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ANESTÉSICOS OPIOIDES
Opioides, mecanismo de acción, receptores de opioides, clasificación
Los receptores opioides son miembros de una gran familia de receptores acoplados a proteína G que media una cascada de vías de señalización anterógrada que culmina en
- Inhibición de adenilato ciclasa y disminución de AMP cíclico
- Activación de los canales de Ca y K
- Activación de la proteína cinasa activada por mitógeno/cinasa regulada por señales extracelulares; proteína cinasa C y P13K/Akt. Las interacciones entre ligandos y receptores selectivos originan muy diversos efectos clínicos trascendentes. Analgesia inducida por morfina y depresión respiratoria se inducen a través de activación de Mu y posterior de la vía de adenilato ciclasa/AMP cíclico. ● Algunos opioides actúan en receptores de opioides y no opioides.
Mecanismo de acción de los opioides ● Nocicepción es un proceso nervioso codificador y modificación de estímulos nocivos que pueden dañar los tejidos, mientras que el dolor es la traducción subjetiva de dichos estímulos en una percepción o sensación. ● Daño a tejidos estimula nociceptores sensitivos periféricos, terminación libres. Información se transmite a la médula espinal por dos tipos de fibras aferentes periféricas finas ○ Fibras C amielínicas y fibras A gamma mielínicas penetran en asta dorsal de la médula y terminan en capas superficiales (láminas I-II). ○ Originan vías ascendentes del fascículo espinotalámico ○ Núcleos talámicos reciben impulsos nociceptivos centrípetos y transmiten información a sustancia gris periacueductal, amígdala y corteza somatosensitiva. ● Activación de MOR situados en forma extensa en estados centros encefálicos superiores estimula la analgesia la activa las vías inhibidores descendentes que partes de SPGA y la porción rostroventral de médula oblongada o bulbo raquídeo que inhiben las descargas neuronales nociceptivas, del asta dorsal en la médula espinal. ● Actúan también en corteza y sistemas límbicos que modifican sistemas colinérgicos, origina cambio en la activación cerebral en sitios presinápticos y postsinápticos. Láminas superficiales del asta dorsal de los circuitos neuronales locales modifican vías ascendentes y descendentes del dolor y se regulan por circuitos opioides endógenos locales. ● Estimulación eléctrica directa de SPGA y RVM induce analgesia que se elimina por antagonistas opioides. ○ Sitios estimulados por electricidad se traslapan con otros receptores opioides y con interneuronas que contienen opioides. Analgesia inducida por sistema endógeno
- Analgesia inducida por estrés
- Analgesia inducida por placebo
- CPM: control inhibidor difuso de estímulos nocivos, cuadro en que el dolor nace de estímulo nocivo aplicado en zona del cuerpo disminuye cuando se aplica segundo estímulo remoto del mismo tipo. a. Activación de vías inhibidoras descendentes desde centros cerebrales superiores.
Analgesia periférica por opioides ● Intervienen en la analgesia periférica al actuar de forma directa en neuronas sensitivas para inhibir transmisión de señal dolorosa ● El sistema inmunitario interviene. ○ Lesión de tejido desencadena la liberación local de innumerables mediadores proinflamatorios que generan una cascada inflamatoria, inducen actividad espontánea de nociceptores y sensibilidad a la neuronas sensitivas para inducir dolor espontáneo, alodinia e hiperalgesia. ○ En el comienzo del proceso inflamatorio hay una penetración de leucocitos en el área inflamada, constituyen fuente principal de péptidos opioides a los sitios de inflamación ■ Péptidos liberados localmente interactúan con receptores neuronales de opioides para inducir analgesia. ■ Proceso inflamatorios estimula incremente en receptores, aumenta acción antinociceptiva de péptidos opioides liberados por células inmunitarias.
