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Pedreira y cols
LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
J.L. PEDREIRA
1 I.PALANCA 2 E. SARDINERO 3 L. MARTIN 4
RESUMEN
Los autores presentan una exhaustiva revisión acerca de los trastornos psicosomáticos en la infancia y la adolescencia. Conjuntamente con la representativa revisión bibliográfica, presentan datos recogidos en consultas de atención primaria, tanto de pediatría como de psiquiatría infantil (El Editor))
CONCEPTO Y CLASIFICACIONES
Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores sobre lo que constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales (CIE 10 y DSM IV) se nominan una serie de trastornos en los que los síntomas físicos son nucleares en el cuadro, sin embargo estos se clasifican bajo epígrafes muy diferentes. En un sentido amplio entendemos que la "somatización" se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda médica por síntomas físicos que son erróneamente atribuidos a una enfermedad orgánica.
Globalmente los cuadros se clasificarían en: a) aquellos en los que los factores psíquicos sustituyen o tienen un peso etiológico fundamental en los síntomas físicos (p.e. trastorno conversivo). b) aquellos en los que los factores psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (p.e. los trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis ulcerosa, asma) y c) aquellos en los que los síntomas físicos constituyen la manifestación principal del trastorno mental (p.e. trastornos de alimentación) (Garralda, 1992). De forma complementaria Garfinkel (1990) había expresado la concurrencia en una serie de círculos (Fig. 1) con dos áreas de intersección, representadas por los trastornos psíquicos que aparecen en afecciones de origen orgánico (p.e. la repercusión emocional de afecciones crónicas en la infancia) y los trastornos facticios (p.e. las formas clínicas de presentación del síndrome de Munchausen en la infancia y la adolescencia).
1 J.L. PEDREIRA (Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús) (^2) I. PALANCA (Psiquiatra Infantil. Centro Salud Navalcarnero, CAM) (^3) E. SARDINERO (Psicóloga Clínico Infantil. Unidad Salud Mental Infantil Vallecas, CAM) 4 L. MARTIN (Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid)
Pedreira y cols
Refiriéndonos a las clasificaciones actuales, observamos que la mayoría de los niños con trastornos somatomorfos no reúnen síntomas suficientes para cumplir los criterios diagnósticos de Figura: 1
Trastornos con clínica
somatoforme en infancia
Preeminencia
factores
orgánicos
Preeminencia
factores
intencionales
Preeminencia
factores
psíquicos
Enfermedad orgánica verdadera
Enfermedad orgánica verdadera Afecciones fingidasAfecciones fingidas
Trastornos ficticios Trastornos ficticios Factores psíquicos que influyen en curso de afecciones orgánicas
Factores psíquicos que influyen en curso de afecciones orgánicas
Trs. Psicosomáticos/somatoformes (p.e. Hipocondría, somatizaciones)
Trs. Psicosomáticos/somatoformes (p.e. Hipocondría, somatizaciones)
Garfinkel et al., 1991 Garfinkel et al., 1991
Fig. 1 Fig. 1
dichas clasificaciones, presentando un número menor de síntomas y a veces siendo algunos de los criterios requeridos inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia (p.e. los síntomas genitourinarios del trastorno por somatización en el DSM). En la mayoría de los casos, el diagnóstico infantil, según los criterios DSM ó CIE, es el de Trastorno somatoforme no especificado. En este sentido sería oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad infanto-juvenil, con el fin de permitir una clasificación más específica y rigurosa.
Por otro lado, el diagnóstico de estos cuadros es un diagnóstico básicamente negativo, por exclusión ("...que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático", "...no puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida..."). En este sentido el único dato "de evidencia" que puede orientar a estos trastornos, es la relación temporal entre el síntoma físico y determinados acontecimientos vitales estresantes. Realizar un diagnóstico por exclusión, en ausencia de una explicación médica para los síntomas físicos, puede conllevar una serie de problemas:
- Que la enfermedad física no se haya manifestado todavía. 2) Que los procedimientos diagnósticos apropiados pueden ser finalizados al realizar el diagnóstico psiquiátrico. 3) Que el conocimiento de esa enfermedad sea insuficiente. 4) Que el problema puede ser orgánico, aunque exacerbado por aspectos psicológicos. De esta forma el diagnóstico psiquiátrico podría llegar a impedir un adecuado tratamiento (Mc Grath, 1995).
En el otro extremo situamos que no plantearse un problema psicológico en la etiología de determinados cuadros, conlleva otra serie de problemas, como son el alto coste de los procedimientos diagnósticos y la utilización de múltiples recursos asistenciales, el riesgo de yatrogenia y la posible cronificación del cuadro.
CONTENIDOS PSICOPATOLOGICOS
Pedreira y cols que forman parte de un funcionamiento normal. La "amplificación somatosensorial" ha sido descrita como un proceso con tres fases: hipervigilancia y atención a las sensaciones corporales, tendencia a focalizar la atención en sensaciones débiles e infrecuentes y disposición a reaccionar a las sensaciones somáticas con cogniciones aprendidas y distorsionadas que llevan a la percepción de esa sensación como alarmante (Campo)
Es interesante señalar también algunas diferencias en la presentación de este tipo de trastornos en adultos y en niños:
- Por ejemplo, la "belle indiference" observada en algunos TS del adulto, en el niñ@ es mucho más infrecuente y en la mayoría de los casos se muestran muy preocupados por sus síntomas (Ajuriaguerra, Graham, Campo). En un estudio realizado en 850 adolescentes (11-16 años) se observó que el número de síntomas físicos recordado por ellos a lo largo de su vida estaba significativamente relacionado con la actitud ante la enfermedad, medida con una escala validad para ello, y la experiencia en distintos tratamientos. Los items más relacionados fueron "miedo a la enfermedad", "miedo a morir", "creencias hipocondriacas", (Eminson, 1996). En otro estudio realizado por Kronemberg y cols. se ponen de manifiesto ambas actitudes ante a la enfermedad (belle indiference y preocupación ansiosa). Estos autores señalan la importancia y utilidad de valorar esta actitud para establecer el pronóstico y el tratamiento, ya que el niño con bélle indiference puede verse poco motivado a hacer desaparecer el síntoma, mientras que otro más preocupado, estará más motivado en el tratamiento (Kronenberg)
- La ganancia secundaria por la enfermedad debe ser evaluada con precaución en los años infanto-juveniles: todos los niños obtienen mayores atenciones cuando están enfermos. Otros mecanismos que indiquen que se está estableciendo un sistema de beneficio que refuerza el síntoma deben apoyar consistentemente ese hallazgo inicial (Ajuriaguerra).
