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GUÍA DE PROCEDIMIENTO BÁSICO DE ENFERMERÍA No 1: ADMINISTRACION DE BIOLOGICOS OBJETIVO: Corroborar que el estudiante de enfermería de UNISANGIL con la ayuda de este material realiza correctamente el procedimiento de enfermería en administración de biológicos con ayuda de simuladores, material de laboratorio y el fundamento científico que soporta la intervención. DEFINICIÒN: Procedimiento por medio del cual se administra un biológico con el fin de que se genere una respuesta inmune llamada anticuerpo, creando memoria inmunológica para protección contra ciertas enfermedades. ESQUEMA DE VACUNACIÓN SEGÚN PAI. Programa ampliado de inmunización. AL NACER: BCG (intra dérmica), Hepatitis B (Intra muscular) DOS MESES: Rotavirus (oral), Neumococo (intra muscular), Polio inyectable (intra muscular), Pentavalente (intra muscular). CUATRO MESES: Rotavirus (oral), Neumococo (intra muscular), polio (oral), Pentavalente (intra muscular) SEIS MESES: Polio (Oral), Pentavalente (intra muscular), Influenza (intra muscular) SIETE MESES: Influenza Estacional (intra muscular) DOCE MESES: Tripe Viral (Sarampión, Rubeola, Paperas SRP) (subcutánea), Varicela (subcutánea), Hepatitis A (intra muscular), Neumococo (intra muscular). DIECIOCHO MESES: DPT (difteria, tos ferina, tétano) (intra muscular), Polio (oral), Fiebre Amarilla (subcutánea) 60 MESES (5AÑOS): Polio (oral), DPT (difteria, tos ferina, tétano) (intra muscular),, Triple Viral (Sarampión, Rubeola, Paperas SRP) (subcutánea NIÑAS ENTRE 9 Y 17 AÑOS: PVH (Virus del papiloma humano) MUJERES GESTANTES: DPT-a celular, influenza estacional, tétano. MUJERES EN EDAD FERTIL: Tétano ADULTO MAYORES DE 50 AÑOS: Influenza estacional
AGUJAS UTILIZADAS
Subcutánea: 25 G X 5/ Intra dérmica: 26Gx3/8 (región supra escapular izquierda) Intramuscular niño: 23GX1” (vasto externo) Intra muscular adulto: 22Gx ½ o 22G (deltoides) INDICACIONES Toda persona incluida dentro de la población objeto según PAI, niños de cero a 5 años, niñas de 9 a 17 años, adultos mayores de 50 años, gestantes. CONTRAINDICACIONES Reacción anafiláctica a dosis previas o al alguno de los componentes del biológico. Inmunosuprimido (depende de criterio medico) Edema generalizado. Infecciones en el punto de inserción de la aguja. Niños con enfermedad aguda que hayan presentado fiebre. PROCESOS INTERRELACIONADOS: Protocolo de lavado de manos. Normas universales de bioseguridad. Clasificación de residuos de riesgo biológico. Principios de la técnica aséptica INSTRUMENTAL CARNÉ DE VACUNACIÓN Bandeja con: Cubeta estéril con tapa Jeringa desechable de diferentes tamaños Aguja desechable de diferentes calibres
- Limpie la zona con SSN 0,9% Comience del centro a la periferia, dejando que la zona se seque completamente.
- Quite la tapa de la aguja.
- Pida al acudiente ayuda para sostener el menor. Explique la posición adecuada
- Administre el bilógico
- Deseche jeringa y aguja según norma de bioseguridad
- Maneja adecuadamente biológicos fotosensibles.
- Diferencia bilógicos multidosis de biológicos unidosis
- Manejo adecuadamente la política de frasco abierto.
- Registra en el carne los biológicos administrados y fecha de la próxima cita.
- Explica posibles reacciones y da indicaciones para manejo en la casa. COMPLICACIONES Reacción anafiláctica Desarrollo de la enfermedad (TB, Poliomielitis) Malestar general, febrícula, escalofríos. Abscesos estériles o sépticos. Hematomas.
