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Sistema genital femenino
El sistema genital femenino está integrado por los órganos genitales femeninos internos y externos. Órganos genitales internos: Ovarios Trompas de FalopioÚtero Vagina OVARIO Es la glándula sexual femenina que por su secreción interna asegura los caracteres sexuales femeninos y por su secreción externa elabora los ovocitos primarios y secundarios (gametos femeninos). SITUACIÓN Se encuentran en la pelvis menor, debajo del estrecho superior, adelante y lateral al
recto, por detrás del ligamento ancho del útero.15 o 20 mm delante de la articulación sacroilíaca. 8 a 10 mm debajo del estrecho superior.1 o 2 cm por encima y delante del borde superior del músculo piriforme. Después de varios embarazos el ovario puede descender más en la pelvis. DESCRIPCIÓN Tiene forma ovoide, con una longitud de 2.5 a 4.5 cm y un espesor de 0.5 a 1 cm. Con: Dos caras: lateral y medial.Dos bordes: libre (posterior) y mesoovárico (anterior). Presenta un color blanco rosado. Son muy pequeños antes del desarrollo puberal y aumentan^ ^ Dos extremidades: tubárica (superior) y uterina (inferior). de tamaño hasta la edad adulta. Sufren una regresión después de la menopausia. MEDIOS DE FIJACIÓN Cuatro ligamentos fijan al ovario: 1 a la pared lumbopelviana y 3 a otros órganos genitales internos. 1. Ligamento suspensorio del ovario (infundíbulo- pélvico): Medio de fijación más eficaz del ovario. Fijado a la fosa ilíaca por arriba y atrás, llega a la extremidad tubárica del ovario, y al mismo tiempo se fija en el infundíbulo de la trompa uterina y en el peritoneo del ligamento ancho.
2. Mesosálpinx: trompa uterina. Es un ligamento de coaptación y no un medio de sostén. Se extiende desde el borde mesoovárico anterior, al infundíbulo de la 3. Ligamento propio del ovario (útero- ovárico): borde anterior del ovario con el ángulo del útero, donde se inserta, por detrás y por Es un cordón redondeado, que une el
encima de la trompa uterina. Se relaciona con la rama ovárica de la arteria uterina. Asegura la orientación del ovario y lo hace solidario del útero.
4. Mesoovario: une al ovario. El peritoneo se detiene alrededor del hilio del ovario, donde se inrrumpe Formado por la hoja peritoneal posterior del ligamento ancho, con el cual bruscamente en contacto con el epitelio ovárico. Esta disposición es tal que el ovario es un órgano intraperítoneal no tapizado por peritoneo, en contacto con los órganos intraabdominales tapizados por peritoneo. Estos diferentes ligamentos dejan al ovario móvil, pues convergen hacia su hilio. Puede ascender hacia la cavidad abdominal junto con el útero y volver a su lugar después del parto. RELACIONES Lateralmente: de la fosa ovárica (Krause), tapizada por el peritoneo y limitada: Se relaciona de forma directa con la pared de la pelvis menor a la altura Atrás: por los vasos ilíacos internos y el uréter. Adelante: por la inserción parietal del ligamento ancho. Arriba: por los ilíacos externos.
Esta fosa está atravesada por el nervio obturador.^ ^ Abajo: por los vasos umbilicales. Luego de los embarazos, el ovario se ubica en la fosa de Claudius, situada entre el borde lateral del sacro, los vasos uterinos y el uréter. En esta fosa el ovario se relaciona con los vasos y nervios glúteos. Medialmente: mesosálpinx. Por medio de su cara medial se relaciona con el infundíbulo tubario y su Está cubierto por la trompa uterina y su meso peritoneal, el fimbria. También entra en contacto con las asas delgadas o el colón sigmoide, libres en la pelvis menor. Adelante: El hilio del ovario está en contacto con el ligamento ancho (mesoovario) en el cual se adhiere. Atrás: El ovario está libre, relacionado con los elementos que forman el límite posterior de la fosa ovárica. Arriba: La extremidad tubárica está próxima al estrecho superior, a los vasos ilíacos, al colón sigmoide (izquierda) y al apéndice vermiforme (derecha). Abajo: El embarazo modifica la posición y sus relaciones. La extremidad uterina se encuentra lejos del fondo de saco rectouterino si nunca hubo embarazo. Luego de varios embarazos, el ovario tiende a descender y llegar a entrar en contacto con el fondo de sacro retrouterino.
