Gas Mostaza / Asbestos / Cromo / Níquel / Cloruro de Vinilo / Radón. o Radiaciones. o Fibrosis Pulmonar. o Esclerodermia. o Sarcoidosis. CLASIFICACIÓN:
- Carcinoma de Células Escamosas. A partir de Metaplasia del epitelio bronquial. Evoluciona a masa oclusiva bronquial / Metástasis tardía.
- Carcinoma Broncoalveolar. Favorecido por Esclerodermia. Propagación rápida al otro pulmón (vía aérea) / Muy resistente a terapias. 50% secretan Mucina Broncorrea y Deshidratación. Auscultación Estertores Crepitantes Bilaterales.
- Carcinoma de Cel. Grandes. Ubicación periférica / Puede alcanzar gran tamaña. Poco diferenciado / Puede sufrir cavitación.
- Carcinoma de Cel. Pequeñas. Ubicación proximal / Deriva de células Neuroendocrinas. Forma massas blanco-grisaceas que ocluyen las vías aéreas proximales. Muy maligno / Hace metástasis precoz / Invade rápidamente el Mediastino. Tratamiento Radioterapia y Quimioterapia (Cirugía es inútil).
- Adenocarcinoma. Tumor maligno + común del Pulmón (40%) / Ubicación periférica. Se forma en zona pulmonares con lesiones previas / Raramente se cavita. Difícil diferenciar de metástasis (Mama / Páncreas / Riñón / Colon).
CLÍNICA:
o Síntomas Tóxicos del Tumor : Sind. de Impregnación / Anemia de Enfermedades Crónicas / Malestar General. o Síntomas por Daño Pulmonar : Atelectásia por oclusión bronquial total. Neumonias por oclusión bronquial parcial. Neumotórax por contacto con la Pleura Visceral. Hemoptisis y expectoración hemoptoica por erosión vascular. Expectoración de material necrótico, por necrosis y cavitación del tumor. Tos resistente por irritación bronquial. Cambio de característica de la Tos en fumadores (75%). Disnea por gran diseminación pulmonar (60%). Linfangitis carcinomatosa, por extensión linfática. Dolor o desconforto torácico (50%). o Síntomas de invasión de Órganos por contigüidad : Pleura Derrame (exudado Serohemorragico)/ Disnea/ Dolor en “punta de costado”. Plexo Braquial Dolor en: Hombro, Brazo, Antebrazo, Mano (Sind. de Pancoast-Tobias). Ganglio Simpático Cervical Superior: Compresión Midriasis, Exoftalmos, ↑ Sudoración ½ cara (Sind. de Pourfour de Petit). Destrucción Miosis, Enoftalmos, ↓ Sudoración ½ cara (Sind. de Claude-Bernard-Horner). Esófago Disfagia / Fístulas Broncoesofágicas. Costillas Dolor costal. o Síntomas de diseminación a ganglios : Compresión del N. Laringeo Recurrente Disfónia / Voz bitonal. Compresión del N. Frénico Parálisis Diafragmática (Diagnostico por Radioscopia). Irritación del N. Vago Tos Seca y Perrua / Bradicardias o Taquicardias. Compresión del Ganglio Simpático Cervical Superior: Sind. de Pourfour de Petit / Sind. de Claude-Bernard-Horner. Compresión de la Vena Cava Inferior. Síndrome de la Vena Cava Superior (8%): Edema en Esclavina (Sin signo de Godet) Congestión Nasal / Epistaxis / Edema Lingual / Cefalea / Inyección Conjuntival. Circulación Colateral / Ingurgitación Yugular bilateral sin colapso respiratorio. En pocos días evoluciona a: Edema Cerebral / Trastornos de sensorio / Muerte. Puede generar: Soplo Sistólico Venoso en borde esternal derecho (Signo de Smith). o Síntomas Metastásicos : 1º hacia Ganglios (Hiliares y Mediastínicos). Suprarrenales (casi 100% en casos avanzados): Bilaterales Insuficiencia Suprarrenal Aguda (Hiponatremia / Hiperkalemia). Cerebrales (40%) Convulsiones / ACV Hemorrágico. Otro Pulmón. Huesos (Largos y Vértebras).