- Con mucha frecuencia, sobre todo en casos de trastorno conversivo o dolor somatomorfo, hay antecedentes de un síntoma similar en otro miembro de la familia; que sirve como "modelo". Será de utilidad para el diagnóstico explorar ésto, así como la presencia de enfermedades crónicas o discapacidades en otros miembros de la familia (Graham, Campo).
- En los casos de Trastorno por dolor, a la subjetividad propia del síntoma, se añade una dificultad mayor en los niñ@s para referir y cuantificar el dolor. El grado de madurez cognitiva, los conocimientos anatómicos, la interpretación que el niñ@ hace del dolor y las experiencias de las cuales lo ha aprendido, son factores que pueden dificultar la valoración del mismo. Las actitudes de los adultos que los rodean son igualmente importantes, en dos direcciones: la magnificación del dolor y focalización en el mismo y, por otro lado, la negación del mismo. Asumir un alto nivel de dolor en el niñ@ es duro para los adultos que lo rodean. En diversos estudios sobre dolor postoperatorio se ha comprobado que los niños reciben menos analgésicos y en dosis equivalentemente menores, que los adultos después del mismo procedimiento quirúrgico (Mc Grath, 1993)
- Es interesante valorar igualmente el grado de discapacidad y limitación de la vida cotidiana que el síntoma ha ocasionado en el niñ@. Además de recabar información concreta (días de absentismo escolar, salidas con amigos, deportes, comidas) es interesante explorar esto mismo en la familia, cuando alguno de sus miembros ha tenido algún problema médico, ya que para algunos autores, el grado de discapacidad y limitación en las actividades habituales, es una característica común familiar que, por lo tanto, puede llegar a dificultar la reincorporación del niño a una vida más normal. (Campo)
Otros síntomas que podemos encontrar son: baja autoestima, sintomatología depresiva (Kronenberhg). En general estos niños tienen más trastornos por internalización que por externalización (inhibición, hipercontrol, temerosos). La edad puede ejercer un efecto patoplástico. Así, los más pequeños pueden manifestar más alteracions emocionales y del comportamiento, mientras que los rasgos de personalidad "más sensible" y la actitud de la familia ante la enfermedad, son más importantes en niños más mayores (Pelkovitz)
Pedreira y cols
FORMAS CLINICAS DE EXPRESION DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA: LA PERSPECTIVA DE LA PSICOPATOLOGIA DEL DESARROLLO
I. LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA PRIMERA INFANCIA
Uno de nosotros (Pedreira, 1991) dirigió un trabajo de investigación en el que constata que entre los trastornos psicosomáticos (Tabla I) los más frecuentes son los trastornos del sueño en las dos subetapas etáreas contempladas, pero en la primera de ellas domina la alteración en los niños. Los trastornos de la alimentación son el segundo grupo y el tercero son los espasmos del sollozo. En estos tres grupos existe una cierta dominancia en la presentación en los niños, mientras que las somatizaciones digestivas son más frecuentes en la segunda subetapa valorada siendo más relevantes en las niñas en una proporción de cinco a uno. En los trastornos funcionales (Tabla I), se destaca que en los niños la presentación es más variada y la consulta se realiza antes que en las niñas, en las que se detecta más la actividad y los retrasos que otro tipo de trastornos.
TABLA 1
0-2 AÑOS 3-5 AÑOS
NIÑOS NIÑAS NIÑOS NIÑAS
TASA PREVALENCIA 6,03/
Trastornos psicosomáticos: Alteraciones sueño Trastornos alimentación Espasmo sollozo Somatizaciones digestivas
Trastornos funcionales: Inquietud Trastorno lenguaje hablado Rabietas Trastornos esfinterianos Retraido/cobarde Traumatofilia Trastornos motores Tics
Causas somáticas detectadas: Parálisis Cerebral Infantil Anemias de etiología no aclarada Sorderas perceptivas Cegueras congénitas Dermatitis atópicas Cardiopatía congénita Enfermedad Asmática
Componentes relacionales: Celos entre hermanos Malos tratos
No se detecta 20% 10% 2,5% 7,5%
Fuente: J.L. Pedreira (1991)
Pedreira y cols clínica
nos enseña (Pedreira, 1991, 1998; Lanouzière, 1991) que la madre-alambre bien puede ser una madre deprimida o psicótica, frente a la que el comportamiento del bebé puede ser muy similar.
Todo lo anterior nos pone de relieve la importancia de una intervención básica y coherente desde la primera identificación de la presentación clínica, sea ésta de forma somática y/o funcional. Cabe destacar, en este sentido, la labor clave que deben cumplir los servicios pediátricos de Atención Primaria, sobre todo para tres labores: detección precoz, prevención de cronificación y promoción del desarrollo psico-social, en el sentido que últimamente lo está recomendando el grupo de expertos de OMS-Europa.
Lebovici (1991) ha reflexionado en torno a este tema: Actualmente, en los estudios de investigación en torno a las interacciones precoces madre-bebé y de psicopatología del lactante, se describe un núcleo del ser en el que la constitución expresa la evolución de las interacciones a partir de la auto-regulación de los afectos, la cuál es fruto de la carga biológica y de las actitudes parentales que reflejan la cultura y el entorno, tanto familiar como social. No se debe olvidar la importancia de los procesos de fantasmización en los comportamientos interactivos de los componentes de la diada (o de la triada) bigeneracional. Contemplar este componente es comprender mejor la transmisión transgeneracional y contribuye a "modelar", dice Lebovici, las representaciones mentales del bebé en estas primeras etapas.