VASOS Y NERVIOS
Arterias La arteria principal es la arteria ovárica, rama de la aorta abdominal. Accesoriamente las ramas ováricas, que son ramas de la arteria uterina.
Infundíbulo (pabellón): embudo, es móvil. Su cara lateral continúa a la superficie lateral de la ampolla de la Es el extremo lateral de la trompa uterina. Tiene forma de trompa. La pared externa está tapizada por el peritoneo. La base es irregular, está erizada por las fimbrias. La fimbria más larga llega a unirse con infundibuloovárico. el ovario (fimbria ovárica), se encuentra ubicada sobre el ligamento La cara medial (superficie interna) está tapizada por mucosa y desprovista de peritoneo. El fondo del infundíbulo se comunica con la trompa uterina a través del orificio abdominal de la trompa uterina. Ampolla (cuerpo): de la trompa. Su parte lateral es más ancha, hacia su parte medial se va estrechando Está interpuesta entre el infundíbulo y el istmo, corresponde a 2/ para continuarse con el istmo. Los ovocitos secundarios expulsados por los ovarios suelen ser fecundados en esta porción. Istmo: móvil de la trompa. Hacia el cuerno del útero, el istmo se ubica entre la salida del Corresponde al 1/3 medial de la trompa uterina. Es la parte rectilínea y menos ligamento redondo del útero y el ligamento propio del ovario. Porción uterina (intramural): útero. Atraviesa el miometrio y se abre en el ángulo superior de la cavidad uterina Es intraparietal, alojada en el espesor de la pared del mediante el orificio uterino de la trompa.
MEDIOS DE FIJACIÓN La trompa uterina está contenida en el ligamento ancho, la cual está tendida desde la pared pelviana hasta el borde lateral del útero. Esta rodeada por el peritoneo, cuyas dos hojas forman el mesosálpinx. La trompa queda móvil a pesar del ligamento propio del ovario en relación con el ovario y el útero, y también con las paredes pelvianas. RELACIONES La trompa uterina forma con el mesosálpinx el alerón superior del ligamento ancho. La trompa uterina y el ligamento redondo delimitan la fosa preovárica (Waldeyer). En el mesosálpinx se encuentran los vasos y nervios de la trompa uterina, y a veces, vestigios embrionarios: epoóforo y paraóforo. Lateralmente al mesosálpinx, la trompa está debajo de las asas delgadas y el colon sigmoide. La ampolla y el infundíbulo están aplicados contra la pared pelviana, delante del ovario y debajo de los vasos ilíacos. VASOS Y NERVIOS Arterias Provienen de dos orígenes: Superolaterales, por las ramas tubáricas, laterales, ramas de la arteria ovárica. Medial, por la rama tubárica, medial, rama de la arteria uterina.
Estas diferentes arterias se reúnen en el mesosálpinx para formar una arco tubario donde se originan numerosas ramas para las paredes de la trompa uterina. Venas Originadas de redes capilares de las capas muscular y de la mucosa, se dirigen al mesosálpinx y se disponen en plexos, se dividen en dos corrientes: uterina y ovárica (Plexo pampíniforme). Linfáticos: Originados en las paredes de la trompa uterina, alcanzan a los linfáticos ováricos y uterinos. Con ellos se dirigen a la región lumbar y a los nodos aórticos laterales y preaórticos.
Nervios Reciben inervación parasimpática a través de los nervios esplácnicos de la pelvis; e inervación simpática a través del plexo uterovaginal, que proviene del plexo hipogástrico inferior.
ÚTERO Órgano muscular y hueco. Cavidad tapizada por mucosaDestinado a recibir el huevo fecundado, a albergar el embrión y el feto durante la gestación y a expulsarlo en el momento del parto.
DESCRIPCIÓN Configuración externa Forma de cono aplanado, cuya base está orientada hacia arriba y su vértice encaja en la parte superior de la cara anterior de la vagina. Porción superior: Cuerpo del útero (voluminoso), situada entre la vejiga urinaria (adelante) y el recto (atrás). Porción inferior: Cuello uterino (cilíndrico), situada en la parte superior de la vagina. Porción precedentes. intermedia: istmo uterino (estrecha), ubicada entre las dos porciones
1. Cuerpo uterino Presenta: A. B. Cara vesical (anterior): convexa, lisa y regular.Cara intestinal (posterior): convexa, en su línea media encontramos vestigios de la fusión de los dos conductos paramesonéfricos que dan origen al útero. C. Fondo del útero (borde superior): parte más ancha del órgano, en su unión con los bordes laterales forma los cuernos del útero, donde se unen las trompas uterinas. D. Dos bordes laterales (derecho e izquierdo): son gruesos y están ocultos por la implantación de las hojas peritoneales. Ambos bordes son seguidos por los vasos y nervios del útero que lo penetran y emergen de él.