Producción de gonadotrofinas en los carcinomas con células grandes con ginecomastia Producción ectópica de prolactina TUMORES BENIGNOS DE PULMON o Hamartomas: Origen mesenquimático con músculo liso, colágeno y cartilago. No malignizan. Son periféricos y se presentan como nódulo pulmonar solitario. En 5 al 15% de los casos tienen calcificaciones con imagen en “pop corn” (pochoclo) si hay dudas con un tumor maligno pueden extirparse o biopsiarse. o Adenoma bronquial: produce síntomas de obstrucción de la vía aérea. o Leiomioma bronquial. o Lipomas o Condromas. o Teratomas: pueden producir tricoptisis (expectoración de pelos). o Endometriosis pulmonar: Se presenta como un nódulo pulmonar solitario, produce hemoptisis catamenial (coincidente con la menstruación) y neumotórax derecho a repetición. METODOLOGIA DE ESTUDIO o Citologia de esputo util sólo en los pacientes con tumores de bronquios principales. o Broncoscopía con biopsia detecta 885 casos / baja sensibilidad para los tumores periféricos. o Biopsia pulmonar transbronquial. o Biopsia pulmonar transparietal. o Toracocentesis y Búsqueda de células neoplásicas en líquido pleural. o Toracoscopía para biopsia masas pleurales o tumores periféricos. o Tomografias toracoabdominales para detección de metastasis (88% de sensibilidad). o Tomografía por emisión de positrones. o Mediastinoscopia permite visualizar mejor algunso ganglios mediastinales. o Resonancia Magnética cerebral y Centellograma Oseopacientes con tumores de cél. pequeñas. o Espirometria y Estudio de Difusión Pulmonar evaluación prequirúrgica. Se completa con Centellograma de Ventilación Perfusión y estudios cardiopulmonares en ejercicio. No se ha aprobado hasta ahora ninguna técnica para detección precoz, no sirven las radiografias frecuentes, ni los citológicos de esputo, ni las tomografias.
TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL
0,5-2% de los tumores bronquiales / 90% benignos / Predominio en mujeres. UBICACIÓN Bronquios de mayor calibre. CLÍNICA: o Cuadros obstructivos persistentes (generan lesiones poliposas). o Atelectasia / Hemoptisis (50%) / Tos / Fiebre / Dolor Torácico. o Fibrosis de Válvula Cardíaca Izquierda (Carcinoides Abdominales Válvulas cardíacas derechas). o Sínd. paraneoplasicos endócrinos en raras ocasiones (Cushing, Acromegalia, Hiperinsulinismo). TRATAMIENTO: o Quirúrgico (Casos No Quirúrgicos Laser vía Endoscopia). o Casos no Resecables Octeotride y Interferon (Visa la estabilización de las complicaciones). PRONÓSTICO: o 5 años Tratados sin Metástasis (90% vivos) / Tratados con Metástasis (60% vivos).
SÍNDROME CARCINOIDE
Metástasis Hepática de un tumor carcinoide bronquial o abdominal, que libera Serotonina y Prostaglandinas a la circulación. UBICACIÓN Hígado. CLÍNICA: o Broncoespasmo con Sibilancias. o Diarrea. o Vómito. o Hipotensión. o Flush cutáneo. TRATAMIENTO: o Quirúrgico (Casos No Quirúrgicos Laser vía Endoscopia). o Casos no Resecables Octeotride y Interferon (Visa la estabilización de las complicaciones). PRONÓSTICO: o 5 años Tratados sin Metástasis (90% vivos) / Tratados con Metástasis (60% vivos).