Esta nueva orientación nos pone de manifiesto la necesidad de confluir varios sectores en este campo, como en tantos otros, con equipos de profesionales diversos. Entre ellos cabe destacar la colaboración fundamental que pueden hacer los Pediatras, sobre todo desde sus Programas de Atención y Desarrollo al niñ@ sano. Pero hay que considerar que, a pesar de las buenas intenciones o de colaboraciones de mayor o menor duración, hay que volver a "reasegurar" cada paso al pediatra en cada ocasión, tal y como agudamente señalan Maury & Visier (1990), como si no hubiera existido ese "aprendizaje" previo, o mejor aún: como si el lugar de cada uno debiera quedar con una cierta diferenciación para re-organizarse en cada caso.
II. LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA EDAD ESCOLAR
En una población de niñ@s con edades comprendidas entre 6 años y 11 años y 11 meses, que acuden a una consulta territorializada de pediatría en un centro de atención primaria, durante un periodo de tres meses (prevalencia puntual) con quejas somáticas, realizamos una investigación de prevalencia de trastornos mentales (Pedreira & Sardinero, 1996). La tasa de prevalencia de trastornos mentales en la investigación alcanzó el 30.2% (30.1% en niños y 30.4% en niñas). Los trastornos por somatización alcanzaron una prevalencia del 12,5%, tras los trastornos de ansiedad y de los depresivos y por delante de los trastornos de conducta (que en su totalidad correspondían con Trastornos por Déficit Atencionales con Hiperactividad).
Para las formas clínicas de manifestación de la clínica somatoforme en la infancia, se analizaron los resultados del conjunto de la muestra con el item 56 del CBCL de Achenbach que se enuncia como "quejas somáticas sin causa médica detectada" (Fig. 2). En las niñas se va incrementando desde el 10% a los 6 años de edad, hasta el 30% a los 11 años. Para los niños se presentan dos picos a los 8 y los 10 años con una prevalencia en torno al 40%.
La clínica neurológica (Fig. 3) más frecuente son los mareos que se presentan en incremento en las niñas, alcanzando una media del 40%. Los tics, sobre todo en los niños a partir de los 10 años (en torno al 30%), mientras que en las niñas practicamente desaparece a partir de los 11 años.
En la clínica dermatológica (Fig. 4), resalta el prurito -con o sin lesiones de rascado- con tasas en torno al 30% (dos picos en los niños (a los 7 y 10 años) y un pico a los 8 años en las niñas). La clínica alérgica, sobre todo el asma, es una afección que presenta claro interés en nuestro área
Pedreira y cols sanitaria, tanto en niños como en niñas, dado que su prevalencia se incrementa con la edad, duplicando su prevalencia en el intervalo estudiado.
Somatizaciones en Pediatría
de Atención Primaria
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a.
Niños(112) Niñas(122)
CBCL, Item 56 CBCL, Item 56
% %
Fig. 2 Fig. 2
Somatizaciones y quejas somáticas sin causa médica detectada Somatizaciones y quejas somáticas sin causa médica detectada
Clínica neurológica en
Pediatría de Atención Primaria
0
5
10
15
20
25
30
35
6a. 7a. 8a. 9a. 10a. 11a.
Niños(112) Niñas(122)
CBCL, Item 46 CBCL, Item 46
% %
Fig. 3 Fig. 3
Tics Tics
Pedreira y cols
significa que los pediatras identifican la mitad de los niños con problemas mentales y derivan a los servicios especializados de salud mental infanto-juvenil sólo la mitad de los casos identificados (Costello).
Se ha venido confirmando en diferentes estudios la coexistencia de dificultades emocionales y conductuales en un considerable número de niñ@s con síntomas somáticos y que este tipo de trastornos son más comunes entre los niñ@s que acuden a las consultas pediátricas que en la población general (Costello et al.; Garralda; Garrison et al.; Giel et al. y Haggerty). Para explicar la tendencia a consultar más en los servicios pediátricos los niñ@s que padecen algún tipo de trastornos emocionales se han aducido factores familiares y maternos. Sheperd et al. observaron que estas consultas estaban relacionadas principalmente con las reacciones de las figuras parentales y no tanto con el tipo de trastornos comportamentales que presentaban los niñ@s. Estando las madres más predispuestas a tener ansiedad, depresión y a sobrecargarse fácilmente de tensión, también estas madres son menos capaces de hacerse comprender y ellas entender a sus hij@s, con más tendencia a la discusión y a buscar ayuda. Mechanic, Roughman & Haggerty mostraron igualmente una asociación entre el estrés en la familia y el uso exagerado de los servicios de salud. Las madres de estos niñ@s tienden a sobredimensionar los problemas de sus hij@s, describiéndolos como más aletargados, generalmente con salud delicada y con más desventajas debido a los síntomas físicos que los aquejan de forma contínua.
Está ampliamente reconocido que los niñ@s con problemas psicosomáticos y enfermedades físicas crónicas tienen un exceso de síntomas emocionales y conductuales con cambios de humor y problemas de relación, la mayoría de estos niñ@s no sufren trastornos mentales severos, aunque coexisten diferentes tipos de problemas psicológicos que están relacionados (Garralda).
La conexión entre problemas médicos y problemas de salud mental en la práctica pediátrica fue examinada por Goldberg et al. La gran mayoría de los niñ@s fueron consultados por síntomas físicos o cuidados de salud infantil, las tasas de problemas de salud mental entre estos niñ@s fue de 4,5%. Mientras que el riesgo de presentación de problemas de salud mental entre los niñ@s con cuadros crónicos se elevaba al 13,1%. El cuadro médico asociado con tasas altas de problemas de salud mental incluía malformaciones congénitas (18,2%); trastornos endocrinológicos, nutricionales y metabólicos (12,3%); trastornos del sistema genito-urinario (9,4%) y cuadros sintomáticos mal definidos (7,8%). Estas asociaciones apoyan los resultados del estudio de Starfield et al. El intervalo medio entre las dos últimas visitas fué, en general, más corto para los niñ@s con diagnósticos de problemas de salud mental que para aquellos sin tales diagnósticos. Este resultado fue ratificado de nuevo por Costello, Garralda & Bailey y Starfield et al. por lo que sugiere que la frecuencia más alta de consultas médicas ocurre entre niñ@s con problemas de salud mental.
