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M O N I T O R E S T R A T É G I C O
Número 6 (^) Julio - Diciembre 2014
e
Armando GüemesI
Resumen
ste artículo explica el origen y evolución de la estrategia de aten- ción primaria en salud, presentando la participación social dentro de los valores, principios y elementos de la atención primaria en salud renova- da y como Atributo Esencial de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). La participación social promueve esquemas de autocuida- do y autogestión de la enfermedad, introduce esquemas de cuidados en el hogar y en la comunidad, crea sis- temas de gobernanza de las redes con representación de actores rele- vantes, incluidos los proveedores y la comunidad. La participación ciuda- dana es un concepto muy distinto y actual en donde el ciudadano tiene la responsabilidad de solicitar cuentas ante lo que el sistema de salud debe garantizar, por ejemplo la calidad y oportunidad del servicio y resultados en salud. No se puede hablar de par- ticipación si no se generan los meca- nismos de participación necesarios.
Palabras clave
Participación, atención prima- ria en salud.
I Este artículo es producto de las memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Ba- rranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013. La ponencia fue presentada por el doctor Arman- do Güemes, asesor internacional de la Orga- nización Panamericana de la Salud.
Introducción
“Salud para todos” es una visión poderosa, basada en la justicia social para que cada per- sona alcance una vida social y económicamente productiva. La Atención Primaria en Salud (APS) es la forma de organización de los sistemas de salud para garantizar el logro de una “meta” de acuerdo con las condiciones políticas, so- cioeconómicas y de salud propias de cada país. En Alma Ata se deci- dió la meta “salud para todos para el año 2000” y para conseguirlo se habló de la estrategia de atención primaria de salud. En la línea del tiempo, esta es- trategia ha ido evolucionando; este artículo tiene el objetivo de describir la evolución de la estrategia de APS desde 1978 hasta una APS renova- da en el 2005. Adicionalmente, se explica el concepto de servicios de salud integrales, RISS y la partici- pación social amplia como atributo esencial de las RISS. Adicionalmen- te, se explican los objetivos de la acción Intersectorial, participación y control social.
1978: APS surge en una base poblacional progresiva
En 1978 se contaba con una pi- rámide poblacional con muchos niños y muy pocas personas mayores que no contaban con una gran expectativa de vida, por lo que fallecían pronto. De igual forma, la sociedad era agrícola, preindustrial, rural, con problemas de desnutrición; las epidemias y las in- fecciones parasitarias se constituían como los principales retos para afron- tar por la APS (figura 1).
2005: APS pretende renovarse en una base poblacional en transición
Desde el año 2005 se ha rea- lizado desde la OPS una revisión sobre el desarrollo de la estrategia de APS en los diferentes países, en- contrando varios cambios: la pirámi- de poblacional ya no era como una pirámide, ahora era casi un trapecio, más ancianos que niños, menos naci- mientos, mejor calidad de vida, incre- mento en la expectativa de vida, que al tiempo generaron consecuencias importantes, como la industrialización y urbanización de la sociedad, enfer- medades crónicas y hacinamiento con riesgos medioambientales. En el 2005 se dio un gran impulso des- de la OPS, la OMS, UNICEF y dife- rentes organismos para adaptar esa estrategia de APS a la época actual, hablando entonces de APS renovada (figura 2). En Europa se fortaleció el pri- mer nivel de atención, con capacidad de resolver el 70% de los problemas en salud; en ese primer nivel de atención empezaron a surgir los pri- meros grupos organizados, general- mente grupos de vecinos, familiares y enfermos que colaboraban a ese nivel para tener una participación más activa y responsable frente a la atención en salud.
Renovación de la APS
La esencia de la APS es la misma que en Alma Ata, enfocándo- se en el conjunto del sistema de sa- lud, subrayando equidad y derechos humanos, necesidades de la pobla- ción, corresponsabilidad, rendición de cuentas, sostenibilidad, calidad y
La participación social a través
de la atención primaria en salud
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justicia social. Así, la APS renovada es más que servicios de salud. Cada país necesita desarrollar sus propias estrategias para la reno- vación de la APS (recursos, contex- to, capacidades).