Configuración interna y constitución anatómica El interior del útero es una cavidad aplanada que se comunica abajo con la vagina por el orificio externo, arriba y a los lados con las trompas uterinas por el orificio uterino de la trompa. Esta cavidad es ancha a nivel del cuerpo y estrecha a nivel del istmo y del cuello, su superficie está marcada por estrías entre los pliegues palmeados, cuyo conjunto forma el árbol de la vida. El útero está formado por tres capas: A. Mucosa uterina o endometrio A nivel del cuerpo está constituido por glándulas tubulares simples, revestidas por epitelio cilíndrico ciliado y rodeadas por estrías. Se distinguen dos capas; una funcional, se disgrega en cada menstruación; y una capa basal, no experimenta cambios funcionales. A nivel de la porción vaginal del cuello el epitelio es estratificado, con glándulas tubulares o en racimos, que segregan líquido favorable a la supervivencia del espermatozoide. Esta mucosa sufre profundas modificaciones en el curso del ciclo menstrual: Se exfolia y sangra.Da inserción a la placenta durante el embarazo. Sus modificaciones dependen de las secreciones endocrinas del ovario. B. Capa muscular o miometrio Músculo liso, grueso y está formado por 3 capas concéntricas:
Capa transversales, de un borde al otro del órgano; hasta fibras circulares. externa: con fibras longitudinales, alrededor del fondo uterino; fibras Capa media: fibras en disposición circular. En su parte más profunda se ubican los vasos y fibras plexiforme, las fibras se entrecruzan en todos los sentidos y abundan las longitudinales. Capa interna: abundan fibras musculares longitudinales, y en los cuernos uterinos, circulares. Estás fibras se encuentran distendidas durante el embarazo, pero conservan su poder contráctil, el cual ejerce durante el parto.
C. Serosa o perimetrio Formado por el peritoneo que tapiza solo una parte del órgano.
SITUACIÓN GENERAL Y MEDIOS DE FIJACIÓN Interpuesto entre el recto y la vejiga, el útero está frecuentemente inclinado hacia adelante: anteversión. Dispone de una movilidad y de una fijeza relativas, aseguradas por diversos dispositivos anatómicos que constituyen los medios de fijación del útero: Peritoneo la cara intestinal del cuerpo del útero. Descienden y llegadas a los bordes laterales del Se adhiere al útero en el fondo del saco rectouterino, en la cara vesical y en útero, las hojas anterior y posterior del peritoneo quedan separadas y se prolongan
hasta las paredes laterales de la pelvis, formando a la derecha y a la izquierda del ligamento ancho del útero. El peritoneo cubre toda la superficie externa de la porción supravaginal del útero. Excepto los bordes laterales del órgano y la cara anterior del cuello del útero. Ligamento redondo del útero anterior. De cada lado, sale de la parte anterior del cuerno uterino, se dirige hacia Medio de fijación del útero con la pared abdominal adelante, levanta el peritoneo del ligamento ancho y forma el pliegue anterior. Cruza el estrecho superior de la pelvis, los vasos ilíacos externos y alcanza el anillo profundo del conducto inguinal, donde cruza a la arteria epigástrica inferior. Recorre el conducto y emerge por su anillo superficial para fijarse en el tejido adiposo y en la dermis del monte del pubis, en el pubis y en el tejido conectivo de los labios mayores. Este ligamento es elástico, sin embargo, al seguir al útero durante el embarazo, éste queda distendido después del parto. Vascularizado por la arteria del ligamento redondo, rama de la arteria epigástrica inferior, y por las vénulas drenadas por las venas vecinas. Ligamento rectouterino (uterosacro) Une el istmo uterino desde la línea mediana posterior a la cara anterior del sacro. Se dirige, de adelante hacia atrás, pasando a los lados del fondo de saco rectouterino y luego sobre la cara lateral del recto. Situado en el espacio pelvisubperitoneal, entre el piso pelviano y el peritoneo. Su borde superior levanta el peritoneo y forma un saliente en la parte inferior del fondo de saco rectouterino, lo que lo estrecha. Abajo se prolonga con el tejido del ligamento ancho. Su cara superior, se continúa con la vertiente posterior del ligamento ancho, su cara inferior se introduce entre el útero y el recto. Por detrás de la porción posterior del fórnix vaginal. Los pliegues rectouterinos dividen el fondo de saco rectouterino en dos pisos: uno superior, cubierto por el colon sigmoide, asas delgadas, omento y anexos; otro inferior, el rectouterino, normalmente vacío. La base del ligamento no es visible y se confunde con la base del ligamento ancho. Contienen linfáticos, algunos vasos y al plexo hipogástrico inferior, cuyos ramos se