En un trabajo de Garralda & Bailey realizado sobre población infantil en edades comprendidas entre los 7-12 años que acudían a consultorios de Pediatría general se estimó una tasa de factores psicológicos asociados a la presentación orgánica del 47% de los niñ@s. Siendo la tasa más alta informada de los estudios revisados. La clínica más frecuente era: abdominalgias, cefaleas y amigdalitis de repetición. Los pediatras identificaban los factores psicológicos asociados con las presentaciones somáticas de un 33% a un 55% de los niños/as, sobre todo asociado con: (1) algunos síntomas psicológicos y somáticos en el niñ@, (2) trazos de personalidad obsesivos y sensitivos, (3) severos problemas familiares, madres con tratamiento psicofarmacológico y/o sin trabajo fuera del hogar y (4) una especial forma de relación madre-hijo/a. Similares resultados se han obtenido con muestras en España (Pedreira; Pedreira, Rodríguez-Sacristán & Zaplana).
De especial relevancia resulta analizar la actualmente denominada co-morbilidad en estos procesos (Fig. 8), donde se constata que para ambos sexos son los trastornos de ansiedad (de separación o ansiedad excesiva) los que son más prevalentes, seguidos de los trastornos depresivos. Por lo tanto esta situación refuerza la línea de que los trastornos somatoformes son una “forma de expresión” de los trastornos mentales en esta etapa de la vida, sobre todo en contenidos relativos a la vivencia de la estabilidad y funcionamiento vincular, sea por un funcionamiento inseguro o por
Pedreira y cols hiperestimulación (ansiedad excesiva) o relativo a la pérdida del objeto (ansiedad de separación y trastornos depresivo). Pero en una parte importante el trastorno somatoforme permanece sin ningún otro proceso psicopatológico de base, cabe decir que es sintónico con la etapa evolutiva de las operaciones concretas piagetianas o del pensamiento operatorio que coincide básicamente con los contenidos definitorios de la alexitimia, según hemos expresado con anterioridad en otros apartados de este trabajo.
III. LA CLINICA PSICOSOMATICA EN LA ADOLESCENCIA
La preocupación por el cuerpo: su aspecto, la imagen corporal, el poseer un cuerpo sano y fuerte, versus tener alguna enfermedad o defecto, son temas de una gran sensibilidad en la adolescencia. Estos temas clínicamente tienen dos formas clínicas de presentación fundamentales: temores hipocondriacos y el narcisismo del adolescente. La queja somática, por lo tanto, no es extraña en esta etapa y sus contenidos psicopatológicos son múltiples.
La presentación somatizada en la adolescencia (^) no solo traduce un síntoma o un grupo de ellos, sino que remite a una forma de reaccionar y es una forma de expresión de los trastornos psicopatológicos en esta etapa de la vida. Ello es lo que hace que hayamos defendido la existencia de una organización psicosomática como forma de expresión del funcionamiento psicológico y psicopatológico en la adolescencia.
Se han publicado varios trabajos acerca del impacto del estrés sobre la aparición de la clínica psicosomática. Baker publicó una revisión de los estudios existentes acerca de los efectos del estrés sobre distintas afecciones de tipo inmunitario y encontró una alta incidencia de procesos atópicos como son el asma y la fiebre del heno, en pacientes con trastornos afectivos. González de Rivera ha formulado la "Ley General del Estrés", según la cual "cuando el grado de estimulación ambiental supera o no llega a los niveles en que el organismo responde con eficacia idónea, el indivíduo percibe la situación como nociva, peligrosa o desagradable, desencadenando una reacción de lucha-huida y/o una reacción de estrés, con hipersecrección de catecolaminas y cortisol".
Tras los últimos descubrimientos en el campo de la Psicoinmunobiología, se ha demostrado que factores psicosociales generarían reacciones emocionales que pueden dar lugar tanto a déficit como a incrementos de la respuesta inmunológica. Las características cuantitativas y cualitativas de estos factores psicosociales, determinarán el tipo de cambio y provocarían las anomalías.
Las focalizaciones corporales maternas realizadas en la primera infancia se manifiestan, de forma prioritaria, en las descompensaciones psicosomáticas del bebé y a lo largo de la infancia y la adolescencia. En los trastornos asmáticos y alérgicos se detecta un tipo de vínculo simbiótico madre- bebé, con dificultades en los procesos de separación-individuación. En otras ocasiones la demanda excesiva de una función hace que se altere el valor funcional, caso de la anorexia, los cólicos del primer trimestre, abdominalgias y las incontinencias esfinterianas. También puede ocurrir una incoherencia y/o irregularidad de tipo cualitativo y temporal, tal y como ocurre en los vómitos o en los trastornos del sueño.
Esta "función diana" implica tres tipos de contenidos: Investimiento libidinal por parte del bebé y de la madre de la función en cuestión; uso cotidiano de la función por medio de juegos interactivos satisfactorios que mediatizan las necesidades del bebé a través de su madre y un escenario fantasmático en el que los investimientos de la madre y del bebé puedan materializarse a favor del fantasma. Estos aspectos adquieren toda su re-actualización en la adolescencia, cuando el proceso autonomía-dependencia adquiere toda su intensidad conflictiva.
De esta suerte se confirma que la clínica psicosomática en estas etapas o la clínica funcional son formas de expresión de las disfunciones y de los conflictos precoces en los primeros años de vida. Por esta razón no puede ser devaluada ni infravalorada esta forma de expresión, pues aunque en algunos casos pueda ser expresión de una alteración orgánica o de una
Pedreira y cols En la adolescencia estas funciones se redefinen y adquieren una resignificación. El (^) acné traduce una parte de expulsión de algún residuo almacenado en forma tóxica para el sujeto, también una puerta de entrada al exterior donde reinfectar, etc. Pero lo que evidencia es una alteración de la imagen facial y, por lo tanto, de la comunicación con los otros, motivo de retraimiento comunicacional. Lo que originará dolor. Para colmo de males el acné deja una huella: la cicatriz y la apertura del poro dérmico de forma visible.