La APS distingue entre valores, principios y elementos
Los valores son como los ci- mientos que permiten que el sistema de salud se consolide basado en el derecho a la salud, la equidad y la solidaridad; adicionalmente, una se- rie de principios pueden ser seme- jantes a una estructura, unos pilares
Figura 1. 1978: APS surge en una base poblacional progresiva
Fuente: memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
Epidemias de infecciosas y parasitarias
Población rural, hacinada y desnutrida Sociedad Agrícola preindustrial
Alta Natalidad y fecundidad Alta Mortalidad infantil Baja Expectativa de Vida
que sujetan todo el edificio, brindan- do una verdadera consistencia. Dentro de los principios está el de “la participación”: si no existe par- ticipación y si dentro de los elemen- tos no se han construido los meca- nismos de participación necesarios, no se puede hablar de un sistema de salud basado en la APS. Adicionalmente, se subraya la acción intersectorial al entender que para poder afrontar los problemas de salud es necesaria la participación de diferentes sectores. Sería difícil si desde la vivienda, la educación o el medio ambiente no se trabaja con- juntamente con el sector salud para
afrontar los determinantes sociales de salud (figura 3).
Representación de un sistema liderado por la APS
Se presenta a continuación lo que se considera un sistema liderado por APS: por un lado, el sistema está formado por los servicios de salud (atención primaria, secundaria y ter- ciaria); dentro del sector de salud se deben tener en cuenta la salud públi- ca, los hospitales, la atención ambu- latoria, promoción y prevención. Adicionalmente, el desarro- llo humano sostenible se realiza a través de otros factores: desarrollo económico, político, educación, ca- lidad de vida, protección del medio ambiente (figura 4).
Concepto de servicios de salud integrales
Los servicios de salud integra- les se refieren a la gestión y pres- tación de servicios de salud de for- ma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, curación y rehabilitación a través de los diferen- tes niveles del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del ciclo de vida (1). La integración no es un fin en sí mismo, sino un me- dio para mejorar el desempeño del sistema. RISS se define como “una red de organizaciones que presta o hace los arreglos para prestar servicios de salud integrales a una población de- finida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y
Figura 2. 2005. La APS pretende renovarse en una base poblacional en transición
Fuente: memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
Natalidad y fecundidad reducida Mortalidad Infantil en baja Alta Expectativa de Vida
Epidemias de Crónicas, Violencias y Accidentes tránsito
Población Urbana hacinada y con riesgo medioambientales Sociedad industrializada
En el 2005 se dio un gran
impulso desde la OPS, la
OMS, UNICEF y diferentes
organismos para adaptar esa
estrategia de APS a la época
actual, hablando entonces de
APS renovada
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Figura 4. Representación de un sistema liderado por la APS
Fuente: memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
Servicios de salud
Sector de salud
Desarrollo humano sostenible
- Atención primaria
- Atención secundaria
- Atención terciaria
- Salud pública
- Sistemas hospitalarios
- Atención ambulatoria
- Promoción & prevención orientada a la población
- Investigación y desarrollo
- Desarrollo económico y lucha contra la pobreza
- Educación y desarrollo social
- Desarrollo político y derechos humanos
- Salud y calidad de vida
- Protección del medio ambiente y recursos
Persona familia y comunidad
Sistema liderado por la APS
Otros sectores de desarrollo
- Empoderar: asegurar que las comunidades tengan “la última palabra”, es decir, el control úl- timo sobre las decisiones claves que afectan su bienestar. Para que funcione perfecta- mente una red integrada, un centro de atención básica debe funcionar como la puerta de entrada a toda la red, evitando que cuando una per- sona se sienta mal deba acudir a urgencias o a una oficina adminis- trativa. Dentro de la comunidad debe haber un equipo de atención primaria; dentro de ese equipo hay un trabajador sanitario que hace un enlace con la co- munidad como promotores de salud, grupos de autoayuda para diferentes temas, brindando voluntariamente apoyo para diferentes problemas y servicios sociales. El que dentro de la comunidad tiene alguna necesidad acude al equipo, el que a su vez hace la remisión a diferentes tipos de servicios dentro de la red (figura 6).
El primer nivel de atención constituye la puerta de entrada, exis- tiendo otros servicios, como de salud pública, y otros sectores, como el de vivienda y educación, que participan en la salud (primer nivel, segundo ni- vel, hospital de tercer nivel). Una red integrada gestio- na apoyo clínico, administrativo y logístico, recursos humanos, sis- temas de información, incentivos financieros y gestión basada en re- cursos (figura 7).
