Apuntes de fisiatría, Apuntes de Rehabilitación

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Índice:

Rehabilitación de pacientes con ictus establecido:

El ictus suele definirse como un accidente cerebrovascular que incluye también los ataques isquémicos transitorios, que comprenden el 60 al 75% de todos los ictus. Dado que estos ataques isquémicos transitorios, por definición, tienen recuperación completa, no se incluyen en la rehabilitación del ictus. Ésta es la razón para utilizar el término ictus establecido cuando se comenta la rehabilitación. Cuando se hacen referencias generales al ictus establecido, por lo común aluden al ictus establecido estereotípico que afecta la arteria cerebral media. En caso contrario, se indica que la arteria afectada es la cerebral anterior o posterior o las arterias vertebrales. No todos los ictus establecidos deben agruparse y considerarse por igual, ya que varían mucho en sus manifestaciones y, por ende, en su evaluación y tratamiento. Muchos de los principios de rehabilitación del ictus establecido se aplican a la hemiparesia resultante de daño encefálico traumático, peo existen suficientes diferencias como para no hacer generalizaciones del ictus establecido para la hemiplejía postraumática. Antes de evaluar a un paciente con ictus establecido para un entrenamiento de rehabilitación el profesional se debe hacer la siguiente pregunta: “¿Se trata de un ictus?”. Es raro que se trate a un paciente con ictus establecido como

único problema; en general se presentan trastornos concomitantes, como hipertensión, insuficiencia cardíaca, angor, diabetes mellitus, vasculopatía periférica, etc. Recuperación: Es preciso recordar que existen dos tipos de mejoría en el ictus establecido: recuperación neurológica (depende del mecanismo del ictus y de la localización de la lesión) y mejorías en las capacidades o el rendimiento funcional. La mejoría de la función depende del ambiente donde se coloca al paciente con ictus establecido y del grado de entrenamiento y motivación que tenga éste para aprender a ser independiente de nuevo en sus cuidados personales y su movilidad. ¿Debe recibir rehabilitación el paciente con ictus establecido? La rehabilitación del ictus que se lleva a cabo de forma integral en un gran centro de rehabilitación cambia al paciente con ictus de un nivel funcional bajo a un nivel superior en un período relativamente corto, mientras que las actividades de fisioterapia, terapia ocupacional y otras terapias en centro de cuidados amplios, hospitales comunitarios e instituciones para el cuidado de enfermos crónicos a menudo podrían rotularse como rehabilitación de mantenimiento, la cual se lleva a cabo para prevenir el deterioro de la función en el paciente pero en realidad no lo ayuda a progresar con rapidez desde un bajo nivel hasta un nivel elevado de funcionamiento. La mayoría de los programas de rehabilitación del ictus se completan antes de finalizados los 40 días del inicio del trastorno. ¿Se debe derivar al paciente a un centro de rehabilitación? ¿Qué pacientes con ictus establecido deben ser derivados a un centro de rehabilitación? Debido a que existe tanta variación entre los pacientes con ictus establecido y a que su evaluación es tan compleja, el paciente con ictus debe concurrir a un centro de rehabilitación para que se le diseñe un programa de rehabilitación individual. Después de haber considerado los aspectos principales de entrenamiento de rehabilitación en un

después del inicio requirieron el doble de rehabilitación aguda que los pacientes que ingresaron antes. Complicaciones prevenibles:

• Regresión intelectual: Es probable que sea la complicación más habitual en el ictus establecido debida a privación sensorial. Algunas complicaciones aumentan con la privación sensorial prolongada, como la depresión, la hiperprosexia (disminución de la atención) y la escasa motivación. Sin estimulación ambiental externa, incluso la personalidad mejor integrada se deteriora con rapidez. Es cierto que algunos pacientes con ictus tienen hipoprosexia al principio, y que se fatigan fácil y rápidamente. En consecuencia, la estimulación ambiental debe proporcionarse en intervalos breves.
• Depresión: Si la privación sensorial se prolonga el paciente pronto desarrolla depresión y deterioro intelectual. Luego aparece una tendencia a adjudicar la depresión al daño encefálico en lugar de a la situación ambiental.
• Deterioro físico: Con la regresión intelectual, la depresión y la discapacidad física el paciente se vuelve cada vez más dependiente del personal de enfermería. La dependencia suele conducir al resentimiento y, por ende, el paciente se convierte en un problema creciente para los cuidados de enfermería. Cuando se permite que el aislamiento, la apatía y la depresión persistan no transcurre mucho tiempo antes de que comience a desarrollarse un quebrantamiento físico. Aparecen úlceras por decúbito, en particular si el paciente presenta ciertos déficits sensitivos del lado afectado o si ha estado bajo la influencia de una sedación o analgesia importantes. Hasta que el paciente haya aprendido a utilizar el lado afectado para cambiar la posición en la cama, el cambio frecuente de posición del paciente debe formar parte de los procedimientos convencionales de enfermería.