LISTA DE CHEQUEO PARA LA GUÍA DE PROCEDIMIENTO BÁSICO DE
ENFERMERÍA No 1: ADMINISTRACION DE BIOLOGICOS OBJETIVO: Corroborar que el estudiante de enfermería de UNISANGIL con la ayuda de este material realiza correctamente el procedimiento de enfermería en administración de biológicos con ayuda de simuladores, material de laboratorio y el fundamento científico que soporta la intervención. DEFINICIÒN: Procedimiento por medio del cual se administra un biológico para provocar una respuesta inmune llamada anticuerpo generando memoria inmunológica para protección contra ciertas enfermedades. En el listado de parámetros presentado a continuación, señale con un “SÍ” cuando el estudiante realiza totalmente y sin dificultad lo descrito en cada paso y con “NO” cuando olvida total o parcialmente lo descrito, lo realiza con dificultad o necesita ayuda PARAMETROS SI NO ADMINISTRACION DE BIOLOGICOS DEL RN BCG Y HB Prepara el quipo correctamente Explica a la madre procedimiento Diligencia carnet de vacunación verifica peso al nacer, hora, y día Verifica si él bebe presento alguna patología al momento de nacer Realiza lavado de manos clínico Selecciona tipo y tamaño de aguja y jeringa adecuada(aguja 26x3/8, HB, 23GX 1 Verifica que el empaque estéril este en buenas condiciones Insertar la aguja en el tapón de goma limpio del frasco de vacuna invertido, manteniendo la aguja en el líquido hasta que se haya completado la dosis.
Pedir al acudiente ayuda para sostener el menor. Explicar posición Administrar el bilógico Desechar jeringa y aguja según norma de bioseguridad Maneja adecuadamente biológicos fotosensibles. Diferencia bilógicos multidosis de biológicos unidosis Manejo adecuadamente la política de frasco abierto. GUIA PARA REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO EXAMEN DE SENO POR ENFERMERIA OBJETIVO: Detallar la secuencia para realizar un adecuado examen de seno, con el fundamento científico que soporta la actividad, definido y socializado en la correspondiente
clase en Cuidado de Enfermería a la mujer, gestante y recién nacido. DEFINICIÓN: Procedimiento realizado por médico o enfermera, de forma periódica y oportuna, para determinar algún tipo de alteración benigna o maligna que se presente en el seno y direccionar a la paciente a medios diagnósticos necesarios. PRECAUCIONES
1. Proporcionar privacidad con el fin de disminuir la tensión 2. Procurar que el examinado este en posición adecuada( sentado/ acostado) 3. Garantizar la calidad del examen; el examinado debe tener el tórax descubierto 4. Iluminación adecuada INSPECCIÓN Puede realizarse con examinado sentado o acostado Pídale al examinado que eleve las manos, las coloque en la cintura, las entrelace adelante y haga presión y flexione el tórax para observar fácilmente cualquier anormalidad.
- En cada posición debe observar. Forma, tamaño, numero, simetría, estado de la superficie, características de areola, pezón y tono muscular. aparición de variación del tamaño, abultamiento, hundimientos, retracción de la piel, cambios de color, ulceraciones, zonas arrugadas o enrojecidas Para facilitar el examen se sugiere que los pasos sean los siguientes: Inspección de Glandula mamaria, aréola y por ultimo pezón. GLANDULA MAMARIA 1. Tamaño: describir espacios intercostales y líneas que abarca 2. Número : es decir cuántas, ya que pueden existir amas supernumerarias. 3. Simetría : describir igualdad entre forma, desarrollo y localización
Permite identificar hallazgos a nivel superficial como tono, dolor y temperatura. PALPACIÓN PROFUNDA: Facilita la identificación de hallazgos en planos profundos; consistencia y secreciones. Para facilitar la palpación de debe dividir cada mama en cuadrantes TÉCNICA DE INSPECCIÓN: PROCEDIMIENTO
- Explicar el procedimiento
- Descubrir el tórax
- Colocar al examinado en posición sentado
- Pedirle al examinado que eleve las manos, las coloque en la cintura, las entrelace adelante, haga presión y flexione el tórax.
- En cada una de estas posiciones observar; mama, areola y pezón
- Dividir cada mama imaginariamente en 4 cuadrantes
- Iniciar la observación por el cuadrante supero externo y continuar con ínfero externo, ínfero interno, supero interno.
- Pedirle al examinado que se acueste y observar de nuevo las mamas
- Describir de forma oral y escrita los hallazgos normales y anormalidades los grados en la inspección de mamas. TÉCNICA DE PALPACIÓN: PROCEDIMIENTO Incluya la palpación superficial y profunda.