Hiperalgesia y tolerancia inducida por opioides
Clasificación de opioides exógenos ● Síntesis, estructuras químicas ○ Naturales → morfina ○ Semisintéticos → buprenorfina, codeína, morfina, heroína, hidromorfona, oxicodona, oximorfona ○ Sintéticos → piperidínicos, loperamida, meperidina, alfentanilo, fentanilo, sufentanilo, remifentanilo, metadonas, metadona y dextropropoxifeno. ● Potencia ○ Débiles → codeína, dextropropoxifeno, tramadol e hidrocodona ○ Potentes → etorfina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanil ○ Media → morfina, metadona, oxicodona, hidromorfona, buprenorfina ● Unión con receptor ○ Agonistas → morfina, piperidinas y metadona ○ Agonistas parciales → buprenorfina (efecto parcial o menor) ○ Antagonistas → naloxona y naltrexona ● Efectos en receptores ○ Comienzo y desaparición rápida → remifenta, alfentanilo ○ Comienzo/desaparición de acción lentos → morfina y buprenorfina
Farmacocinética ● IV → se transporta de forma acelerada a corazón y pulmones, distribuyendose a órganos y tejidos con flujo sanguíneo abundante. ○ Un incremento menor de pH observado con alcalosis respiratoria aumenta formas no ionizadas de morfina, fentanilo, sufentanilo y remifentanilo ○ Ciclosporina intensifica efecto analgesico de morfina pero no el de metadona ● Redistribución a órganos como músculos y otros tejidos con gran contenido de grasa que tienen menor perfusión
● Modelos describen el compartimento de PK del fármaco en términos de volumen de distribución (VD = dosis de fármaco/concentración plasmática del fármaco en equilibrio), semividas de distribución rápida y lenta y semivida de eliminación ○ VD elevado en opioides lipofílicos con poca afinidad de unión con proteínas como fentanilo ○ VD bajo en caso de remifenta y alfenta, mayor eliminación de remifenta, con gran unión a proteínas. ■ VD menor, disminución de concentración plasmática depende de la eliminación ● Semivida sensible al contexto: tiempo necesario para que la concentración plasmática del fármaco disminuya a la mitad a partir de una concentración en equilibrio.
● Metabolismo: hepático por reacciones de fase I (oxidativo y reductivo catalizados por citocromo P450) o de fase II (conjugación con sustrato específico) ○ También en enterocitos de vías de GI, riñones o encéfalo ● Excreción: por medio de riñones, vías biliares hacia intestino o ambos mecanismos. Algunos con recaptación en torrente sanguíneo (morfina y buprenorfina) Farmacodinamia ● Compartimento de efecto hipotético se sitúa en órgano efectos. El retraso en la concentración máxima del fármaco en el plasma y la concentración máxima en el sitio del efecto se describe por la constante ke0 de equilibrio en el sitio de efecto/plasma → cuanto más lipófilo sea un opioide mas rapida la transferencia al compartimiento cerebral.
■ Intensifican sensibilidad del sistema vestibular ■ CTZ contiene receptores opioides, 5HT3, histamina, D2 y ACh muscarínicos ○ Músculo liso: receptor en plexo mientérico. Inhiben secreción intestinal y pancreática, intensifican tono intestinal y disminuyen actividad peristáltica intestinal. ○ Cardiovascular: activación de núcleos vagales y depresión de centros vasomotores en tronco del encéfalo. Depresión directa del miocardio y dilatación de arterias y venas.
Morfina
Mecanismo de acción ● Actúa con gran afinidad en múltiples receptores homónimos con diferentes afinidades. Afinidad menor en Kappa y Delta. ● No produce internalización de MOR, aunque disminuye la actividad de la adenilciclasa con la misma eficacia. Se recicla en forma constitutiva un receptor truncado con acoplamiento normal a proteína F desde la membrana al citosol Clasificación ● Alcaloide opioide ● Agonista natural Farmacocinética ● Comienzo de analgesia entre 15-30 min. Se produce retraso de 1-2 horas en el momento en que se obtiene concentración máxima en plasma y efecto analgesico máximo. ● Distribución: unión a proteínas 