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Participación Social en Atención Primaria: Atributo Esencial de RISS., Diapositivas de Sociología de las Organizaciones

El origen y evolución de la estrategia de atención primaria en salud, enfatizando la participación social como un atributo esencial de las riss. La participación ciudadana es la responsabilidad de solicitar cuentas ante el sistema de salud en materia de calidad, oportunidad y resultados en salud. El documento también presenta los valores, principios y elementos de la atención primaria renovada y su relación con la justicia social.

Tipo: Diapositivas

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Subido el 16/03/2019

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MONITOR ESTRATÉGICO
Número 6 Julio - Diciembre 2014
e
Armando GüemesI
Resumen
ste artículo explica el origen y
evolución de la estrategia de aten-
ción primaria en salud, presentando
la participación social dentro de los
valores, principios y elementos de la
atención primaria en salud renova-
da y como Atributo Esencial de las
Redes Integradas de Servicios de
Salud (RISS). La participación social
promueve esquemas de autocuida-
do y autogestión de la enfermedad,
introduce esquemas de cuidados en
el hogar y en la comunidad, crea sis-
temas de gobernanza de las redes
con representación de actores rele-
vantes, incluidos los proveedores y
la comunidad. La participación ciuda-
dana es un concepto muy distinto y
actual en donde el ciudadano tiene la
responsabilidad de solicitar cuentas
ante lo que el sistema de salud debe
garantizar, por ejemplo la calidad y
oportunidad del servicio y resultados
en salud. No se puede hablar de par-
ticipación si no se generan los meca-
nismos de participación necesarios.
Palabras clave
Participación, atención prima-
ria en salud.
I Este artículo es producto de las memorias
del III Simposio Internacional de Participación
Social en Salud, realizado en la ciudad de Ba-
rranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013. La
ponencia fue presentada por el doctor Arman-
do Güemes, asesor internacional de la Orga-
nización Panamericana de la Salud.
Introducción
“Salud para todos” es una
visión poderosa, basada en la
justicia social para que cada per-
sona alcance una vida social y
económicamente productiva. La
Atención Primaria en Salud (APS)
es la forma de organización de los
sistemas de salud para garantizar
el logro de una “meta” de acuerdo
con las condiciones políticas, so-
cioeconómicas y de salud propias
de cada país. En Alma Ata se deci-
dió la meta “salud para todos para
el año 2000” y para conseguirlo se
habló de la estrategia de atención
primaria de salud.
En la línea del tiempo, esta es-
trategia ha ido evolucionando; este
artículo tiene el objetivo de describir
la evolución de la estrategia de APS
desde 1978 hasta una APS renova-
da en el 2005. Adicionalmente, se
explica el concepto de servicios de
salud integrales, RISS y la partici-
pación social amplia como atributo
esencial de las RISS. Adicionalmen-
te, se explican los objetivos de la
acción Intersectorial, participación y
control social.
1978: APS surge en
una base poblacional
progresiva
En 1978 se contaba con una pi-
rámide poblacional con muchos niños
y muy pocas personas mayores que
no contaban con una gran expectativa
de vida, por lo que fallecían pronto. De
igual forma, la sociedad era agrícola,
preindustrial, rural, con problemas de
desnutrición; las epidemias y las in-
fecciones parasitarias se constituían
como los principales retos para afron-
tar por la APS (figura 1).
2005: APS pretende
renovarse en una base
poblacional en transición
Desde el año 2005 se ha rea-
lizado desde la OPS una revisión
sobre el desarrollo de la estrategia
de APS en los diferentes países, en-
contrando varios cambios: la pirámi-
de poblacional ya no era como una
pirámide, ahora era casi un trapecio,
más ancianos que niños, menos naci-
mientos, mejor calidad de vida, incre-
mento en la expectativa de vida, que
al tiempo generaron consecuencias
importantes, como la industrialización
y urbanización de la sociedad, enfer-
medades crónicas y hacinamiento
con riesgos medioambientales. En
el 2005 se dio un gran impulso des-
de la OPS, la OMS, UNICEF y dife-
rentes organismos para adaptar esa
estrategia de APS a la época actual,
hablando entonces de APS renovada
(figura 2).
En Europa se fortaleció el pri-
mer nivel de atención, con capacidad
de resolver el 70% de los problemas
en salud; en ese primer nivel de
atención empezaron a surgir los pri-
meros grupos organizados, general-
mente grupos de vecinos, familiares
y enfermos que colaboraban a ese
nivel para tener una participación
más activa y responsable frente a la
atención en salud.
Renovación de la APS
La esencia de la APS es la
misma que en Alma Ata, enfocándo-
se en el conjunto del sistema de sa-
lud, subrayando equidad y derechos
humanos, necesidades de la pobla-
ción, corresponsabilidad, rendición
de cuentas, sostenibilidad, calidad y
La participación social a través
de la atención primaria en salud
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M O N I T O R E S T R A T É G I C O

