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N° de teórica: 1 N° de Rote: 2 Docente: Dr. Marlon Jaimes
Escudería MENDEL – nefrologia
Transcriptor Miriam Huanca Apaza Revisor Lidsay Andrea Ibañez
INTRODUCCIÓN A LA NEFROLOGÍA: ANATOMÍA, FISIOLOGÍA/ HISTOLOGÍA
1. ANATOMIA RENAL
El riñón y las vías urinarias se encuentran situados en un compartimiento especial, el retroperitoneo, localizado entre la pared posterior del abdomen y la capa posterior de la cavidad peritoneal.
El retroperitoneo está formado por 2 compartimientos:
● Central o medial en donde están los vasos grandes (vena cava, aorta) además de los troncos linfáticos y las cadenas linfáticas.
● A los lados donde están estructuras como glándulas suprarrenales, los riñones y las vías urinarias.
1.1. Características del riñón
Típicamente se menciona que tiene 12 cm de largo, 6 cm de ancho y 3 cm de espesor (12x6x3), pero el tamaño del riñón es proporcional a la estatura de una persona. Es decir, esas dimensiones de 12x6x3 corresponden a un individuo tipo (pesa 70kg y mide 1.70 cm). Sin embargo, no todos encajan en esas dimensiones, un riñón de 12x6x3 para una persona de 2 metros es pequeño lo que nos llega hacer pensar que esa persona tiene problemas de enfermedad renal crónica. Riñón pequeño = Riñón que se está muriendo Y un riñón de 12x6x3 para una persona que mide 1.40 m es grande , lo que puede traducirse en enfermedades con pérdida de la función renal, por ejemplo, quistes, tumores , etc.
Por tanto, el tamaño es una característica que se debe de tomar en cuenta. El peso del riñón es 2 milésimas del peso de una persona, está entre 150 a 170 g cada uno. Al ver la composición de los riñones podemos observar que se hallan protegidos por una cápsula de 1mm. Cuando una persona por ejemplo se accidenta, es atropellada o recibe un golpe contundente, pueden aparecer hematomas y como la cápsula no se extiende, empieza a aparecer lesión en el parénquima renal y el paciente puede llegar a perder toda la función renal por estallido renal, trauma renal. En un corte frontal del riñón se observan dos porciones: ● Cortical ● Medular El riñón de manera general tiene forma de poroto, habichuela.
1.2. Relaciones del riñón
● Parte superior : ambos riñones se relacionan con la glándula suprarrenal.
● Riñón Derecho: gran parte de la cara anterior se relaciona con el hígado y mas abajo se relaciona con el ángulo cólico derecho y el duodeno. ● Riñón izquierdo : se relaciona con el estómago, bazo, páncreas y más abajo por el yeyuno. ● Los polos superiores son más mediales y los polos inferiores son más laterales.
Entre otras consideraciones el riñón derecho se encuentra más descendido que el izquierdo, este dato es útil para el nefrólogo a la hora de realizar biopsia renal; comúnmente hacen las biopsias en el lado izquierdo debido a que en el lado derecho existe la posibilidad lesionar el hígado involuntariamente. Cuando el nefrólogo realiza la biopsia, primero ubica el sitio de punción y le pide al paciente que respire para que el diafragma descienda y el polo inferior del riñón sea accesible.
1.2.1. Riñones en relación a la columna vertebral:
ocupan entre 3 a 4 cuerpos vertebrales T12 y L3. teniendo en cuenta que el grosor de un cuerpo vertebral es entre 3cm.
En relación a la ubicación podemos ver que los riñones están detrás de la capa posterior de la cavidad peritoneal. Entonces ¿Por dónde entran los urólogos para operar? Realizan un abordaje posterior o lateral que va directo a la cavidad retroperitoneal cuando se trata de extracción de tumores o biopsias renales a cielo abierto.
Las biopsias renales generalmente son realizadas por nefrólogos cuando hay 2 riñones, pero si hay un solo riñón existe la necesidad de realizar una biopsia a cielo abierto. Cuando se hace la biopsia renal, se pone al paciente
boca abajo; la pistola utilizada es gruesa por lo que puede lesionar el hígado, pero si se lesiona vía biliar intrahepática es un caso grave.