distribuyen en los órganos de la pelvis menor. Ligamentos uterolumbares Inconstantes, van desde el istmo del útero hasta la 5ta vértebra lumbar, entre el ligamento rectouterino y el estrecho superior de la pelvis. Ligamentos vesicouterinos Se observan traccionando el útero y la cara posterolateral de la vejiga, dos pliegues peritoneales anteroposteriores. Dividen el fondo de saco vesicouterino en fosa paravesical y vesicouterina mediana. Inserciones vaginales El útero se implanta en la porción superior de la pared anterior de la vagina. El istmo y el cuello uterino forman con el fórnix vaginal un conjunto sólidamente fijado a las paredes pelvianas por un sistema transversal (tejido fibroelástico), formando parte del paracérvix, ubicado en la base del ligamento ancho. La parte más inferior de estás fibras transversales se denomina ligamento cardinal o
cervical transverso. Piso pelviano : El cuello del útero se aplica sobre una cinta muscular sólida y contráctil: el elevador del ano y los músculos del periné. El piso pelviano es el más importante de la estática uterina. Su debilidad después del parto favorece el descenso del útero a la vagina: en el prolapso uterino.
Sus relaciones hacen de la arteria uterina, un elemento parietal, situada entre la arteria umbilical y la vaginal. Se encuentra por debajo del peritoneo y es cruzada medialmente por el uréter. Su segmento transversal se ubica en la base del ligamento ancho, marcado por un segundo cruce del uréter, la arteria está por encima del uréter. En el ligamento ancho, la arteria uterina está acompañada por tejido de la fascia pelviana. Su trayecto ascendente sigue el borde lateral del útero, entre las dos hojas del mesometrio del ligamento ancho, acompañada de las venas satélites, está aquí más cerca de la cara intestinal del útero que de la cara vesical. Ramas colaterales La arteria uterina en su trayecto proporciona: Ramas destinadas al peritoneo: cursan adosadas a las hojas del ligamento ancho y
se anastomosan con los arcos tuboováricos.Ramas ureterales: se originan en el cruce de la arteria uterina con el uréter, al que penetran de inmediato. Ramas vesicales inferiores: vesicovaginal. Estás pueden irrigar la vagina. van al fondo de la vejiga, siguiendo el tabique Ramas vaginales: nacen mediales a su cruce con el uréter, y se dividen en dos ramas destinadas a la pared anterior y posterior de la vagina y de la porción vaginal del cuello uterino: son las arterias ácigos de la vagina.Ramas helicinas: son ramas colaterales para el cuerpo del útero. Se dividen en una rama posterior y una rama anterior. Las ramas destinadas al cuello son más largas y pueden originarse distantes del borde lateral. Atraviesan de la superficie a la profundidad de las paredes del útero, irrigándolo. Ramas terminales Entre 1 y 2 cm por debajo de la desembocadura de la trompa uterina se originan tres ramas terminales: Ramas tubáricas: trayecto hacia la trompa, para contribuir en la formación de un arco marginal se dirige lateralmente por el mesosálpix, describiendo un tubario. Sigue en dirección hacia el infundíbulo, donde se anastomosa con una rama de la arteria ovárica. Rama ovárica: se dirige hacia el hilio del ovario, donde se anastomosa con la arteria ovárica.
La continuación de la arteria uterina es la arteria del fondo uterino, que se expande por el cuerno del útero y por el fondo e irriga la parte medial de la trompa uterina.
2. Rama de la aorta abdominal, cuyo origen se ubica a nivel de la segunda vértebra lumbar, Arteria ovárica se dirige hacia el ovario por el ligamento suspensorio. En el mesoovario proporciona ramas tubáricas y una arteria para el hilio del ovario y se anastomosa con las ramas de la arteria uterina.
3. Arteria del ligamento redondo del útero penetra en el ligamento y se divide en una arteriola que se dirige hacia el útero, donde Procedente de la arteria epigástrica inferior, se anastomosa con ramas de la arteria uterina. Da otra rama que se dirige hacia la terminación del ligamento ancho.