Número 6 (^) Julio - Diciembre 2014

e

Armando GüemesI

Resumen

ste artículo explica el origen y evolución de la estrategia de aten- ción primaria en salud, presentando la participación social dentro de los valores, principios y elementos de la atención primaria en salud renova- da y como Atributo Esencial de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). La participación social promueve esquemas de autocuida- do y autogestión de la enfermedad, introduce esquemas de cuidados en el hogar y en la comunidad, crea sis- temas de gobernanza de las redes con representación de actores rele- vantes, incluidos los proveedores y la comunidad. La participación ciuda- dana es un concepto muy distinto y actual en donde el ciudadano tiene la responsabilidad de solicitar cuentas ante lo que el sistema de salud debe garantizar, por ejemplo la calidad y oportunidad del servicio y resultados en salud. No se puede hablar de par- ticipación si no se generan los meca- nismos de participación necesarios.

Palabras clave

Participación, atención prima- ria en salud.

I Este artículo es producto de las memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Ba- rranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013. La ponencia fue presentada por el doctor Arman- do Güemes, asesor internacional de la Orga- nización Panamericana de la Salud.

Introducción

“Salud para todos” es una visión poderosa, basada en la justicia social para que cada per- sona alcance una vida social y económicamente productiva. La Atención Primaria en Salud (APS) es la forma de organización de los sistemas de salud para garantizar el logro de una “meta” de acuerdo con las condiciones políticas, so- cioeconómicas y de salud propias de cada país. En Alma Ata se deci- dió la meta “salud para todos para el año 2000” y para conseguirlo se habló de la estrategia de atención primaria de salud. En la línea del tiempo, esta es- trategia ha ido evolucionando; este artículo tiene el objetivo de describir la evolución de la estrategia de APS desde 1978 hasta una APS renova- da en el 2005. Adicionalmente, se explica el concepto de servicios de salud integrales, RISS y la partici- pación social amplia como atributo esencial de las RISS. Adicionalmen- te, se explican los objetivos de la acción Intersectorial, participación y control social.

1978: APS surge en una base poblacional progresiva

En 1978 se contaba con una pi- rámide poblacional con muchos niños y muy pocas personas mayores que no contaban con una gran expectativa de vida, por lo que fallecían pronto. De igual forma, la sociedad era agrícola, preindustrial, rural, con problemas de desnutrición; las epidemias y las in- fecciones parasitarias se constituían como los principales retos para afron- tar por la APS (figura 1).

2005: APS pretende renovarse en una base poblacional en transición

Desde el año 2005 se ha rea- lizado desde la OPS una revisión sobre el desarrollo de la estrategia de APS en los diferentes países, en- contrando varios cambios: la pirámi- de poblacional ya no era como una pirámide, ahora era casi un trapecio, más ancianos que niños, menos naci- mientos, mejor calidad de vida, incre- mento en la expectativa de vida, que al tiempo generaron consecuencias importantes, como la industrialización y urbanización de la sociedad, enfer- medades crónicas y hacinamiento con riesgos medioambientales. En el 2005 se dio un gran impulso des- de la OPS, la OMS, UNICEF y dife- rentes organismos para adaptar esa estrategia de APS a la época actual, hablando entonces de APS renovada (figura 2). En Europa se fortaleció el pri- mer nivel de atención, con capacidad de resolver el 70% de los problemas en salud; en ese primer nivel de atención empezaron a surgir los pri- meros grupos organizados, general- mente grupos de vecinos, familiares y enfermos que colaboraban a ese nivel para tener una participación más activa y responsable frente a la atención en salud.

Renovación de la APS

La esencia de la APS es la misma que en Alma Ata, enfocándo- se en el conjunto del sistema de sa- lud, subrayando equidad y derechos humanos, necesidades de la pobla- ción, corresponsabilidad, rendición de cuentas, sostenibilidad, calidad y

La participación social a través

de la atención primaria en salud

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I N S T I T U C I O N A L

Superintendencia Nacional de Salud^ Número 6

justicia social. Así, la APS renovada es más que servicios de salud. Cada país necesita desarrollar sus propias estrategias para la reno- vación de la APS (recursos, contex- to, capacidades).