No interesa aquí la etiología exacta del proceso, sino su valor y confluencia de varias causas: cambios hormonales y el papel de los estrógenos, el incremento de la grasa, los estudios sobre inmunología, la infección sobreañadida, la función diseminación. Cumplen su función, pero fundamentalmente nos interesa el contenido psicopatológico: etapa adolescente con gran interés en el cuerpo, en la imagen hacia los demás y ambas situaciones se ven afectadas por una apertura de poros: espinillas, puntos blancos, puntos rojizos, pústulas y un final evidente: la cicatriz.
La alopecia areata y la tricotilomanía son dos alteraciones dérmicas de especial relevancia. La primera referida a calvas de mayor o menor extensión, de bordes nítidos y sin restos de cabellos, muy relacionada su aparición con procesos de duelo y/o separaciones abruptas. Su evolución es muy variable y puede llegar a las espectaculares calvas generalizadas. Algunos autores, Sami-Ali o Anzieu, lo relacionan con estructuras severas de la personalidad y funcionamientos muy simbióticos con la figura de apego.
La tricotilomanía es un arrancamiento voluntario de cabellos, en ocasiones se acompaña de un cierto mecimiento y enroscamiento de algunos mechones. Sus bordes son irregulares y en su interior existen restos y raices de cabellos, ésta es la diferencia fenomenológica con la alopecia areata. Se presenta ante situaciones de ansiedad o cuando se pretende obtener algún beneficio secundario evidente, sobre todo aparece unida a cierta impulsividad y compulsividad.
4. "Comer nada" o anorexia versus bulimia: Es el trastorno de moda: Se han destapado gentes nobles padeciéndolo, o clases sociales situadas que lo sufren, se han disparado las cifras de prevalencia (al menos aparentemente), aparece en teleseries de tres al cuarto, también en programas educativos y de divulgación, presentadores/as de renombre acogen en sus programas/tertulias "el caso", las asociaciones de familiares de enferm@s adquieren un poder como ninguna asociación de este tipo ha tenido jamás. Esta eclosión resulta, cuanto menos, preocupante para algunas mentes rigurosas, razonables y sensatas: ¿cómo es posible aislar un trastorno, como paradigmático, y descuidar un criterio global, de atención a la totalidad de los trastornos mentales que acontecen en el proceso de desarrollo humano? La pujanza social, económica y cultural de las familias (la gran mayoría de clase media, media-alta y alta) es solo una razón (a diferencia del origen humilde y con escasa cultura de otros trastornos mentales de la infancia y de la adolescencia); pero tampoco podemos olvidar el legítimo deseo de relevancia de algunos grupos de profesionales.
Los trastornos de la alimentación o la más sofisticada denominación (un tanto forzada a nuestro entender) de trastornos del comportamiento alimentario, como se les denomina genéricamente en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV, no son ni algo nuevo ni algo que solo acontece en esta etapa ni con esta patoplastia. Ya en 1.689 Richard Morton describió un cuadro clínico que denominó "consumpción nerviosa" que coincide básicamente con este tipo de trastornos, algo más de un siglo después fue Lassègue quien describió un cuadro como l’anorexie hysterique que ya es mucho más superponible con el cuadro clínico actual.
En 1.874 Sir William Gull describe con gran minuciosidad un cuadro clínico que se caracterizaba porque se presentaba sobre todo en mujeres jóvenes y adolescentes, con edades comprendidas entre los 16 y 25 años; que cursaba con una extrema delgadez, una disminución o falta total de apetito sin que existiera una causa física demostrable y se acompañaba de amenorrea, bradicardia, estreñimiento, astenia e hiperactividad psicomotriz y social. Lo cierto es que este científico no pudo estar más acertado, fenomenológicamente hablando.
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Contenidos psicopatológicos: Existe, en estas pacientes, un conflicto de identidad entre los aportes del grupo étnico, cultural y las demandas familiares. No están ajenos a estos avatares los medios de comunicación social, con sus reportajes de ensalzar las figuras longilíneas y, un tanto asexuales, de determinadas modelos ("top-models" en un anglicismo invasor), secundados por la presión de los fabricantes de ropa en serie ("pret â porter", afrancesado término usado para este fin) y del grupo de pares, para sorpresa y anonadamiento de las figuras parenatales. La adolescente (la relación chicos/chicas es 1/7, aunque tiende a disminuir la diferencia entre ambos sexos y la edad de presentación) queda atrapada en las relaciones del grupo y la identidad corporal, existiendo una confusión hacia las presiones del grupo y de los fenómenos sociales.
Aparecen reacciones negativistas y oposicionistas hacia las situaciones vitales. Aparecen reacciones de naturaleza ansiosa, persecutoria o depresiva hacia determinados factores de estrés, como p.e. la ruptura familiar, cambio de roles familiares, estrés educativo.
Todo ello se presenta en una fase con conflictos específicos y con conflictos internalizados de cierta relevancia y relacionados con las pulsiones sexuales y agresivas, con los cambios corporales y con los cambios de la imagen corporal y de la identidad psicológica. De esta suerte el cuerpo perfecto es el instrumento con el que se expresa la omnipotencia infantil y sirve para aislar, aunque de forma variable, los mecanismos psicóticos.
La ansiedad y la confusión, expuestas en los apartados precedentes, con la sumación de otros aspectos altera la percepción corporal del apetito. De esta suerte emergen defensas bastante fuertes y abandónicas frente a las situaciones de querer y ser querido, es decir frente a la elección del objeto de deseo y de amor. El problema del control de los conflictos se desplaza hacia el control de la bulimia, con lo que aparecen fases alternativas de anorexia y de bulimia.