Venas Originadas de las diferentes capas del útero, constituyen inmediatamente plexos orientados en las siguientes vías de drenaje: Plexo venoso uterino: se encuentra en ambos parametrios y principalmente a nivel de la base del ligamento ancho. Presenta abundantes comunicaciones con el plexo venoso vaginal. Venas uterinas: drenan la sangre del plexo venoso uterino a la vena ilíaca interna.Plexo venoso vaginal: se encuentra alrededor de las paredes de la vagina, con conexiones con los plexos venosos vecinos.Venas ováricas: venas satélites de la arteria ovárica. Venas del ligamento redondo: accesorias, terminan en la vena epigástrica inferior, tributaria de la vena ilíaca externa, y en venas tributarias de la uterina. Linfáticos De una red superficial subperitoneal y de una red profunda mucosa y muscular se originan troncos linfáticos orientados en una: Vía superior: ligamento propio del ovario y mesosálpinx, dirigida hacia los nodos ilíacos
externos y comunes.Vía anterior: o del ligamento redondo. Siguen al ligamento redondo, recorren el conducto inguinal y terminan en los nodos inguinales superficiales.Vía inferior: drena los linfáticos del cuerpo y del cuello uterino. Transcurren en el parametrio, siguiendo a la arteria uterina y alcanzan los nodos de la bifurcación de la arteria ilíaca común medialmente a la ilíaca externa. Nervios Provienen del sistema nervioso autónomo a través de los nervios esplácnicos de la pelvis. También recibe ramos del plexo uterovaginal originado del plexo hipogástrico inferior. Llegan al órgano por el ligamento rectouterino y están situados en el parametrio, mediales a los vasos. Algunos filetes llegan al útero siguiendo los vasos del mesosálpinx y del ligamento propio del ovario.
LIGAMENTO ANCHO DEL ÚTERO
DESCRIPCIÓN
Se presenta como una lámina cuadrilátera, formada por dos hojas del peritoneo y el tejido conectivo entre ellas. Se encuentra orientado como el útero y es móvil solidariamente con él. Se describen tres bordes: dos vertientes y una base.
anastomóticas entre la arteria uterina y la arteria ovárica. En el mesoovario se hallan los vasos que se anastomosan para la irrigación del ovario. Este ligamento también puede contener vestigios de formaciones embrionarias. Parte inferior En el parametrio y el paracérvix, hay numerosos vasos arteriales y venosos que forman el hilio principal del útero, de la vagina y del fondo vesical. Tambien se identifican elementos linfáticos, nervios, tejido conectivo y el uréter. En el mesometrio se encuentran los vasos uterinos. VASOS Están representados por la arteria uterina, con sus ramas vaginales y algunas ramas vesicales. Las venas satélites de esas arterias constituyen las corrientes venosas del fondo de la pelvis dispuestas en un plano prearterial poco importante (preureteral) y un plano retroarterial mucho más desarrollado (retroureteral).
LINFÁTICOS Proceden del cuello y el istmo uterino, de la vagina y del fondo de la vejiga. Forman parte del contenido del parametrio. NERVIOS Son mediales e inferiores, con dirección posteroanterior a partir del plexo hipogástrico inferior.
TEJIDO CONECTIVO DEL PARAMETRIO Y EL PARACÉRVIX El tejido conectivo del parametrio es una emanación de la fascia pelviana parietal o fascia endopélvica, acompaña a los vasos nacidos de la arteria ilíaca interna, desde la pared lateral de la pelvis hacia los órganos medianos. Se distribuye en abanico a lo largo del recto, del útero, de la vejiga y de la vagina.
URÉTER Al comienzo el uréter está cubierto por la hoja posterior del ligamento ancho. En su cruce del parametrio se encuentran sus relaciones con la arteria uterina y las venas. RELACIONES Los dos ligamentos anchos entre los cuales se interpone el útero separan la parte posterior, rectal, de la pelvis, de la parte anterior, vesical. La inserción superolateral está próxima al colon descendente y a la raíz secundaria del mesocolon sigmoide (izquierda) y cercana al apéndice vermiforme (derecha). Se relaciona, lateralmente, con los vasos ilíacos comunes y externos. Los ligamentos anchos están delante del fondo de saco rectouterino y detrás de la vejiga. El tracto vaginal, a través de la porción lateral del fórnix vaginal, y el tracto rectal permiten explorar el parametrio. El ligamento ancho solidariza los anexos con el útero, a los cuales asegura una fijeza relativa.
VAGINA Es un órgano musculo membranoso que va desde el útero hasta la vulva. Constituye el órgano femenino de la cópula.