• Contracturas: Es probable que la segunda complicación más común del ictus establecido sea el desarrollo de contracturas, una complicación que por lo general es evitable. La presencia de contracturas tiene múltiples efectos sobre el paciente con ictus, además de la pérdida del movimiento. Con frecuencia la presencia de contracturas aumenta el grado de espasticidad y puede interferir mucho en la deambulación. Los dos principales procedimientos que se utilizan para prevenir el desarrollo de contracturas pueden ser implementados por el personal de enfermería y son: cambio correcto de posición en la cama y cuando el paciente está sentado y ejercicios de la amplitud de movimiento para mantener una amplitud de movimiento completa. Es preciso destacar que existe una distinción entre los ejercicios pasivos de la amplitud de movimiento realizados por personal de enfermería para prevenir las contracturas y los ejercicios de estiramiento para la corrección de las contracturas.
• Incontinencia vesical: Después del inicio del ictus la presencia de incontinencia urinaria se puede deber a confusión, a un trastorno de la comunicación a la presencia de una vejiga distendida y flácida con un tipo de incontinencia que comprende goteo por rebalsamiento. Si las extremidades afectadas se encuentran flácidas y se observa una alteración del nivel de conciencia es razonable presumir que ha aparecido una situación en la que está indicado el drenaje por sonda.
• Infección urinaria. En muchos pacientes con ictus el período de incontinencia urinaria no dura demasiado y en numerosos pacientes varones los cambios frecuentes de ropa de cama pueden evitarse, por medio de medidas sencillas, como por ejemplo colocar un orinal, utilizar una sonda externa para impedir que la cama se moje o simplemente despertando al paciente a intervalos frecuentes y ofreciéndole el orinal.

cuanto a las fracturas de la columna dorsal son más comunes por un golpe directo como un hundimiento de flexión violenta en posición de sentado o por heridas de balas. Los sitios más comunes de lesión de fractura-luxación son las uniones de C5-C6, C6-C7 y D12-L1. Primeros Cuidados: En pacientes con fractura cervical se usa la fusión posterior la fusión anterior intervertebral o la inmovilización con aros en los casos apropiados. Las fracturas de la columna dorsal está indicada en la inmovilización en decúbito dorsal hasta que pase el periodo agudo por qué un periodo en cama puede ser necesario antes de la aplicación de una ortosis. En el caso de fracturas toracolumbar se indica la aplicación de una varilla de Harrington. La cirugía se considera cuando ya la parálisis muestra diseminación del compromiso neurológico sin causa obvia o en el caso del síndrome medular anterior con una parálisis incompleta. En cuanto a la función neurológica se usa una clasificación que fue promulgada por Frankel y Col con el National spinal Injuries Center de Gran Bretaña.

• Completa: la lesión es completa tanto motora como sensitiva por debajo del nivel segmentario.
• Incompleta: función motora conservada, pero sin utilidad práctica para el paciente.
• Incompleta: función motora conservada por debajo del nivel lesionado pueden, utilizar los miembros inferiores con auxiliares.
• Recuperación: pacientes libres de síntomas neurológicos. Importancia funcional del nivel de la lesión medular: Mientras más baja sea la lesión mayor será el grado de fuerza muscular disponible para la rehabilitación del paciente.

C4:

Son pacientes cuadripléjicos y conservan un buen uso de los músculos esternocleidomastoideo, trapecio y para espinal cervicales superiores, los brazos completamente paralizados en estos pacientes se implementan las sillas de ruedas que se manejan mediante el control neumático de sorber y soplar. C5 : Estos pacientes pueden utilizar los músculos deltoides y bíceps. Al igual que los pacientes con lesión medular por encima de este son cuadripléjicos y no pueden realizar sus actividades diarias por sí solos, necesitan el empleo de sillas de ruedas eléctricas. C6: Estos pacientes presentan una musculatura del hombro como inervación casi completa como flexión del codo y extensión radial de la muñeca se colocan arnés por medio de férulas especiales para llevar los dedos a la flexión. Éstos pueden vestirse solos movilizar sus propias sillas de ruedas, pueden moverse de la silla a la cama. C7: Éstos pueden hacer uso del tríceps y los Flex ores y extensores de los dedos. Pueden ser capaces de trasladarse de la cama a la silla básicamente es independiente utilizando su silla de ruedas. D1: Esos pacientes tienen extremidades superiores normales y y deben estar estabilizados del tórax ya que carece de función de la misma como el equilibrio. Son totalmente independientes en la silla de ruedas cumplen con sus actividades normales como higiene alimentarse vestirse conducir un auto con controles