Aportamos en modelo alternativo comprensivo desde la perspectiva psicopatológica y clínica que resulta clarificador y muy comprensivo. Consiste en un modelo psicosomático de los TCA (Tabla III). En este modelo integrador y comprensivo no se excluye unos factores predisponentes individuales (TOC, rasgos esquizoides o narcisistas de la personalidad, historia previa de malos tratos o abusos sexuales en la infancia); factores familiares , sobre todo los referidos a la dificultad en la resolución de los conflictos, y factores culturales (preocupación por la delgadez y el cambio de roles de la mujer en la cultura actual). Esos factores predisponentes condicionan una vulnerabilidad hacia la presentación clínica de trastornos de la alimentación, pero para que acontezca el cuadro clínico de trastorno de la conducta alimentaria precisa la concurrencia de dos tipos de factores que establecen el funcionamiento en círculo vicioso y, por lo tanto la persistencia del cuadro clínico. Para que la vulnerabilidad se convierta en cuadro clínico de los TCA se precisan unos factores predisponentes que pueden presentarse de forma aislada o con la concurrencia de varios de ellos: Separaciones, pérdidas y duelo; ruptura de la homeostasis familiar; nuevas demandas del entorno a las que previamente estaban "controladas"; baja autoestima; enfermedad personal, sobre todo de tipo crónico o que afectan al esquema corporal; demandas propias del momento evolutivo (p.e. pubertad, gestación) y, sobre todo, la realización indiscriminada y descontrolada de dietas alimenticias. La acción de estos factores predisponentes hacen que se presenten los TCA, pero para su definitivo establecimiento se precisa la acción de factores mantenedores del proceso: los efectos del síndrome de inanición, sobre todo por el cambio de la percepción del hambre/replectud; la presencia de vómitos, sobre todo los autoprovocados; los cambios de la fisiología gastrointestinal, unos provocados por el/la paciente y otros que son efecto del proceso; las alteraciones perceptivas, que contienen un fuerte contenido regresivo, p.e. confusión de retortijones de hambre con dolores y ellos con imposibilidad de ingerir alimentos, o la alteración perceptiva de la imagen corporal: verse gorda, identificar los movimientos peristálticos como replectud intestinal.; factores yatrogénicos, son de gran importancia la "lectura" de determinados profesionales que pueden precipitarse en el proceso diagnóstico, la atención en unidades específicas que potencian el rol "enfermo especial" o las normas contradictorias provocadas por la ruptura de la continuidad asistencial, etc y, por fin, la co-morbilidad real y la inserción del proceso como síntoma en un cuadro psicopatológico de mayor calado, p.e. señalar como TCA por el "prestigio del enfermar" actual algunos procesos más severos como una psicosis incipiente en la adolescencia (algún caso
Pedreira y cols familiares y el valor operatorio, puesto que "ya hay una causa". 2.2.2- Decir "no es nada". La preocupación familiar es muy importante y la descalificación al profesional "por no entender" lo que pasa al niñ@ es lo habitual. Existe una disarmonía entre lo que dice el Pediatra y lo que perciben las familias, por ello se debe ser muy cuidadoso en la información para evitar la segunda descalificación percibida por las familias en este caso, del profesional hacia el sufrimiento del niñ@. 2.2.3- Decir "todo es normal". Plantear las cosas de este modo hace que sea bastante poco comprendido, por parte de las familias, las recomendaciones posteriores sean de nuevas pruebas complementarias o de acudir a nuevos especialistas, incluidos los profesionales de la Salud Mental de la Infancia. 2.3- (^) Animar a los padres a abordar la situación de forma diferente: 2.3.1- No dramatizar la situación cuando re-aparezcan los síntomas en el niñ@. 2.3.2- No salir corriendo hacia el hospital, el servicio de urgencias o el pediatra. Intenta evitar el alarmismo y fijación corporizada y medicalizada. 2.3.3- No amenazar al niñ@, ya que incrementará la reacción de estrés y de ansiedad. 2.3.4- Animar a la familia para una espera prudencial, que tranquilice al niñ@ y al conjunto de la familia. 2.3.5- Animar a hablar/escuchar al crí@ sobre sus emociones, con el fin de evitar solo el componente operatorio.
III DERIVACION A LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD MENTAL DE LA INFANCIA Y
LA ADOLESCENCIA:
3.1- La aparición o constatación de las siguientes circunstancias sientan las indicaciones y conveniencia de remitir los cuadros psicosomáticos de la infancia y la adolescencia a servicios especializados de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia: 3.1.1- Concomitancia con procesos psicopatológicos. 3.1.2- Gravedad del proceso que precise este tipo de apoyo. 3.1.3- Alteración de las relaciones padres-niñ@ en las que se pone como excusa el proceso psicosomático del hij@. 3.1.4- Alteraciones relacionales o invasión al campo del profesional de la pediatría (p.e. presiones, descalificaciones, dificultad manejo), cuyo origen se centre en las dificultades de comprensión del proceso psicosomático. 3.1.5- Rigidez y dificultad de manejo tras 3-4 semanas con las normas expuestas con anterioridad. 3.2- Proponemos el siguiente procedimiento de derivación a los servicios de Salud Mental de la Infancia y de la Adolescencia: 3.2.1- Dejar claro que la derivación no es un castigo. Esta precisión tiende a evitar la vivencia culpógena que se genera tanto en los niños/as y sus familias. 3.2.2- Buscar ayuda/comprensión para la situación total y para todos. Así se incluye al niño/a, su familia y el propio profesional de la Pediatría. 3.2.3- Derivar al servicio especializado no es equivalente a un alta por parte de los profesionales de la Pediatría. Por lo tanto se debe asegurar la continuidad asistencial. 3.3- La continuidad de la asistencia puede realizarse estableciendo el seguimiento de forma conjunta , entre el servicio pediátrico y el servicio especializado. 3.4- En definitiva se plantea que la clínica psicosomática en la infancia y la adolescencia son un tipo de procesos en los que se debe valorar la interconsulta como un procedimiento de intervención adecuado y pertinente, sea cual fuere el nivel asistencial en el que se encuentre el pediatra responsable del caso.