GENERALIDADES: Es situado en la cavidad pelviana arriba y un órgano impar y mediano, en el periné abajo. A este último lo atraviesa de arriba hacia abajo y de atrás hacia el exterior en la región urogenital. hacia adelante para abrirse Su dirección es oblicua hacia abajo y adelante.Cuando está vacía, la forma de la vagina es la de un cilindro aplanado de adelante hacia atrás; sus paredes están en contacto, salvo en la parte superior, donde el cuello del útero las separa. Alrededor del cuello uterino se forma un canal circular que se denomina fondo de saco vaginal con sus porciones: anterior, posterior y laterales. Por debajo, a nivel de la vulva, la vagina se aplana en sentido transversal, abriéndose al exterior por una hendidura elíptica, cuyo eje mayor es anteroposterior.
Su longitud varía con la edad. En la mujer adulta mide 8 cm término medio, pero sus paredes extensibles permiten la introducción de un pene eréctil más largo o el pasaje
del feto en el parto. Su pared posterior es de mayor longitud que la pared anterior.Su luz, una hendidura en reposo es ancha y en el momento del parto se amplía según
las dimensiones de la cabeza del feto. CONFIGURACIÓN INTERNA
EXTREMIDAD INFERIOR:
Se abre en la vulva por el orificio vaginal, más o menos reducido en la mujer virgen por el himen: éste es un pliegue cutáneo de forma elíptica, con un pliegue mucoso que sostiene los restos del himen cuando éste ha sido desgarrado. A este nivel se encuentra la parte más estrecha y menos dilatable de la vagina. El pliegue mucoso mencionado disimula el anillo muscular vulvovaginal, constrictor, cuya contracción puede hacer el coito doloroso y hasta imposible: vaginismo inferior.
INTERIOR DE LA VAGINA:
Está tapizado por una mucosa marcada por pliegues transversales, levantada en la línea media de su pared anterior por una cresta longitudinal cuya extremidad anterior constituye, antes del meato urinario, la carina uretral de la vagina (tubérculo vaginal). Más arriba, esta cresta se bifurca para delimitar, con un pliegue transversal situado debajo del cuello uterino, el triángulo de Pawlick.
EXTREMIDAD SUPERIOR:
Contiene al cuello uterino. La pared y la mucosa vaginal se reflejan sobre sí mismas a nivel del fondo de saco vaginal.
que las superficiales, se continúan entrelazadas con las fibras musculares del cuello del útero. Capa mucosa: se aplica sobre un corion elástico. La mucosa es muy adherente a la capa muscular. Dispone de un revestimiento epitelial, pavimentoso estratificado, que Es espesa, con muy pocos elementos glandulares. Se continúa arriba con la mucosa uterina a nivel del orificio externo del cuello, y abajo, con la mucosa vulvar. RELACIONES ANATÓMICAS Relaciones anteriores: la vejiga: el trígono vesical, del que está separada por el tabique vesicovaginal. Este es Desde arriba hacia abajo, la vagina se relaciona con el fondo de un plano conjuntivo delgado, reforzado por la fascia subvesical, esta fascia llena el espacio intermuscular retropúbico entre las fibras mediales del músculo elevador del ano, denominado hiato urogenital. En su parte superior, el espacio vesicovaginal está atravesado oblicuamente por los uréteres, que convergen hacia el fondo de la vejiga Más abajo, la vagina se relaciona con el cuello vesical y luego con la uretra, rodeada por su esfínter externo, estriado: tabique uretrovaginal. Relaciones posteriores: Segmento superior: Se pueden distinguir 3 segmentos. Se relaciona con el recto, primero por intermedio del fondo de saco retrouterino, que se puede drenar por abertura de la porción posterior del fondo del saco vaginal, luego a través de una delgada hoja conjuntiva, por el tabique rectovaginal, la cual es un plano de separación conjuntivo entre estos dos órganos. Segmento medio: adherente a la vagina: es el fascículo pubovaginal, de 1 cm de ancho (por lo situado en contacto de los músculos elevadores del ano, menos). Segmento inferior: Aquí el recto se separa de la vagina, con la cual forma un triángulo rectovaginal ocupado por tejido adiposo, músculos del periné y una estructura resistente y fibromuscular, sobre el cual se aplica el conjunto Relaciones laterales:^ uterovaginal: el cuerpo perineal. Se vuelven a encontrar los 3 segmentos precedentes. Segmento principales raíces vasculonerviosas de la vagina. superior: Correspondiente al parametrio, que contiene las Segmento medio:Segmento inferior: Músculos elevadores del ano. Relacionado con los músculos transversos profundos y las formaciones eréctiles del clítoris. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN.