- Dividir la mama imaginariamente en 4 cuadrantes
- Con examinado decúbito supino, solicite que coloque la mano del lado a examinar debajo de la nuca.
- Colocar una almohada pequeña debajo del hombro del lado a examinar, para elevarlo ligeramente
- Palpar con la yema de los dedos suavemente y con movimientos rotatorios los cuadrantes externos; se inicia por el supero externo y se continua con el ínfero externo.
- El examen de axilas se hace en posición acostada o sentada
- La inspección axilar debe realizarse al finalizar la inspección de mamas.
- Al realizar la palpación profunda de la axila, es necesario presionar sobre el tórax y poner especial cuidado al palpar el hueco axilar, región posterior, antero lateral y medial.
- Palpar región supra e infra clavicular de ambos lados
- En caso de duda de un hallazgo repetir las palpación en forma más cuidadosa
- Describir de forma oral lo hallazgos
- Enseñar a la paciente técnica de autoexamen de seno LISTA DE CHEQUEO PALA LA REALIZACION DEL EXAMEN DE SENO POR ENFERMERIA OBJETIVO: Detallar la secuencia para realizar un adecuado examen de seno, con el
- Realiza el proceso de inspección: (aplicando las diferentes posiciones) Levantar los brazos, los entrecruza, los ubica en la cintura y se inclina hacia adelante observando en las mamas:
- Variación del tamaño
- Abultamiento
- Hundimientos
- Retracción de la piel
- Cambios de color
- Ulceraciones
- Zonas arrugadas o enrojecidas
- Observar lo mismo en el pezón
- Realiza el proceso de inspección en orden: glándula mamaria, areola y pezón. Divide la mama en cuadrantes.
- Realiza el proceso de palpación superficial: Paciente con un brazo levantado a nivel del cuello, de pie o acostada: Palpar cada mama con las yemas de los dedos, empezando por la parte externa superior y sigue en forma radial, hasta llegar al mismo sitio.
- Consistencia
- Sensibilidad
- Temperatura
- secreciones
- Realiza movimiento rotatorio y firme, con los dedos juntos sobre la areola y pezón.
- Maniobra de ordeño: exprime el pezón, haciendo presión sobre la areola primaria y observa la presencia de secreción. 10.Incluye palpación de axilas, región infra y supraclavicular 11.Realiza palpación profunda: Con la paciente en decúbito supino, colocando la mano debajo del cuello. Palpar con la yema de los dedos suavemente y con movimientos rotatorios todos los cuadrantes, según orden de los mismos
- Describe en forma oral y escrita los hallazgos (normales y anormales), encontrados en el examen de seno, realizando los registros de enfermería.
- Brinda educación a la paciente sobre la técnica del auto examen de mamas, de forma clara y oportuna. FIMA ESTUDIANTE EVALUADO
OBJETIVO: Brindar una herramienta que oriente a los estudiantes de enfermería de unisangil durante una reanimación cardiopulmonar básica con el fin de: Mantener la perfusión adecuada para el aporte de oxígeno al corazón, cerebro y órganos vitales Mantener ventilación pulmonar cuando la respiración se ha interrumpido Reducir al mínimo las secuelas, derivadas del paro cardiaco y /o respiratorio DEFINICIONES Reanimación cardiopulmonar: conjunto de maniobras y procedimientos realizados, que están encaminados a restaurar la circulación espontánea y a normalizar el transporte de oxigeno de una persona en paro Paro respiratorio: interrupción completa o parcial de la respiración que dificulta el mantenimiento de la oxigenación y ventilación efectiva Paro cardiaco: ocurre cuando la circulación se detiene y priva a órganos vitales de oxígeno. Para cardio-respiratorio: Cese súbito, inesperado y simultáneo de la respiración y la actividad cardiaca Código azul: código de alarma estandarizado, el cual activa el proceso de atención a personas en paro cardiaco, paro respiratorio o paro cardio-respiratorio por parte de un grupo entrenado, con funciones previamente asignadas, que realiza el procedimiento en el menor tiempo y en coordinación entre ellos. RESPONSABLES Medico de turno, reanimador 1: realiza reconocimiento del paro, lidera la reanimación, realiza y/o supervisa el masaje cardiaco, ordena desfibrilación según necesidad, maneja vía
aérea, decide final de la reanimación, realiza registros en historia clínica y formula insumos utilizados durante el procedimiento Enfermera, reanimador 2 o 1: realiza reconocimiento del paro, lidera la reanimación en ausencia del médico hasta que este se haga presente, realiza masaje cardiaco, verifica y garantiza la correcta monitorización de la persona. Programa y aplica desfibrilación, realiza registros en historia clínica del evento y maniobras realizadas. Auxiliar de enfermería de sala, reanimador 3 o 2: coloca la persona en posición de reanimación, coloca la tabla de reanimación, dispone la succión y realiza masaje cardiaco Auxiliar de enfermería de medicamentos o de apoyo, reanimador 4 o 3: lleva el carro de paro, coloca monitoria EKG del cardiodesfibrilador, conecta y enciende el cardiodesfibrilador, conecta la bolsa con reservorio a la toma de oxígeno. Prepara para iniciar la reanimación avanzada si es necesario. Controla el tiempo en la reanimación. INSUMOS. Carro de reanimación cardiopulmonar Cronometro CONSIDERACIONES ÉTICAS Personas con enfermedad terminal premorten Personas en quien su tutor legal haya expresado deseo claro y escrito de no ser sometido a reanimación Personas con evidencia de fenómenos cadavéricos, con deshidratación cadavérica, frialdad cadavérica, rigidez espasmos. Personas con discapacidad mental que han expresado su deseo claro y escrito de no ser sometidas a reanimación.