IV INTERVENCION TERAPEUTICA ESPECIALIZADA:
4.1- La Psicofarmacología: No debe ser el método de elección de entrada. La psicofarcología es un medio que puede posibilitar "ablandar" la rigidez operatoria de entrada y puede y debe ser utilizado cuando domina el cuadro depresivo-ansioso. Pero NO ES EL UNICO TRATAMIENTO. Por lo
Pedreira y cols tanto debe complementarse con técnicas psicoterapéuticas. Los fármacos de elección pueden ser: 4.1.1- Ansiolíticos: Cuando domina el componente ansioso. Deben darse a su dosis adecuada, el equivalente a 0.3 mgr/Kgr de peso/día repartido en tres dosis de diazepan, durante un periodo no superior al mes ni inferior a las dos semanas. 4.1.2- Antidepresivos tricíclicos:^ Cuando el cuadro depresivo es de cierta intensidad son de indudable interés. No obstante señalar que la AMITRIPTILINA pensamos que es el más adecuado, con una duración no inferior a las 6-8 semanas. Se debe vigilar de forma estrecha la posible cardiotoxicidad, Los efectos secundarios (adormecimiento, sequedad de boca) suelen ser transitorios y deben ser explicados a niño/a, familia y profesorado (caso de ser necesario). 4.1.3- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Representan un gran avance terapéutico, dada su escasa toxicidad y pocos efectos secundarios, además sus efectos aparecen en un plazo de tiempo menor que con los antidepresivos tricíclicos. Los hemos utilizado a partir de los 10 años, durante un periodo mínimo de dos meses y máximo de seis meses. Aunque existen mucha pautas y una excelente revisión de la bibliografía realizada por Conde, Ballesteros & cols., se puede protocolizar de la siguiente forma: a) Dosis: equivalente a 0,7-1 mgrs/kgr de peso/día de fluoxetina, en toma única. b) En caso de dominar la clínica de inhibición: Fluoxetina. c) Si dominan los componentes de ansiedad: Paroxetina. d) Si coexiste un proceso de enfermar crónico: Citalopram, por su baja interacción medicamentosa. e) Con claros componentes de antecedentes de reacciones de duelo: Sertralina. f) Con clínica del tipo obsesivo-compulsivo: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina. 4.1.4- Inhibidores selectivos mixtos y reversibles de recaptación de serotonina y adrenalina: Aún están poco utilizados en la infancia y la adolescencia, aunque están apareciendo trabajos de investigación a nivel internacional. Creemos más prudente mantener una espera de tiempo razonable. 4.2- PSICOTERAPIA: Somos firmes defensores del trabajo psicoterapéutico como base de la intervención terapéutica en estos procesos. La técnica general se resume en algo expresado por KREISLER: neurotizar al paciente psicosomático. Aquí solo señalaremos los aspectos definidores: 4.2.1- Respetar el encuadre, sobre todo en lo referente al inicio, duración y final de cada una de las sesiones. La función consiste en introducir Ley simbólica desde la realidad. 4.2.2- Favorecer el proceso de simbolización: estímulo del lenguaje, juego terapéutico. 4.2.3- Contemplar espacios diferenciados para el niñ@ y para la familia. 4.2.4- En muchos casos las técnicas de consulta-terapéutica y la psicoterapia focal son de una gran utilidad. 4.2.5- Las señalizaciones terapéuticas será realizadas con sumo cuidado, al objeto de evitar las descompensaciones somáticas del cuadro clínico. 4.2.6- La interconsulta entre Pediatra y Psicoterapeuta suele ser de gran utilidad y eficiencia. Consiste en abordar y desarrollar lo expresado en lo apartados II y III precedentes de este mismo artículo. 4.2.7- La supervisión de los casos y las discusiones clínicas, representan la culminación técnica en estos complicados casos.
V. EL APOYO PSICOSOCIAL
En algunos procesos es muy necesario la intervención psicosocial, sobre todo en casos de enfermedades crónicas y en la psicooncología pediátrica. En ambos casos pueden existir Asociaciones de autoayuda , que pueden reconfortar y encauzar determinadas situaciones familiares y del propio niñ@ enfermo.
En otras ocasiones puede ser preciso actividades educativas complementarias o sustitutivas, tanto en la enseñanza reglada como en el tiempo de ocio (p.e. diabéticos, hemofílicos, infactados con VIH).
La intervención psicosocial puede precisar visitas domiciliarias de confimación diagnóstica o en casos extremos (p.e. algunos casos de Síndrome de Munchausen por poderes) rervisar la guarda y
Pedreira y cols puertas a un tratamiento psicológico.
Una vez establecido este primer contacto, es importante no olvidar aspectos ya mencionados en cuanto al riesgo del diagnóstico por exclusión: mientras el profesional en salud mental realiza su diagnóstico e incluso después del mismo, no ha de retirársele al paciente su derecho a estar enfermo y a que se le realicen las pruebas oportunas, en la medida que el buen hacer profesional lo indiquen. Esta actitud hay que tenerla especialmente ante trastornos somatomorfos menos frecuentes en la infancia, p.e. síntomas pseudoneurológicos, muy infrecuentes en menores de 10 años (Campo, 1224; Carmant, 1995). En otros trastornos más frecuentes (cefaleas, vómitos, mareos, dolores abdominales) sí que es necesario ser prudente en la realización de pruebas que puedan resultar cruentas, sobre todo cuando las exploraciones básicas más comunes han dado resultados negativos. Los síntomas más frecuentes son las cefaleas (10-30%), dolor abdominal recurrente (10-25%),dolores musculares "de crecimiento" (5-20%), dolores torácicos, más fecuentes en adolescentes (7-15%), fatiga-astenia (15% de adolescentes), mareos (15%) y síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos. A menudo la presentación es polisintomática, especialmente en adolescentes, y/o los síntomas físicos se van alternando, dando lugar a intervenciones médicas por problemas aparentemente diferentes. Explorar los antecedentes médicos sirve de ayuda para realizar un diagnóstico adecuado (Campo).
El diagnóstico de TS en el medio hospitalario ofrece una serie de oportunidades:
Observar y explorar la presentación del síntoma en diferentes situaciones y contextos: durante la exploración del pediatra, en la escuela del hospital cuando existe, mientras recibe visitas, en los permisos de salida cuando son necesarios.