FACTORES INDICATIVOS DE MALIGNIDAD:
o Edad Avanzada. o Tabaquismo (proporcional a la cantidad y tiempo de consumo). o Patrón de crecimiento (Tiempo de duplicación del nódulo). o Patrón de calcificación Excéntrica, Distrófica, Irregular, Asimétrica. o Gran tamaño. o Contorno Espinoso, Lobulado. o Localización Geográfica del Paciente (Área geográfica donde vive). METODOLOGIA DIAGNOSTICA: o TAC torácica de alta resolución. o TAC torácica con CONTRASTE. o Tomografía por Emisión de Positrones Método + preciso, pero muy costoso. o Cuando no se logra diagnosticar con los anteriores MÉTODOS INVASIVOS: Fibrobroncoscopia. Punción Biopsia Transtorácica. Toracotomía y Resección de Nódulo. MANEJO DIAGNOSTICO DEL NODULO SOLITARIO: o 1º - Evaluar Radiografías previas y comparar con la actual: Presencia del nódulo en examen previo. Cambios en: Aspecto, Tamaño y Forma. o Pacientes de Bajo Riesgo (<35 años / No Fumadores / Patrón de calcificación benigno / Sin crecimiento en los últimos 2 años).
Vigilancia Expectante 1º año (Rx cada 3 meses)
2º año (Rx cada 6 meses) A partir del 3º ano: 1 control radiográfico anual. o Pacientes de Alto Riesgo (>35 años / Fumadores / Sin calcificación o patrón maligno / Tiempo de duplicación entre 30-400 días).
Técnicas Agresivas de Diagnóstico Biopsia bajo control Tomográfico.
Toracoscopía y Extirpación.
NODULOS PULMONARES MULTIPLES
CUSAS:
o Metástasis o Cancer broncoalveolar o Linfomas multicéntricos o Mieloma múltiple o Granulomatosis linfoide o Neoplasias benignas o Neoplasia primaria múltiples o TBC o Micobacterias atípicas o Histoplasma- Coccidiodomicosis o Abscesos pulmonares multiples por embolias sépticas
o Sarcoidosis o Enfermedad de Wegener o Nódulos reumatoideos o Quistes hidatídicos o Neumoconiosis o Bronquiectasias quísticas o Aspergilosis broncopulmonar alérgica o Micetomas o Amiloidosis pulmonar o Enfermedad de Sjögren o Malformación arteriovenosa pulmonar
METASTASIS PULMONARES
La metástasis pulmonar hematógena es muy común. CUSAS: o Cáncer de Mama. o Cáncer Gastrointestinal. o Cáncer de Riñón. o Melanomas. o Linfomas. o Leucemia. o Sarcomas. o Tumor de Células Germinales. o Cáncer de Ovario o Pulmón contralateral (Raras veces). FACTORES PRONÓSTICOS: o Tipo tumoral. o Tiempo transcurrido desde el último tratamiento del tumor primario. o Número de metástasis. o Tiempo de duplicación del tumor. o Existencia de metástasis extrapulmonares. o Condición general del paciente. DIAGNÓSTICO: o TAC de alta resolución con ventana mediastinal. o Tomografía con Emisión de Positrones Útil para localización de las metástasis. o Punción con Aguja Fina Transbronquial o Transtorácica Confirma la naturaleza del tumor. TRATAMIENTO:
Radiografía Patrón intersticial reticulonodulillar bilateral. Tratamiento Respuesta variable a Corticoides / 50% fallecen. GRANULOMATOSIS LINFOIDEA PULMONAR Enf. linfoproliferativa de células-T que frecuentemente progresa a un Linfoma. Pérdida de peso / Fiebre / Sudoración Nocturna. Radiografía Patrón alveolar de consolidación con broncograma aéreo. LINFOMA PULMONAR Nódulos pulmonares únicos o múltiples, o infiltrados mal definidos. Tos / Fiebre / Sudoración profusa / Pérdida de peso / Dolor torácico / Hemoptisis. Adenomegalias Mediastinales / Derrame Pleural.