1.3. Hilio
renal
Se define como la estructura por donde entran los vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos renales, y la pelvis renal que es el inicio de la vía urinaria. El hilio renal es muy importante para los urólogos porque es donde realiza la litotripsia extracorpórea , cirugías de extracción de cálculos y otros. El flujo renal es de 1000 a 1200 ml/min , que llega de la arteriola aferente. De esos 1000 - 1200 ml de sangre filtrada hay estructuras grandes que no pasan, siendo filtrado solo plasma (flujo plasmático ) en donde un 50 a 60% (equivalente a 500 - 600 ml/min) realmente se está filtrando. No se filtra todo debido a que en el plasma hay una parte coloidal (proteínas) y otra acuosa, esta última es quien se filtra conformada por la creatinina, sodio, potasio etc., que pasan por los poros de la membrana basal glomerular.
1.4. Márgenes del riñón
Tiene un margen lateral convexo y un margen medial cóncavo, el cual coincide con el hilio renal donde se encuentra el seno renal, cavidad por donde ingresan las estructuras anteriormente mencionadas.
como un embudo, mas grande en la cara endotelial y pequeña en la cara epitelial. ● En celeste las células mesangiales quienes tienen capacidades contráctiles, elaboración de sustancias vasoactivas (prostaglandinas, prostaciclinas, etc) ● En amarillo , las células epiteliales que tienen prolongaciones, podocitos, quienes son parte de las células epiteliales.
Los espacios son:
● Espacio subendotelial ● Espacio subepitelial ● Espacio mesangial
El podocito no es una celula independiente, sino una prolongación de la célula epitelial visceral, tiene prolongaciones primarias y secundarias.
Membrana basal: Es donde ocurre la filtración se halla en medio del endotelio y los podocitos y está constituida por 3 capas:
● Capa interna , producida por el endotelio ● Membrana basal propiamente dicha, es una membrana fenestrada que está formada por colágeno tipo IV y heparan sulfato, lo que confiere una carga negativa para evitar la filtración de proteínas, particularmente la albúmina que tiene carga negativa
● Capa externa producida por el epitelio visceral qué son los
podocitos La membrana basal glomerular desde la capa endotelial hasta la epitelial no pasa de 300nm y cada porción más o menos tiene una porción equitativa, 100nm aproximadamente; lo interesante de este segmento es que alrededor del poro hay varias proteínas.
3. APARATO YUXTAGLOMERULAR
Se encuentra formado por:
● Mácula densa: son células que dependen del túbulo contorneado distal ● Células yuxtaglomerulares que están en relación con la arteriola aferente donde se producen sustancias como las ECA I y II. Producen eritropoyetina. ● Células mesangiales extra glomerulares (células de Polkissen). Su función está ligada a la presión arterial, aumento y descenso de la tasa de filtración glomerular y producción de factores inflamatorios.
4. TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL (TCP)
Se ha dividido (morfológica y funcionalmente) en dos porciones: contorneada (pars convoluta) la cual ocupa la corteza y la porción recta (pars recta) en los rayos medulares de la corteza y la parte externa de la médula. Otra clasificación ha dividido el túbulo proximal en 3 porciones:
● Segmento s1 contorneado y tortuoso
● Segmento s2 o de transición entre el túbulo contorneado proximal
y la pars recta ● Segmento 3o pars recta : Es importante en nefrología porque en cualquiera de las formas de pérdida de la función renal se inicia en el túbulo proximal en el segmento S. Segmento S3 es donde se produce mayormente la necrosis tubular debido a que a este nivel existen pocas mitocondrias, células de menor tamaño que no poseen muchas vellosidades y que son muy
sensibles a los cambios de presión. Si se habla de una necrosis tubular aguda , el problema inicia en S1 y S2 , su función es de absorción, todos los aparatos de cotransportadores forman un sistema saturable.