La APS distingue entre valores, principios y elementos

Los valores son como los ci- mientos que permiten que el sistema de salud se consolide basado en el derecho a la salud, la equidad y la solidaridad; adicionalmente, una se- rie de principios pueden ser seme- jantes a una estructura, unos pilares

Figura 1. 1978: APS surge en una base poblacional progresiva

Fuente: memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013

Epidemias de infecciosas y parasitarias

Población rural, hacinada y desnutrida Sociedad Agrícola preindustrial

Alta Natalidad y fecundidad Alta Mortalidad infantil Baja Expectativa de Vida

que sujetan todo el edificio, brindan- do una verdadera consistencia. Dentro de los principios está el de “la participación”: si no existe par- ticipación y si dentro de los elemen- tos no se han construido los meca- nismos de participación necesarios, no se puede hablar de un sistema de salud basado en la APS. Adicionalmente, se subraya la acción intersectorial al entender que para poder afrontar los problemas de salud es necesaria la participación de diferentes sectores. Sería difícil si desde la vivienda, la educación o el medio ambiente no se trabaja con- juntamente con el sector salud para

afrontar los determinantes sociales de salud (figura 3).

Representación de un sistema liderado por la APS

Se presenta a continuación lo que se considera un sistema liderado por APS: por un lado, el sistema está formado por los servicios de salud (atención primaria, secundaria y ter- ciaria); dentro del sector de salud se deben tener en cuenta la salud públi- ca, los hospitales, la atención ambu- latoria, promoción y prevención. Adicionalmente, el desarro- llo humano sostenible se realiza a través de otros factores: desarrollo económico, político, educación, ca- lidad de vida, protección del medio ambiente (figura 4).

Concepto de servicios de salud integrales

Los servicios de salud integra- les se refieren a la gestión y pres- tación de servicios de salud de for- ma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, curación y rehabilitación a través de los diferen- tes niveles del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del ciclo de vida (1). La integración no es un fin en sí mismo, sino un me- dio para mejorar el desempeño del sistema. RISS se define como “una red de organizaciones que presta o hace los arreglos para prestar servicios de salud integrales a una población de- finida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y

Figura 2. 2005. La APS pretende renovarse en una base poblacional en transición

Fuente: memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013

Natalidad y fecundidad reducida Mortalidad Infantil en baja Alta Expectativa de Vida

Epidemias de Crónicas, Violencias y Accidentes tránsito

Población Urbana hacinada y con riesgo medioambientales Sociedad industrializada

En el 2005 se dio un gran

impulso desde la OPS, la

OMS, UNICEF y diferentes

organismos para adaptar esa

estrategia de APS a la época

actual, hablando entonces de

APS renovada

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I N S T I T U C I O N A L

Superintendencia Nacional de Salud^ Número 6

Figura 4. Representación de un sistema liderado por la APS

Fuente: memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013

Servicios de salud

Sector de salud

Desarrollo humano sostenible

  • Atención primaria
  • Atención secundaria
  • Atención terciaria
  • Salud pública
  • Sistemas hospitalarios
  • Atención ambulatoria
  • Promoción & prevención orientada a la población
  • Investigación y desarrollo
  • Desarrollo económico y lucha contra la pobreza
  • Educación y desarrollo social
  • Desarrollo político y derechos humanos
  • Salud y calidad de vida
  • Protección del medio ambiente y recursos

Persona familia y comunidad

Sistema liderado por la APS

Otros sectores de desarrollo

  • Empoderar: asegurar que las comunidades tengan “la última palabra”, es decir, el control úl- timo sobre las decisiones claves que afectan su bienestar. Para que funcione perfecta- mente una red integrada, un centro de atención básica debe funcionar como la puerta de entrada a toda la red, evitando que cuando una per- sona se sienta mal deba acudir a urgencias o a una oficina adminis- trativa. Dentro de la comunidad debe haber un equipo de atención primaria; dentro de ese equipo hay un trabajador sanitario que hace un enlace con la co- munidad como promotores de salud, grupos de autoayuda para diferentes temas, brindando voluntariamente apoyo para diferentes problemas y servicios sociales. El que dentro de la comunidad tiene alguna necesidad acude al equipo, el que a su vez hace la remisión a diferentes tipos de servicios dentro de la red (figura 6).

El primer nivel de atención constituye la puerta de entrada, exis- tiendo otros servicios, como de salud pública, y otros sectores, como el de vivienda y educación, que participan en la salud (primer nivel, segundo ni- vel, hospital de tercer nivel). Una red integrada gestio- na apoyo clínico, administrativo y logístico, recursos humanos, sis- temas de información, incentivos financieros y gestión basada en re- cursos (figura 7).