Observar y explorar el funcionamiento familiar. Además de realizar entrevistas familiares en las que recabar información de la dinámica familiar y poder establecer un diagnóstico de "salud familiar", a lo largo del ingreso se van a producir situaciones en las que se observarán las interacciones entre los diferentes miembros de la familia y el paciente, confirmando o rechazando nuestra valoración inicial.
Contactar directamente con los pediatras y demás profesionales (personal sanitario, asistente social) en relación con el caso, abordando temas acerca de cómo manejar el problema.
En los escasos casos de Sd. de Munchausen por poderes, es fundamental el trabajo en equipo, elaborar la contratransferencia que provoca en los profesionales, con el fin primero de que el paciente "no huya", que se establezca un contacto estable que permita el seguimiento del caso e, idealmente, el tratamiento del adulto involucrado.
Realizar este diagnóstico, supone en muchos casos, abrir nuevos canales de comunicación en la familia, a la vez que se empatiza con el paciente y se le da "permiso para quejarse" en términos no físicos. Todo ello supone un inicio de este proceso de cambio en la dinámica familiar que debe consolidarse a lo largo del tratamiento. La mejoría de la enfermedad que suele producirse durante el ingreso, disminuye la ansiedad en la familia y en el niñ@, permitiendo entonces una exploración más relajada de los factores que han contribuido al trastorno, y permitiendo señalar entonces la necesidad de un tratamiento más detallado de dichos factores, a pesar de la mejoría clínica del paciente, con el fin de evitar las recaídas, a las que seguramente la familia ya está habituada.
La psiquiatría de interconsulta y enlace surgió de la necesaria relación en los hospitales generales entre los servicios médicos y los nacientes servicios de psiquiatría. Su aplicación a la Psiquiatría infantil es relativamente novedosa y existen escasos trabajos dando cuenta de este instrumento de creciente importancia. Modestamente los autores de este artículo hemos trabajado intensamente en esta dirección, tanto en el ámbito hospitalario como en el recientísimo campo de la atención primaria (Pedreira, 1990, 1995 y 1996; Pedreira & Martín, 1997; Pedreira & Palanca, 1998; Pedreira, Palanca, Sardinero & Martín, 1999; Pedreira & Tomás, 2000; Moreno & Pedreira, 2000).
Pedreira y cols Desde la teoría de la comunicación se establece que una relación entre dos sistemas, en este caso la medicina general (pediatría hospitalaria y de atención primaria) y una especialidad (la paidopsiquiatría), habilita varias posibilidades según sean los acuerdos y desacuerdos existentes en dos áreas: las metas a conseguir y los medios que ambos sistemas ponen en marcha para alcanzar esas metas. En términos generales se sintetizan en las siguientes:
- (^) Cooperación : Cuando entre ambos sistemas existe un acuerdo tanto en las metas como en los medios.
- Competición : En la relación entre ambos sistemas existe un acuerdo en las metas, pero hay un desacuerdo en medios.
- Colaboración : Cuando existe un desacuerdo en las metas, pero hay acuerdo en los medios.
- Conflicto : En dicha relación existe un desacuerdo tanto en las metas como en los medios.
Aunque sería deseable evitar el conflicto y conseguir el mayor grado de cooperación, la realidad y la experiencia nos dice que hay que saber deslizarse entre la colaboración y la competición razonable, al menos en las primeras fases de la relación entre los diversos servicios.
Entre la interconsulta y enlace de la psiquiatría general/adultos y la paidopsiquiatría existen similitudes de importancia: El interconsultor tiene un escaso control, ya que la influencia psiquiátrica es escasa y suele limitarse a ofrecer consejos; se precisa una demanda para la interconsulta, no es extraño que el psiquiatra llegue en un momento tardío de la evolución o sea requerido con ambivalencia por parte del servicio demandante; la población clínica es diversa e impredecible, presentando dificultades para realizar la investigación; el pequeño número de profesionales que se encuentran involucrados en los servicios de interconsulta son vulnerables a estar sujetos en fenómenos de hiper o hipo-demanda de forma periódica; el trabajo clínico puede estar limitado a la evaluación y muy escasamente al tratamiento, la continuidad de cuidados y al seguimiento continuado; en algunas instituciones el aislamiento de los profesionales dedicados a la interconsulta suele ser bastante común, en parte porque la mayoría de su trabajo se realiza fuera del departamento de psiquiatría: "El extraño es el que no habla el mismo lenguaje"; el trabajo de interconsulta es ingrato y mal pagado y peor agradecido, por lo que resulta poco atractivo para los profesionales.
A pesar de estoas coincidencias, también existen unos claros aspectos diferenciadores de la interconsulta y enlace en la atención paidopsiquiátrica entre los que, siguiendo a Flirtz, destacamos:
1.- Las características derivadas de que la pediatría sea una disciplina autónoma del saber médico : La pediatría ha resaltado históricamente los aspectos preventivos y de atención y cuidado a la población infantil, de hecho la mayoría de los pediatras concentran, en la actualidad, su esfuerzo en promocionar el desarrollo normal de los niñ@s. A ello ha contribuido la inclusión de la pediatría en los centros de salud de atención primaria, que ha originado un incremento del interés en los aspectos psico- sociales. El desarrollo -fundamentalmente en U.S.A.- de la pediatría conductual como subespecialidad evidencia un creciente interés por los contenidos psicológicos y del desarrollo infantil a lo que se ha unido los cambios de la práctica pediátrica debido a las importantes variaciones de los patrones de salud-enfermedad en la infancia.
2.- La naturaleza de los problemas clínicos a los que hay que hacer frente , son diferentes a los de la edad adulta: El progreso de algunas áreas de la pediatría plantea problemas que no se presentan en otras áreas de la práctica médica, p.e. los avances técnicos en la neonatología, incluyendo la atención a los niñ@ pretermino con muy bajo peso; el cambio de algunas afecciones mortales a afecciones crónicas, p.e. leucemias, I.R.C., algunas afecciones congénitas; nula prevalencia de otras afecciones frecuentes en la medicina interna, p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad, afecciones coronarias.
3.- La perspectiva desde la que se aborda la aproximación : Tanto la pediatría como la paidopsiquiatría mantienen de forma prioritaria la perspectiva del desarrollo en todas