Por la cantidad de vellosidades en el TCP, la principal función de este segmento es absorber, del 100% de sustancias que se han filtrado el 99% se reabsorben excepto, 5%. Cuando se filtra glucosa, se reabsorbe en un 100% por medio de sus cotransportadores.
5. ASA DE HENLE
Es delgado en relación al TCP, se encarga de la concentración y dilución.
La porción delgada de asa de Henle comienza cerca de la unión corticomedular, tiene una porción ascendente y otra ascendente, esta formada por epitelio plano y termina también cerca de la unión corticomedular.
Las nefronas originadas en zonas yuxtamedulares tienen un asa de Henle más larga que profundiza mas en la medula.
El segmento descendente es impermeable, debemos de recordar la capacidad permeable en la parte ascendente ya que aquí actúan los diuréticos que asa inhibiendo al transportador de NaK2Cl. El porcentaje de absorción a ese nivel de sodio es 25 a 30%, por lo que la diuresis se aumenta a 25 o 30 veces más.
6. TUBULO CONTORNEADO DISTAL (TDP)
Se maneja la secreción del K, parte de la reabsorción de sodio y el control acido-base; también es parte del aparato yuxtaglomerular interviniendo en el control de la presión arterial. El resto de los túbulos son para conducir lo restante de la filtración, absorción y secreción. Es más corto que el túbulo proximal, constituido por un epitelio cubico alto, con pliegues y rico en mitocondrias. ● Segmento proximal: segmento recto que llega al glomérulo, al polo vascular donde forma el aparato yuxtaglomerular cuyas células se transforman en células de la macula densa.
● Segmento distal: se une al colector constituido por células principales e intercalares.
7. TUBULO COLECTOR
Porción inicial discurre a lo largo de los rayos medulares que llegan profundamente hasta desembocar en las papilas.
Hay dos tipos de células: las principales y las intercalares , esta última muy ligada al manejo del potasio.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN NEFROLOGIA
En la practica debemos lograr solicitar exámenes adecuados, ya que estas pruebas de laboratorio ayudan a confirmar la sospecha clínica, siendo por lo tanto importantes, entre los exámenes complementarios lo primero que debemos hacer es la Tasa de Filtración Glomerular.
1. TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
SE CONSIDERA QUE LA DEPURACIÓN DEL MARCADOR SERA
EQUIVALENTE A LA TFG. Es esencial y prioritario en todo paciente con patología cardiovascular, hepática o con un cuadro septico.
VN = 120 ml/min
La forma de determinar la TFG es a través de la valoración de la depuración (acción de limpiar), por filtración de un marcador. La depuración o aclaramiento plasmático de un marcador X, es el volumen de plasma que es liberado a nivel renal completamente de él en la unidad de tiempo. El marcador debe de cumplir con ciertas características:
- Debe ser producido a una tasa fija horaria
- No fijarse las proteínas plasmáticas
- Ser sólo eliminado por filtración glomerular Se considera que la depuración del marcador será equivalente a la tasa de filtrado glomerular. X = TFG Depuración plasmática a nivel renal Asumimos que los glomérulos o su barrera de filtración son libremente permeables al marcador y éste no se reabsorbe ni se secreta a nivel tubular; entonces, la masa del marcador excretado en la orina sería igual a la masa filtrada por unidad de tiempo. Así tenemos la siguiente formula:
𝑀𝑎𝑠𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑋 𝑒𝑥𝑐𝑟𝑒𝑡𝑎𝑑𝑎 𝑇𝑖𝑒𝑚𝑝𝑜 =^
Puesto que la masa de cualquier soluto es igual a su concentración plasmática por el volumen del solvente; y si la masa filtrada es igual a su concentración plasmática, puesto que el soluto es libremente filtrado, y el volumen plasmático filtrado por unidad de tiempo a la tasa de filtrado glomerular. Por lo tanto, la ecuación anterior se transforma:
Nota: Fragmento recopilado de la teórica del año pasado, la docente mostró la diapositiva pero no la explico
2. ACLARAMIENTO DE LA CREATININA EN ORINA DE
24 HORAS
Para determinar el aclaramiento de la de creatinina se necesita los datos de la creatinina plasmática, creatinuria en orina de 24 horas y el volumen urinario. 𝐴𝑐𝑙𝑎𝑟𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 =
𝑈𝐶𝑟 𝑚𝑔𝑑𝑙 *𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑑𝑒 𝑜𝑟𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑒 24ℎ 𝑃𝐶𝑟 𝑚𝑔𝑑𝑙 *1440𝑚𝑖𝑛
UCr = creatinina urinaria (mg/dl) VO = volumen urinario de 24 horas (min) PCr = creatinina plasmática (mg/dl) Ejemplo: el paciente tiene los siguientes datos:
▪ Creatinuria de 50mg/dl ▪ Volumen urinario de 2000ml/min ▪ Creatinina plasmática 1 ▪ Tiempo de 1440min
50 𝑚𝑔𝑑𝑙 * 2000 𝑚𝑙 1 𝑚𝑔/𝑑𝑙*1440𝑚𝑖𝑛 = 69. 44𝑚𝑙/𝑚𝑖𝑛
Marcadores más usados:
- Exógenos: inulina, iotalamato sódico, iohexol y el ácido tetra-aceticoetilenediamina (EDTA).