ARTERIAS: rama de la ilíaca interna, de la arteria uterina Provienen de la arteria vaginal,
por las ramas vaginales y de la arteria rectal media, que da algunas ramas para la pared posterior. Las raíces arteriales son bilaterales, oblicuas hacia abajo y medialmente, y están anastomosadas entre sí en la línea media.
VENAS: tributarias de la vena iliaca interna. Su trayecto es únicamente pelviano. Son satélites de las arterias, voluminosas y comunicadas entre sí. Son
LINFÁTICOS: Son drenados por: eferentes superiores, con destino ilíaco externo;
medios, que van a los ganglios illacos internos y sacros; inferiores perineales,
que terminan en los ganglios inguinales. NERVIOS: Provienen del sistema vegetativo parasimpático y llegan a la vagina a través
de parasimpáticos provenientes del plexo uterovaginal, originado a partir del plexo los nervios esplácnicos de la pelvis. La vagina también va a recibir ramos hipogástrico inferior.
ANATOMIA FUNCIONAL EN EL SER VIVO. Una compleja unidad funcional contribuye a mantener los órganos genitales en su posición normal:
Tono uterino.Presión abdominal. Los medios de fijación que se dividen en medios de sostén y medios de suspensión. No existe entre ellos prevalencia, pero cuando uno disminuye los otros pueden compensarlo. Cuando ello no ocurre, se determinan perturbaciones en la estática genital.
MEDIOS DE FIJACIÓN Aparato de sostén o de apoyo: músculos del periné: transverso superficial, isquiocavernoso, bulboesponjoso, esfínter A este aparato de sostén o de apoyo contribuyen los uretrovaginal, compresor de la uretra y esfinter externo del ano. La mayoría de estos músculos tienen una inserción común en el cuerpo perineal (centro del periné), dispuesto en forma de cuña con base inferior, cuyo vértice se insinúa entre la vagina y el recto, a los que presta en su parte inferior un punto de apoyo. La base de la cuña constituye el periné tocoginecológico y se extiende desde la comisura posterior de los labios mayores hasta el ano. Existe un diafragma pélvico, formado por los músculos elevador del ano y coccígeo, y los elementos profundos del periné que se encuentran por debajo del hiato urogenital, como la membrana perineal.Durante los esfuerzos, al contraerse los músculos de la pared abdominal, se contraen los músculos que forman el diafragma pélvico y los perineales, estrechando el hiato urogenital, y tienden a impedir la salida o prolapso de los Aparato de suspensión:^ órganos urogenitales a través de él. Se refiere sobre todo a la porción cervicovaginal y está constituido por las transformaciones que experimenta el tejido subperitoneal: Adelante, hacia la vejiga y el pubis. Hacia atrás, por los ligamentos rectouterinos.Lateralmente, se prolongan hacia la pared de la pelvis por el parametrio. La disposición de este tejido mantiene en posición el cuello uterino y asegura la oblicuidad de la vagina. El tejido conjuntivo subperitoneal y las fascias pelvianas viscerales deben estar íntegros para el mantenimiento de la estática de la vejiga, la vagina y el recto.
vagina que de la vejiga; puede interpretarse como una hoja vascular que se continúa lateralmente con los vasos vaginales. Tabique rectovaginal: cuerpo perineal. Parte de la fascia pelviana visceral, que se ubica entre la cara Extendido desde el fondo de saco rectouterino hasta el anterior del recto y la cara posterior de la vagina. Esta porción de tejido conjuntivo delimita por delante y por detrás de ella dos espacios de difícil clivaje. La fascia presacra: Condensación de tejido que tapiza la cara anterior del sacro, contiene los nervios presacros y divide el espacio retrorrectal en un espacio retrorrectal visceral y un espacio retrorrectal parietal
APARATO DE SOSTÉN CERVICOVAGINAL. El cuello del útero y el fondo de saco vaginal constituyen una unidad de fijeza relativa dispuesta en la cavidad pelviana.