Realice 5 ciclos de 30 compresiones torácicas por 2 ventilaciones en forma alternada, las compresiones deben tener una frecuencia de al menos 100/min y profundidad adecuada Al finalizar los 5 ciclos monitoree el ritmo cardiaco con las p aletas del cardiodesfibrilador Si se requiere desfibrilar, hágalo e inmediatamente reinicie compresiones y ventilación Los reanimadores deben turnarse para el siguiente ciclo de compresiones Si encuentra signos de circulación, pero no de respiración, realice ventilación con bolsa de reservorio a una frecuencia de 12 por minuto, 1 respiración cada 5 0 6 segundos, y controle si hay signos de circulación a intervalos cortos.
- AIRE- VÍA AÉREA Proceda a despejar la vía aérea mediante maniobra de barrido digital o aspiración, retire todo material extraño o vomito visible de la boca. Retire prótesis si son pequeñas o removibles Realice maniobra de extensión de la cabeza- elevación del mentón. Coloque una mano en la frente de la persona aplicando presión firme hacia atrás con la palma de inclinar la cabeza, los dedos de la otra mano colóquelos por debajo de la parte ósea del menor haciendo tracción hacia arriba para llevar el mentón hacia adelante. Maniobra de tracción de la mandíbula: coloque una mano al lado de la cabeza de la persona, con los codos apoyados en la superficie en que esta acostada la personas, sujete los ángulos del maxilar inferior y elévelos con ambas manos. Si no se abre la vía aérea, realice la maniobra de extensión de la cabeza- elevación del mentón.
- VENTILACIÓN ARTIFICIAL
Si la persona no está entubada Seleccione una cánula de guedel. La medida se toma midiendo desde la comisura labial hasta el Angulo de la mandíbula. Insértela en la oro faringe en posición invertida de manera que la lengua no se vaya hacia atrás. Cuando se aproxime a la pared posterior de la faringe, rótela hacia su posición correcta Conecte la bolsa con reservorio a una fuente de oxígeno a 10 litros minuto Ubíquese detrás de la cabeza de la persona Coloque la mascarilla en la cara teniendo en cuenta el puente nasal y la parte ósea del mentón como guía para la posición correcta Coloque el tercero, cuarto y quinto dedo de la mano a lo largo de la parte ósea de la mandíbula formando una E, y el pulgar y el índice de la misma mano sobre la mascarilla en forma de C. Mantenga la extensión de la cabeza y la tracción de la mandíbula para mantener permeable la vía aérea Ajuste la mascarilla a la cara de la persona, produciendo un sello hermético entre la cara y el neumático de la mascarilla Comprima la bolsa con la otra mano y verifique la expansión del tórax luego de las primeras 30 compresiones de 2 ventilaciones y vaya alternando Si la persona esta entubada Conecte la bolsa con reservorio a la fuente de oxígeno a 10 litros minuto, se da 1 insuflación cada 6 a 8 segundos, simultáneamente mantenga compresiones de al menos 100 por minuto.
- DESFIBRILACIÓN Está indicada únicamente en fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso Encienda el desfibrilador