- Endógenos: creatinina, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN)y la cistatina C.
3. MARCADORES ENDÓGENOS
Creatinina
Es un compuesto guanidino que puede derivar de la arginina, glicina, metionina, de la dieta por el metabolismo hepático. Tiene una tasa de producción diaria de 20 mg/Kg/día en hombres y 15 mg/Kg/día en mujeres. La creatinina producida diariamente se elimina principalmente por FG gracias a su bajo peso molecular y ausencia de fijación a las proteínas plasmáticas, de ahí que el valor sérico de la creatinina plasmática es un marcador útil para determinar la TFG. La excreción de creatinina es igual a su producción, es así que a una mayor concentración de creatinina menor tasa de FG. VN = 0.7-1.2 mg/dl Factores que pueden alterar el nivel de creatinina:
- Masa muscular
- Tipo de dieta
- Mecanismo de excreción adicional (existe secreción a nivel tubular y esta se puede alterar por el uso de fármacos como cimetidina, probenecid, dapsona, trimetropil y otros). Por lo tanto, la creatinina nos permite estimar la tasa de filtración glomerular con las siguientes fórmulas:
Urea
Sintetizada en el hígado, es el producto final del metabolismo hepático de los aminoácidos no utilizados para la síntesis proteica. Su excreción es principalmente por el riñón por su bajo peso molecular. Factores que elevan sus niveles plasmáticos:
- Cantidad de proteínas ingeridas
- Infusión de AA
- Supresión del anabolismo por uso de esteroides y tetraciclinas
- Sangrado digestivo Niveles bajos de urea plasmática:
- enfermedades hepáticas severas
- Abuso de alcohol
- Hipotiroidismo
- Baja ingesta de proteínas
reabsorción tubular. La glucosuria ocurre en dos situaciones a) aumento en la glucosa sanguínea b) defecto en las funciones de reabsorción del túbulo proximal. Como en el síndrome de Fanconi, síndrome nefrótico crónico, nefritis intersticial crónica, puede estar presente en casos de lupus.
Cetonuria:
Puede ocurrir por bajos niveles de insulinemia lo que estimula el proceso cetogenico como en la DM no controlada, ayuno prolongado, vómitos, dietas altas en grasas y proteínas y altos niveles de hormonas contrarreguladoras como el cortisol, glucagón y catecolaminas.
Bilirrubina:
Nos hace sospechar de obstrucción en la vía biliar o ausencia de urobilinógeno.
Hemoglobina:
Hemoglobina positiva puede ser a causa de hematuria, hemoglobinuria y presencia de mioglobina.
Nitritos:
Positivo cuando el número de bacterias supera 100.000 UFC/m3 lo que nos hace sospechar un proceso infeccioso.
Test de esterasa leucocitaria
Evalúa la presencia de leucocitos en la orina con base en la actividad de la endoxila esterasa liberada por los neutrófilos y macrófagos lisados.