Adelante: implanta (^) unEntre el cuello uterino y el istmo, en una altura de medio centímetro, se tejido fibroso en la pared del trígono vesical, medialmente a la penetración de los uréteres en la vejiga, constituyendo el pilar mediano de la vejiga; dos pilares laterales se extienden hacia la porción anterior del parametrio y el ligamento cardinal, formados éstos por tejido conjuntivo y fibras musculares lisas. Atrás: la parte medial de los pliegues rectouterinos constituye, a nivel de la parte baja del cuello, una saliente: el torus uterino, por debajo del cual esta fascia se prolonga en la pared posterior de la vagina por el tabique rectovaginal, que prosigue hacia el centro del periné. Lateralmente: En la base del ligamento ancho, el parametrio se diferencia en su parte inferior; forma el ligamento cardinal, en el que se distinguen tres partes: Medial: Formada por tejido conjuntivo y fibras musculares lisas con pocos vasos, conforma el pilar medial del cuello uterino. Media: Tiene una importante raíz venosa rodeada por fibras conjuntivas y algunas fibras musculares. Lateral: Contiene ramas de la arteria iliaca interna, las cuales conectan vísceras a la pared por medio del tejido conjuntivo que se condensa alrededor de las vainas de estos elementos, constituyendo verdaderas hojas portadoras de vasos. Por la disposición de las arterias genitales y, en particular, de las vaginales y de ramas comunes a ambos aparatos el ligamento cardinal y el parametrio se prolongan, adelante y medialmente, con la fascia vesicouterina.
GENITALES EXTERNOS FEMENINOS
GENERALIDADES:
Se designa vulva al conjunto de los órganos genitales externos de la mujer. Situados por debajo de la pared abdominal anterior, en el periné anterior (región unogenital), por delante del ano, por dentro y arriba de la cara medial de los muslos.
La vulva esta coronada por el monte del pubis e incluye a las formaciones labiales, entre las cuales se abren la uretra y la vagina. Un aparato eréctil y glándulas anexas complementan este conjunto, orientado hacia abajo y algo adelante en la posición anatómica.
MONTE DEL PUBIS.
También conocido como monte de venus, es una la pared abdominal, por delante de la sínfisis del pubis, ubicada en la parte anterior de saliente redondeada situada abajo de
la vulva. Se cubre de pelos en la pubertad. Esta saliente está formada por tejido adiposo, donde terminan fibras de los ligamentos redondos del útero. Arterias, venas y
linfáticos están compartidos con los vasos de las regiones inguinales y perineales. Su sensibilidad depende de los ramos genitales del plexo lumbar, nervios iliohipogástrico
e ilioinguinal.
FORMACIONES LABIALES.
Son los labios mayores y menores, en número de cuatro, dos de cada lado. Labio mayor de la vulva: cual se reconoce: Es un pliegue cutáneo, alargado de adelante hacia atrás, en el Cara lateral: genitofemoral. Muy pigmentada, con pelos, separada del muslo por un surco Cara medial: cerrada), si se separan, la hendidura vulvar queda entre los labios mayores de Situada en contacto con la del labio mayor opuesto (vulva la vulva. El surco interlabial separa al labio mayor del labio menor del mismo lado. Los dos labios mayores se unen por sus extremidades. La unión anterior es la comisura anterior de los labios. Su unión posterior constituye la comisura posterior [horquilla), situada por detrás de la fosa del vestíbulo de la vagina. El labio mayor está cubierto por un tegumento delgado bajo el cual se encuentra una capa muscular lisa: el dartos labial, al que cubre un tejido adiposo más o menos abundante. La piel de la cara medial contiene glándulas sebáceas. Labio menor de la vulva: mayor y rodeando al vestíbulo de la vagina. Es un pliegue cutaneomucoso situado medialmente al labio Extremidad anterior: secundarias, anterior y posterior. La hoja posterior, corta, se dirige a la cara Antes de llegar al clítoris, se divide en dos hojas posterior del clítoris, donde se inserta formando, con la opuesta, el frenillo del clítoris. La hoja anterior, más larga, pasa delante del clítoris y se reúne en la línea media con el pliegue similar opuesto formando al órgano eréctil una especie de envoltura semicilíndrica: el prepucio del clitoris. Extremidades posteriores de los labios menores: de los labios mayores de un lado y del otro de la fosa del vestíbulo de la Se pierden en la cara medial vagina. La unión posterior de los labios menores constituye una cresta ubicada por delante de la comisura posterior de los labios mayores, denominada frenillo de los labios menores. El revestimiento cutaneomucoso posee un armazón fibroelástico. Contiene numerosas glándulas sebáceas.
HENDIDURA VULVAR. Es la hendidura que aparece cuando se separan entre sí los labios mayores.Dentro de la hendidura vulvar encontramos los labios menores. En la parte anterior de la hendidura vulvar se halla el clítoris.