Objetivos de la acción intersectorial
Desarrollar políticas públicas conjuntas e integrales (salud en todas las políticas). Desarrollar programas de ac- ción conjunta intersectorial. Financiar esquemas de pres- tación de servicios de salud/ sociales integrados.
Implementar acciones de salud a nivel del hogar, la comuni- dad, las escuelas y los lugares de trabajo. Crear equipos de asistencia social.
Participación y control social
Definición de políticas y regulación
La función normativa es res- ponsabilidad del Estado, pero debe- ría ejercerla con la incorporación de
La información es un
concepto importante para
aumentar la participación
social, es decir, que
la sociedad tenga la
información necesaria
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actores afectados por las políticas que favorecen la efectividad y soste- nibilidad ( planes locales de salud )
Función de financiamiento
El Estado debe garantizar fuentes de recursos, reglas para re- caudación y asignación de subsidios para un acceso universal (equidad, eficiencia, libertad de elección). Aso- ciaciones de consumidores o gru- pos defensa derechos ciudadanos.
Función de aseguramiento y compra de servicios
Organismos aseguradores pú- blicos o privados, difícilmente con-
trolados por la sociedad civil ( aso- ciaciones de afiliados ), asimetría de la información y falta de meca- nismos legales.
Prestación de servicios
Mixtos, con mala gestión en lo público, relación vertical médico-pa- ciente. Insatisfacción generalizada, mala calidad, implementar sistemas de información y reclamación , en- cuestas de satisfacción, etc. Históricamente se entendía que la población participaba porque asistía al médico y era atendida. Un concepto posterior fue el de la parti- cipación como contribución a la pro- moción de la salud; otro concepto es
el de participación comunitaria como rehabilitación, comités de grupos de apoyo o grupos de familiares que se reúnen con temas muy concretos. Por su parte, la participación ciuda- dana es un concepto muy distinto y actual, es definido como la respon- sabilidad ante lo que el sistema de salud debe rendir cuentas, como la calidad, oportunidad del servicio y sobre los resultados en salud.
CONCLUSIONES
Desde el año 2005 se ha rea- lizado desde la OPS una revisión sobre el desarrollado de la estra- tegia de APS en los diferentes paí-
Figura 5. Atributos esenciales de las RISS
Fuente: memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013
Población y territorio definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pública
Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población
Un sistema de gobernanza único para toda la red
Participación social amplia
Modelo asistencial
Gobernanzay estrategía
Organización
y gestión
Asignacióne insentivos
Ámbitos de Abordaje
Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud
Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico
Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes
Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red
Gestión basada en resultados
Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red
Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud
Un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población
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ses, encontrando varios cambios que generaron consecuencias im- portantes, como la industrializa- ción y urbanización de la sociedad, enfermedades crónicas, hacina- miento con riesgos medioambien- tales. Desde el 2005 se ha adap- tado esa estrategia de APS a la actualidad, hablando entonces de APS-Renovada. En Europa se fortaleció el pri- mer nivel de atención, con capacidad de resolver el 70% de los problemas en salud. En ese nivel empezaron a surgir los primeros grupos, orga- nizados generalmente (grupos de vecinos, familiares, enfermos), que colaboraban a ese nivel para poder tener una participación más activa y más responsable en lo que era la atención en salud.
No se puede hablar de partici- pación si no se generan los mecanis- mos de participación necesarios. Se subraya la acción intersec- torial al entender que para afrontar los problemas de salud es necesaria la participación de diferentes secto- res para poder afrontar los determi- nantes sociales de salud. La participación social amplia promueve esquemas de autocuidado y autogestión de la enfermedad, introdu- ce esquemas de cuidados en el hogar y en la comunidad, crea sistemas de gobernanza de las redes con represen- tación de actores relevantes, incluidos los proveedores y la comunidad. La participación ciudadana es un concepto muy distinto y actual. Responsabilidad como ciudadano ante lo que el sistema de salud debe
rendir cuentas sobre la calidad y oportunidad del servicio y sobre los resultados en salud. El problema frecuentemente encontrado en las Américas es la falta de mecanismos reales de parti- cipación; no se cuenta con espacios, regulación ni reglamentación que permitan ejercer el derecho de ciu- dadanía. La APS propone la participa- ción social.
REFERENCIAS
- Modificado de WHO. Integrated health services
- what and why? Technical Brief No. 1, 2008.
- Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gi- llies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building in- tegrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-