Proteínas urinarias:
No deben estar presentes en la orina la orina de 24 horas.
Trazas 10 mg/ de proteínas en 100cc
++ +++ ++++
30mg/ de proteínas en 100cc 100mg/ de proteínas en 100cc 500mg/ de proteínas en 100cc
2000mg/ de proteínas en 100cc
5. SEDIMENTO URINARIO
Hematíes:
En condiciones normales el número de glóbulos rojos es de 1 a 2 por campo, cifras mayores se consideran hematuria.
Se toma mano de otros exámenes como la morfología de glóbulos rojos para determinar si es glomerular o no glomerular, si nos reportan más del 70 % de GB dismórficos indica hematuria glomerular.
Leucocitos:
Leucocituria asociada a bacteriuria. - Es sugestivo de infección urinaria y la mayoría de los leucocitos son polimorfonucleares. Leucocituria sin bacteriuria. - se presenta en la tuberculosis de las vías urinarias o infección por bacterias anaerobias, micoplasma, ureaplasma, Gagrenella vaginalis y coliformes. Cuyo número de colonias en cultivo debe ser menor de 100.000 o pacientes que reciben tratamiento antibiótico. Leucocituria acompañada de cilindros leucocitarios y hematíes. - altamente sugestivo de glomerulonefritis o nefritis intersticial aguda (Leucocito predominante eosinófilos). Eosinofiluria. - enfermedad renal ateroembolica, falla renal isquémica o por toxinas, glomerulonefritis proliferativa, pielonefritis, cistitis y prostatitis.
Presencia de otras células
Células del epitelio escamoso son muy comunes en orina, en cambio células del epitelio transicional son raras en la orina y nos hace sospechar de infecciones o patologías neoplásicas del sistema colector. Cilindros ● Cilindros hialinos. - muy frecuentes en estrés, fiebre, falla cardiaca, uso de diuréticos y eliminación de orina concentrada.
● Cilindros granulosos finos. - se presentan en pacientes con
síndrome nefrótico
● Cilindros granulosos pigmentados o pardos. - se observan
en hemoglobinuria, mioglobinuria, ictericia y necrosis tubular aguda.
● Cilindros leucocitarios. - se observa en infección aguda o
crónica del parénquima renal de tipo glomerulonefritis intersticial y pielonefritis.
● Cilindros hemáticos. - característico de glomerulonefritis,
vasculitis y nefritis intersticial aguda.
● Cilindros de células epiteliales. - característico de necrosis
tubular aguda en la cual las células del epitelio tubular esfacilada se une a cilindro en formación.
En casos de ERC se observan cilindros serios o grandes. Ocurren por bajo flojo tubular y túbulos atróficos y dilatados.
Cristales
Estos pueden ser de cistina, tirosina, leosina, colesterol y ácido úrico (se detallará en litiasis renal).
6. ELECTROLITOS SÉRICOS Y URINARIOS
Es importante conocer los valores normales de electrolitos séricos ya que estos pueden modificarse en lesión renal aguda como ERC. En cuanto a electrolitos urinarios consideremos que el Na es el principal ion que modifica la osmolaridad plasmática, su concentración depende del volumen intravascular. En pacientes con oliguria prerrenal disminuye el volumen plasmático real y efectivo. En este caso, el riñón trata de conservar todo el Na filtrado para restaurar el volumen intravascular y de ahí el Na excretado en la orina sea muy bajo (< 20 mEq/L) en una muestra de orina ocasional.
Es importante conocer los valores normales de electrolitos séricos ya que estos pueden modificarse en lesión renal aguda como ERC. En cuanto a electrolitos urinarios consideremos que el Na es el principal ion que modifica la osmolaridad plasmática, su concentración depende del volumen intravascular. En pacientes con oliguria prerrenal disminuye el volumen plasmático real y efectivo. En este caso, el riñón trata de conservar todo el Na filtrado para restaurar el volumen intravascular y de ahí el Na excretado en la orina sea muy bajo (< 20 mEq/L) en una muestra de orina ocasional.