Reacción psicológica: Sobre la premisa de que el individuo con lesión medular ha sufrido una de las lesiones más catastróficas desde el punto de vista físico y social y apreciando de que esta persona necesita ayuda para bañarse, vestirse, alimentarse, evacuarse y movilizarse, existen adaptaciones para superar las semanas, meses y años que siguen. Gran parte se logra a través de la terapia de apoyo psicológico y del trabajo social, se opina que la adaptación a la lesión medular es un proceso multifacético y continuo que prosigue durante toda la vida del paciente. Es por esto que una de las tareas esenciales del médico consiste en facilitar el proceso explicándole cuidadosamente las realidades de la lesión al paciente y a sus familiares. Disfunción vesical: La vejiga no existe como estructura independiente sino como parte de un mecanismo reflejo sumamente complejo. Bors clasifico las vejigas neurogénicas en: La vejiga refleja de motoneurona superior funciona sin sonda cuando existe reciprocidad entre la acción del detrusor urinario y la del esfínter. En la vejiga de motoneurona inferior existe una falta de función refleja del detrusor urinario y el individuo orina por esfuerzo abdominal enérgico. Disfunción intestinal: La inervación para la liberación del tono del esfínter anal es igual que para la evacuación vesical; la inervación sensitiva para apreciar la distensión del intestino terminal es la misma que para la distensión vesical. El estímulo de la evacuación intestinal es la distensión. Por lo tanto, el individuo con lesión medular, antes de su entrenamiento en regulación, experimenta fases alternantes de constipación y defecación incontroladas, ya que el componente muscular voluntario inhibe la evacuación intestinal.

Disfunción respiratoria: Los tres principales motores de la respiración son el diafragma inervado desde C2 a C4, los músculos intercostales inervados desde D2 a D12 y los músculos abdominales desde D6 a L1. El individuo con cuadriplejía tiene solamente conservación del diafragma. Según Bergolsky, este tipo de respiración es adecuado en reposo, pero requiere un gasto energético anormalmente grande cuando se necesitan volúmenes corrientes grandes para satisfacer las demandas metabólicas aumentadas. En aquellos pacientes cuyo nivel lesional se encuentra en el segmento C4 o por encima de él existe la probabilidad de desnervación del nervio frénico, resultante en cierto grado de parálisis diafragmática. Además. también pueden existir lesiones asociadas de la caja torácica. Para el paciente con una lesión reciente se instituyen medidas destinadas a prevenir las atelectasias pulmonares, la infección y el edema. Puede ser necesaria la asistencia ventilatoria y la traqueostomía. Disfunción sexual: El acto sexual en el hombre consiste en erección, eyaculación y orgasmo. La erección puede ser inducida por uno de dos estímulos, y depende de la integridad de los segmentos sacros segundo, tercero y cuarto para la inervación parasimpática. Algunos estudios han demostrado que el masaje eléctrico de los genitales ha triplicado la incidencia global de eyaculación. Hipotensión ortistática: Se caracteriza por náuseas, mareos e incluso sincope. Para la mayoría es de naturaleza temporaria y pasa con períodos crecientes en la posición erecta. Adaptación a la temperatura: Las estructuras sensibles a la temperatura en las regiones superficiales y profundas del cuerpo actúan como un sistema de advertencia para los receptores

Prótesis de la extremidad superior y rehabilitación del paciente con

amputación de la extremidad inferior:

La ausencia de toda la extremidad o de parte de ella proviene de deficiencia esquelética congénita o de amputación por traumatismo o cirugía. La palabra amputación debe reservarse para las pérdidas de las extremidades de origen quirúrgico, traumático y ocasionadas por una enfermedad. Evitar el termino confuso amputación congénita ayudaría a aclarar la distinción entre deficiencias esqueléticas congénitas y amputaciones. Deficiencia esquelética congénita: De los casos de deficiencia esquel6tica que afectan la extremidad superior, en todos los grupos etarios, la deficiencia es congénita en el 22%. El análisis del grupo etario desde el nacimiento hasta los 10 años muestra que el 75% de las pérdidas de extremidades son congénitas y que solo 25% son traumáticas o quirúrgicas. Luego, a medida que los niños crecen hasta la edad adulta, la amputación traumática y los tumores explican un porcentaje mayor de las deficiencias de la extremidad superior y, cuando se consideran todos los grupos etarios, el traumatismo es el agente etiológico en el 70% de los casos.