1 ⁄ 3 parte en plasma. No persiste por sí misma en tejidos, después de 24 horas las concentraciones hísticas son bajas. ● Metabolismo: rápido por parte de UGT 2 B, reacción de fase II en hígado. ○ Metabolitos: morfina 3 glucurónido (M3G) y morfina 6 glucurónido M6G. ■ M6G es el agonista completo de la molécula MOR. ○ Ambos metabolitos se transportan de nuevo al torrente sanguíneo mediante proteína transportadora MRP2, en una fracción menor a conductos biliares por proteína MRP ● Excreción: Los riñones excretan glucurónidos de morfina, principalmente como morfina 3 glucurónido. 90% tiene lugar durante el primer día. ● CYP2D6 cataliza conversión de codeína a morfina ● Heroína (diacetilmorfina) se hidroliza con rapidez a 6 monoacetilmorfina que su vez sufre hidrólisis a morfina Farmacodinamia ● Causan incremento en contracción tónica de la musculatura del antro y de la porción proximal del duodeno con disminución en el tono de reposo en musculatura del reservorio gástrica ● Disminuye secreción de ácido clorhídrico ● Reduce actividad repulsiva en intestino delgado y colon ● Espasmo del esfinter de Oddi, causa del incremento de concentraciones de amilasa plasmática y lipasa. ● Inhibe reflejo de micción e incrementa el tono del esfínter externo. ● Restablece tono frecuencia y amplitud de contracciones uterinas
● Causa dilatación de vasos sanguíneos cutáneos ● Causa disminución de la liberación de LH y FSH ● En región presináptica de terminales que liberan dopamina inhiben la liberación y por tanto se incrementan concentraciones plasmáticas de prolactina. ● Deprime el reflejo tusígeno en bulbo raquídeo ● Náusea y vómito producido por estimulación directa de quimiorreceptores en área postrema del bulbo raquídeo Dosis ● Promedio de dosis IV hasta alcanzar alivio del 50% de dolor fue de 20 mg ○ Concentración plasmática de 34 ng/ml y T1/2 Ke0 de 2 horas ● Bolo inicial de 0.15-0.2 mg/kg, al menos 60 min antes de terminar la cirugía. ● Cuando se percibe dolor en UCPA se pueden aplicar bolos de 2 mg a intervalos de 5-10 min ● Máximo de 24 mg por cada 4 horas ● Dosis oral equianalgésica aproximada 30 mg cada 3-4 horas, ● Dosis parenteral equianalgesia aproximada 10 mg cada 3-4 horas ● Dosis recomendad de inicio → adultos ○ Oral 15 mg cada 2-4 horas ○ Parenteral 5 mg cada 3-4 horas ● Dosis recomendada de inicio → niños ○ Oral 0.3 mg/kg cada 3-4 horas ○ Parenteral 0.1 mg/kg cada 3-4 horas
○ perfil farmacodinámico similar al fentanilo. 2-3 veces mayor que fentanilo. Clasificación ● Piperidinas. Farmacocinética ● Son opioides lipofílicos que cruzan la BHE con rapidez, con onda gamma característica en EEG ○ Fentanilo t ½ Ke0 6.5 min, tasas que varían entre 10 y 20 min ■ Alta unión a proteínas 84% ■ Patrón tricompartimental: compartimento central por órganos más vascularizados (Cerebro, corazón, pulmón e hígado) ■ Tras administración penetra con gran rapidez a SNC alcanzando máximo de acción de 3-5 min (ECG tk0 de 6.5 min) ■ Redistribución → Acumulación ■ Efecto analgesico más prolongado 10-20 min ■ Potencia de analgesia del fármaco varía c50 varía de 1 mg/ml a 2 mg/ml ● Metabolizados fentanilo, alfentanilo y sufentanilo por citocromo P450. ○ Fentanilo tiene una extracción por hígado muy alta, eliminación próxima al flujo sanguíneo 1.5 L/min. Principal metabolito es el Norfentanilo ■ CYP3A4. ○ Remifentanio se diferencia de las demás piperidinas en que no se metaboliza en hígado, es metabolizado por colinesterasas. Contiene cadena natural metil-éster metabolizada en interior de los eritrocitos y por esterasas inespecíficas de tejidos. Eliminación de 3-5 L/min. Unión de proteínas plasmáticas del 70%. Su concentración plasmática disminuye a la mitad en un lapso de 40 segundos. ■ Concentración en sitio de acción rápida 1.5 minutos. A los 6 minutos posteriores a la inyección solo queda el 20%. Menor posibilidad de acumulación. ■ Posterior a 10 minutos de interrupción de perfusión baja hasta 80% la concentración. ■ Su metabolito es 1000 veces menos potente. Semivida de 90- min. ■ Vida media de distribución corta 50 segundos. ■ Vida media sensible al contexto 3-5 minutos. ■ Efecto dosis bolo de 1-2 mcg/kg dura de 3-5 minutos Farmacodinamia ● El Remifentanilo difiere de los demás opioides potentes en su comienzo y disipación rápida de efectos clínicos. 