Pacientes con oliguria renal como la necrosis tubular aguda. Se pierde la capacidad de retener el sodio filtrado, siendo el valor < 40 mEq/L.
Fracción de eyección de sodio (FeNa)
Esta se determina en una muestra ocasional de orina y una muestra de sangre, el valor normal es de 1 %.
En estado hipovolémico Ej. Enfermedad prerrenal FeNa = < 1 %
En falla renal aguda establecida
Ej. Necrosis tubular aguda FeNa =
2%
Fracción de eyección de potasio (FeK)
Su valor cuantificado en muestra aleatoria de orina tiene poco valor diagnóstico, por lo tanto, se recomienda la recolección de orina de 24 horas para su medición. Su principal uso es en el diagnóstico diferencial de la hipopotasemia.
Un potasio urinario < 30 mEq/día (24 hrs) es sugestivo del aumento de las perdidas extrarrenales de K ya sea por vía gastrointestinal o piel. Un potasio urinario > a 20 mEq/día es compatible con un aumento en las pérdidas renales.
En cuanto a la FeK su valor normal es de 10 a 20 %. De ahí que valores superiores en presencia de hipopotasemia sugiere aumento de las pérdidas renales como factor causal de esta patología. Y en paciente con hiperkalemia con una FeK >30 % indica eliminación normal de potasio.
𝐹𝑒𝑁𝑎 = 𝑈𝑁𝑎 𝑥 𝑃𝑐𝑟𝐹𝑁𝑎 𝑥 𝑈𝑐𝑟 𝑋 100%
𝐹𝑐𝐾 =
𝑃𝑜𝑡𝑎𝑠𝑖𝑜 𝑈𝑟𝑖𝑛𝑎𝑟𝑖𝑜 (𝑈𝑘) 𝑥 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑃𝑙𝑎𝑠𝑚á𝑡𝑖𝑐𝑎 (𝑃𝐶𝑟) 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑎𝑟𝑖𝑎 (𝑈𝐶𝑟) 𝑥 𝑃𝑜𝑡𝑎𝑠𝑖𝑜 𝑃𝑙𝑎𝑠𝑚á𝑡𝑖𝑐𝑜 (𝑃𝑘) 𝑋 100%
Gradiente transtubular de potasio (GTTP)
Valor normal 8-
Se utiliza para determinar o estimar el gradiente de concentración para el K entre la luz capilar peritubular y la luz tubular a nivel del túbulo colector cortical, área en la cual ocurre la mayor secreción de K renal y refleja la fuerza que impulsa la secreción neta de K.
En un paciente hiperpotasemico un valor de gradiente transtubular de K < 6 implica que el túbulo colector no responde apropiadamente a la hiperpotasemia, y que la secreción tubular de potasio esta disminuida. Ya sea por daño del epitelio tubular o por incapacidad de las células epiteliales para responder a las hormonas que interviene en la regulación
Ecografía Doppler y Doppler color
▪ Permite estudiar de modo no invasivo la patología vascular como patrón de flujo de pequeños vasos en el parénquima renal, descartar trombosis, estenosis. ▪ Valoración y seguimiento de trasplante renal ▪ Detección de fistulas A-V intrarrenales ▪ Hipertensión renovascular (no es el Gold estándar) ▪ Obstrucción de vio urinaria aguda
imagen es un Doppler color que permite la visualización directa de los grandes vasos, lo que facilita la localización del flujo sanguíneo para el estudio Doppler. Se aprecio la arteria renal derecha desde su salida de la aorta.
Gammagrama renal
La exploración del riñón y las vías urinarias con radiofármacos es una de las situaciones en las que mejor se pone de manifestó el carácter no invasivo. Indicaciones clínicas:
- Anomalías de perfusión
- Insuficiencia renal aguda
- Trasplante renal: rechazo, obstrucción, estado de anastomosis
- Traumatismo renal o complicaciones quirúrgicas
- Hipertensión renovascular, estenosis arterial renal
- Pielonefritis
- Obstrucción uretral
- Reflujo vesicouretral
- Cuantificación del volumen residual de la vejiga
Tipos de gammagrafía: → Estudio dinámico → Estudio estático → Gammagrama renal con reto diurético → Gammagrama renal con o sin captopril
Gammagrama estática
- Posicion, forma, tamaño y numero de riñones ya conocidos
- Captación parenquimatosa: uniforme.