Causas de perdida adquirida de las extremidades: La amputación de segmentos de la extremidad superior en los niños menores de 10 años es rara; los accidentes automovilísticos, los tumores y Ios traumatismos por desastres naturales como terremotos y huracanes se encuentran entre los agentes etiológicos. Las personas de 10 a 20 años se someten a situaciones mis peligrosas que Ios niños más pequeños, y la neoplasia tiene más probabilidades de desarrollarse en este grupo etario. El traumatismo es la causa de amputación de la extremidad superior en el 70% de los pacientes mayores de 18 años. Amputación: Niveles de amputación: Los muñones por amputación de la extremidad superior se clasifican por el nivel de amputación, utilizando terminología diferente de la empleada para la deficiencia esquelética congénita. En primer lugar, se debe medir la longitud del muñón. Los muñones por encima del codo se miden desde la punta del acromion hasta el extremo óseo; esta medición se compara con la distancia del lado sano desde el acromion hasta el epicóndilo lateral y se expresa como porcentaje de la longitud del lado normal. La medición por debajo del codo se efectúa desde el epicóndilo medial hasta el extremo del cubito o el radio, el que sea más largo en el muñón, y hasta la apófisis estiloides del cubito del lado sano. Amputación selectiva: Las amputaciones selectivas pueden realizarse cuando la mano o toda la extremidad carecen de sensibilidad y de función. La mano también puede estar edematosa, dolorosa y con amplitud de movimiento limitada. La causa más frecuente son las lesiones del plexo braquial o las avulsiones de múltiples raíces cervicales.

es extremadamente difícil con ambas piernas amputadas por encima de la rodilla. Cuidados posoperatorios: El objetivo principal es asegurar una rápida cicatrización de la herida con mínima formación de cicatrices y adherencia de la piel al hueso subyacente. El método habitual consiste en colocar un vendaje blando sobre la herida por encima del drenaje y en permitir la cicatrización de la incisión. Se puede utilizar un vendaje elástico encima de la venda. El principio del vendaje rígido utilizado solo es excelente. El casquillo previene el edema, protege el muñón y ayuda a su cicatrización. Un método que está perdiendo popularidad es el vendaje rígido de contacto total una prótesis fijada inmediatamente. Este sigue siendo el método de elección para los niños y algunas ablaciones traumáticas limpias. Suspensiones para las prótesis por debajo de la rodilla: Muchos modelos de casquillo por debajo de la rodilla presentan suspensión. No modifican las características de apoyo de peso del casquillo. El manguito suprerrotuliano es la suspensión más común. Se trata de una tira que va desde la prótesis por encima de la rótula y alrededor de la parte inferior del muslo. Se utiliza para pacientes con rodillas normales. El corse de muslo con articulaciones laterales es una suspensión antigua. Desarticulación de la rodilla: Los muñones por desarticulación de la rodilla son resistentes, brindan un excelente control muscular del miembro artificial y duran toda la vida. Si bien son bulbosos y largos, las ganancias funcionales exceden el problema estético ahora que las rodillas policéntricas con fricción hidráulica y auxiliar de extensión acortan la prótesis durante la posición de sentado y mejoran las características de la fase de balanceo. El estrechamiento de los cóndilos no ha probado ser atinado.

Rehabilitación la artritis y trastornos relacionados:

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica severa, sistémica debilitante de curso progresivo, pero variable en cada individuo afectado. Se caracteriza por presentar alteraciones inmunológicas tanto a nivel celular como humoral, las que se traducen en inflamación crónica, que conducen a la destrucción de tejidos articulares. Esta patología afecta al 1% de la población adulta. Existen variaciones regionales de manera particular. El pico de incidencia del primer brote es entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres, en relación 3:1, fundamentalmente cuando esta comienza antes de los 60 años. En el tratamiento y manejo de la Artritis Reumatoide (AR) por lo general se ha puesto más énfasis en el reposo que en la actividad física; por lo que tradicionalmente, el papel de la rehabilitación ha sido minimizado. En todo intento rehabilitador es necesario tener un exacto conocimiento de la situación del paciente. Objetivos del tratamiento rehabilitador:

• Aliviar el dolor. Disminuir la inflamación
• Prevenir deformaciones