Objetivos de la acción intersectorial

Desarrollar políticas públicas conjuntas e integrales (salud en todas las políticas). Desarrollar programas de ac- ción conjunta intersectorial. Financiar esquemas de pres- tación de servicios de salud/ sociales integrados.

Implementar acciones de salud a nivel del hogar, la comuni- dad, las escuelas y los lugares de trabajo. Crear equipos de asistencia social.

Participación y control social

Definición de políticas y regulación

La función normativa es res- ponsabilidad del Estado, pero debe- ría ejercerla con la incorporación de

La información es un

concepto importante para

aumentar la participación

social, es decir, que

la sociedad tenga la

información necesaria

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M O N I T O R E S T R A T É G I C O

Número 6 (^) Julio - Diciembre 2014

actores afectados por las políticas que favorecen la efectividad y soste- nibilidad ( planes locales de salud )

Función de financiamiento

El Estado debe garantizar fuentes de recursos, reglas para re- caudación y asignación de subsidios para un acceso universal (equidad, eficiencia, libertad de elección). Aso- ciaciones de consumidores o gru- pos defensa derechos ciudadanos.

Función de aseguramiento y compra de servicios

Organismos aseguradores pú- blicos o privados, difícilmente con-

trolados por la sociedad civil ( aso- ciaciones de afiliados ), asimetría de la información y falta de meca- nismos legales.

Prestación de servicios

Mixtos, con mala gestión en lo público, relación vertical médico-pa- ciente. Insatisfacción generalizada, mala calidad, implementar sistemas de información y reclamación , en- cuestas de satisfacción, etc. Históricamente se entendía que la población participaba porque asistía al médico y era atendida. Un concepto posterior fue el de la parti- cipación como contribución a la pro- moción de la salud; otro concepto es

el de participación comunitaria como rehabilitación, comités de grupos de apoyo o grupos de familiares que se reúnen con temas muy concretos. Por su parte, la participación ciuda- dana es un concepto muy distinto y actual, es definido como la respon- sabilidad ante lo que el sistema de salud debe rendir cuentas, como la calidad, oportunidad del servicio y sobre los resultados en salud.

CONCLUSIONES

Desde el año 2005 se ha rea- lizado desde la OPS una revisión sobre el desarrollado de la estra- tegia de APS en los diferentes paí-

Figura 5. Atributos esenciales de las RISS

Fuente: memorias del III Simposio Internacional de Participación Social en Salud, realizado en la ciudad de Barranquilla el 2 y 3 de diciembre de 2013

Población y territorio definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pública

Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios

Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población

Un sistema de gobernanza único para toda la red

Participación social amplia

Modelo asistencial

Gobernanzay estrategía

Organización

y gestión

Asignacióne insentivos

Ámbitos de Abordaje

Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud

Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico

Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes

Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red

Gestión basada en resultados

Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red

Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud

Un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población

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ses, encontrando varios cambios que generaron consecuencias im- portantes, como la industrializa- ción y urbanización de la sociedad, enfermedades crónicas, hacina- miento con riesgos medioambien- tales. Desde el 2005 se ha adap- tado esa estrategia de APS a la actualidad, hablando entonces de APS-Renovada. En Europa se fortaleció el pri- mer nivel de atención, con capacidad de resolver el 70% de los problemas en salud. En ese nivel empezaron a surgir los primeros grupos, orga- nizados generalmente (grupos de vecinos, familiares, enfermos), que colaboraban a ese nivel para poder tener una participación más activa y más responsable en lo que era la atención en salud.

No se puede hablar de partici- pación si no se generan los mecanis- mos de participación necesarios. Se subraya la acción intersec- torial al entender que para afrontar los problemas de salud es necesaria la participación de diferentes secto- res para poder afrontar los determi- nantes sociales de salud. La participación social amplia promueve esquemas de autocuidado y autogestión de la enfermedad, introdu- ce esquemas de cuidados en el hogar y en la comunidad, crea sistemas de gobernanza de las redes con represen- tación de actores relevantes, incluidos los proveedores y la comunidad. La participación ciudadana es un concepto muy distinto y actual. Responsabilidad como ciudadano ante lo que el sistema de salud debe

rendir cuentas sobre la calidad y oportunidad del servicio y sobre los resultados en salud. El problema frecuentemente encontrado en las Américas es la falta de mecanismos reales de parti- cipación; no se cuenta con espacios, regulación ni reglamentación que permitan ejercer el derecho de ciu- dadanía. La APS propone la participa- ción social.

REFERENCIAS

  1. Modificado de WHO. Integrated health services
    • what and why? Technical Brief No. 1, 2008.
  2. Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gi- llies, RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building in- tegrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-