- Función renal: 50% 59%.
- El borde superior externo del riñón izquierdo puede mostrar la impresión esplénica. En lactantes, riñón triangular, con bordes externos aplanados
Gammagrama dinámico
- Función renal diferencial: 50% 5%.
- Curvas renográficas simétricas: con pendiente funcional ascendente y pendiente de excrecion descendente
- Tiempo de captacion maxima de 3 a 5 minutos
- Renograma normal despues de diuresis, forma normal de la curva
- Drenaje adecuado evidenciado como escasa actividad remanente pielocalicial y ureteral
- Eficiencia de salida > 78% en 30 minutos
Con reto diurético
- Se usa para diferenciar la dilatación pielocalicial obstructiva de la no obstructiva.
- En ambas situaciones, el radiorrenograma muestra la fase de excreción de tipo acumulativo.
- Aplicación de furosemida:
- Dilatación no obstructiva: se da rápida disminución de la actividad nuclear por el incremento de la diuresis
- Dilatación obstructiva: no se registran cambios significativos (persiste la curva obstructiva)
CON CAPTORPIL
Tras la administración de IECA se puede encontrar:
- Disminución > 5 % de la función renal relatiya. Si es mayor del 20% es más específica.
- Prolongación del tiempo de captación máxima >60 segundos con relación al estudio basal.
- Prolongación de la retención parenquimatosa
- Captación parenquimatosa irregular
- Abolición o retardo de la excreción urinaria.
- La interpretación antes descrita es solo válida con diuresis adecuada (2 ml/min).
Tomografía abdomino pélvica sin contraste
Examen de elección para detección de litiasis. Las flechas indican cálculos a nivel ureteral.
Resonancia magnética nuclear
▪ Mejor resolución de contraste ▪ Entrega mayor información ▪ No irradia
▪ Alternativa cuando está contraindicado el medio de contraste, no detecta todas las calcificaciones ▪ Requiere paciente colaborador ▪ Más difícil de interpretar ▪ Más cara ▪ Si realizamos angioresonancia por el uso del gadolinio existe riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica, si el paciente tiene una TFG < 30 ml/min/1.73m2.
Angiografía renal
Indicaciones:
o Traumatismo o Aneurismas o Estenosis o vasoespasmo o Malformaciones vasculares o Trombosis u oclusión o Hipertensión vasculo renal (prueba de oro) o Permite la administración directa de fármacos o embolectomía
Biopsia renal
Estudio dinámico, Estudio estático, Gammagrama renal con
reto diurético y Gammagrama renal con o sin captopril
8. ¿Cual es el examen de elección de la litiasis?
Tomografía abdomino pélvica sin contraste
9. ¿Qué factores pueden alterar el nivel de creatinina?
Masa muscular, Tipo de dieta y Mecanismo de excreción
adicional
10. ¿En qué casos son frecuentes los cilindros hialinos?
Estrés, fiebre, falla cardiaca, uso de diuréticos y eliminación
de orina concentrada.
N° de teórica: 3 N° de Rote: 2 Docente: Dra. HENAO
Escudería MENDEL – nefrología
Transcriptor: Demetrio Jemio Revisor: Lidsay Ibañez
SÍNDROME NEFRÍTICO
1. Definición.
Alteración renal aguda, de inicio brusco debido a la INFLAMACIÓN GLOMERULAR, lo que causa hematuria, proteinuria en rango no nefrótico, edema, HTA, oliguria y falla renal.
La inflamación se da como respuesta al depósito de Ac, en membrana basal, por ejemplo. Tenemos aumento de neutrófilos y proliferación mesangial, lo que da como resultado la OCLUSIÓN DEL CAPILAR.
La estructura más afectada por el proceso inflamatorio es la MEMBRANA BASAL, la cual aumenta su espesor por “hinchazón” que afecta a los podocitos, disminuyendo la superficie de filtración glomerular y produciendo contracción del mesangio que predispone al desarrollo de esclerosis. Más frecuente en varones y en niños.
2. Causas.
Las opciones diagnósticas se dividen en base al grupo etario.
NIÑOS:
- Enf. Post infecciosa: glomerulonefritis post estreptocócica y no estreptocócica (por virus, parásitos u hongos).
- Nefropatía por IgA
- Nefropatñia membrano proliferativa
- Nefritis lúpica ADULTOS:
- Nefropatía por IgA
- Vasculitis
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- La mayoría de los casos suele ser asintomático.
- Biopsia Renal: es inespecífica por que es un proceso agudo, pero cuando se cronifica vemos esclerosis y oclusión de capilares.
2. Tratamiento:
- Es etiológico, con antibióticos específicos dirigidos a la bacteria identificada.
- Es sintomático, dirigido al tratamiento del Sx. Nefrítico. Pronóstico bueno que empeora a mayor edad del paciente, por lo que requiere seguimiento.
ENDOCARDITIS Frecuente en pacientes con dispositivos (válvulas cardiacas). Cuando afecta al riñón produce glomerulonefritis, abscesos e infartos y la severidad del cuadro depende de los factores asociados (insuficiencia cardiaca, etc.).
1. Diagnóstico:
Examen físico:
- Manchas de Ruth
- Hemorragias en astilla
- Hemorragias conjuntivales
- Nodos de Osler
- Lesiones de Janeway
Biopsia Renal: Se evidencia PROLIFERACIÓN MESANGIAL (más 3 células mesangiales en relación a la luz del capilar.)
2. Tratamiento:
Antibiótico de amplio espectro.
Corticoides + Plasmaféresis ayudan a recuperar la funcionalidad renal.
NEFRITIS POR SHUNT Antecedente de dispositivos cardiacos que se infectan principalmente con S. aureus.
Puede desarrollar síndrome nefrítico y en la biopsia encontramos proliferación mesangial. La inmunofluorescencia es un elemento importante por que ayuda a identificar la hipocomplementemia. ABSCESOS Y OTRAS INFECCIONES
El Empiema, frecuente en nuestro medio como complicación postquirúrgica, pido complemento para determinar que es la causa del síndrome nefrítico.
NEFROPATÍA POR IgA Es una glomerulopatía endocapilar frecuente en varones adultos jóvenes por alteración en la activación inmunológica que afecta al riñón.
ENFERMEDADES VIRALES
Hepatitis A, parvovirus, sarampión, Epstein-Barr, VIH dan NEFRITIS INTERSTICIAL. Desarrollan sx nefrítico que se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos. Si la evolución es aguda, pienso en origen postinfeccioso, si es crónica, la causa es el tratamiento de la patología. Sea cual sea la infección, pido complemento para confirmar que la causa del sx nefrítico es postinfecciosa. Se ve PROLIFEREACIÓN MESANGIOCAPILAR, a diferencia de las otras nefropatías. Como tratamiento, es muy usado el INTERFERÓN. El COVID-19 tambien se asocia a vasculitis y otras afectaciones sistémicas pudiendo cursar con sx nefrítico
- Entre las parasitosis que merecen mención por alterar la función renal, tenemos la MALARIA y la LEISHMANIASIS.
CUESTIONARIO
1. Una de las siguientes no es característica del SX NEFRÍTICO: a. Edema b. HTA c. Proteinuria masiva d. Oliguria e. Hematuria
2. Una de las siguientes nefropatías es la más frecuente en adultos: a. Glomerulonephritis postinfecciosa b. Vasculitis c. Nefropatía lúpica d. Nefropatía por IgA e. Ninguna 3. Cuando se considera oliguria? Orina en 24 horas <500 ml 4. Qué parasitosis causan SX NEFRÍTICO? Malaria y Leishmaniasis. 5. Qué complicación postquirurgica frecuente en el medio causa SX NEFRÍTICO? Empiema