100-200 veces más potente que la morfina ○ Acción específica sobre el receptor NMDA Dosis ● Fentanilo: potencia varía de 1-2 mg/ml para analgesia. ○ Al administrar 1.5-3 mcg/kg disminuye casi a la mitad las dosis necesarias de anestésicos por inhalación y de propofol ○ La infusión continua produce acumulación del fármaco en el cuerpo, vida media sensible al contexto al 50% aumenta rápidamente el tiempo que dura la infusión ● Remifentanilo: infusión <0.1-0.2 mcg/kg/min
○ En adultos se emplean infusiones IV que puede ser de 0,03-0,1 mcg/kg/min para paciente paciente en ventilación espontánea y de 0,1-1 mcg/kg/min en paciente con ventilación controlada. ○ En niños requieren dosis superiores a las de adultos por kg de peso corporal. En procedimientos muy breves pueden usarse bolos de 20-50 mcg en adultos. ○ Si se necesita un bolo se recurre a la infusión lenta (1-2 min) de 0.5 mcg/kg a 1 mcg/kg Vias de administracion → IV, transcutánea, VO, Mucosa, sublingual ● Transcutáneo varía de 12-100 mcg/hr, depende del espesor de la piel, la capa de grasa y la perfusión sanguínea
Interacciones medicamentosas ● Al incrementar concentración de remifentanilo de 0 ng/ml a 2 ng/m disminuye la concentración media de propofol necesaria para obtener CP50 para laringoscopia de 7 mcg(ml a 3 mcg/ml Efectos colaterales ● Fentanilo: disminución de flujo cerebral, PIO, miosis, bradicardia, depresión respiratoria, resistencia árbol traqueal, retención urinaria (secreción de hormona antidiurética), espasmo músculo biliar, náuseas, vómito, disminución de peristalsis, rigidez muscular y torácica. ● Remifenta: hiperalgesia inducida dependiente de la dosis Utilidad clínica ● Fentanilo: destaca su uso para inhibir respuestas hemodinámicas a la laringoscopia y estrés quirúrgico ○ Repetir dosis en intervalos regulares para conservar estado analgesico cómodo. ○ La eficacia analgesica del fentanilo se manifiesta con niveles de 0,3-1,2 ng/ml y la depresión respiratoria entre los 10 y 20 ng/ml, datos indicativos de un buen margen terapéutico. ● Remifenta: útil para intervenciones de corta duración y en cirugía compleja puede hacer posible un despertar muy rápido. Toxicidad
Sufentanilo, Alfentanilo
Mecanismo de acción ● Sufentanilo: actúa de forma selectiva en MOR con C50 de la analgesia de 30 pg/ml y t ½ Ke0 semejante a la del fentanilo Clasificación ● Sufentanilo: derivado tienilico del fentanilo. Intermedio entre fentanilo y alfenta. Farmacocinética
Dosis → Depende del grado de bloqueo neuromuscular ● Presentación de 300 mcg/ml IV, SOLORO 5,10, 25 mcg/hr, SL 200 mcg ● Alrededor de 300 mcg de buprenorfina IM es equianalgesico con 10 mg de morfina ● 2-12 años: 2-6 mcg/kg cada 6-8 horas ● Mas de 12 años: 3-6 mcg/kg hasta cada 6 horas Vias de administracion ● Sublingual administración de 0.4 mg detectado desde los 30 minutos ● Intranasal ● IV, IM, Rectal Interacciones medicamentosas ● La acción es poco antagonizada con naloxona ● Benzos prolongan efectos. ● IMAOS, ISRS; ISRS, Antidepresivos tricíclicos ● Inhibidores CYP3A4 ritonavir, antifungicos azolicos, macrólidos ● Inductores de CYP3A4 fenobarbital, rifampicina, carbamazepina Efectos colaterales ● Náuseas, vómitos ● Dosis menores de 4 mcg/kg son efectivos y con pocas probabilidad de náuseas y vómito. Utilidad clínica ● Opioide de sustitucion en adictos ● Analgesia ● De primera elección en geriátricos Toxicidad
Tramadol, Nalbufina
Mecanismo de acción ● Tramadol: agonista con MOR e inducción de la recaptación de 5Ht y NA que activa controles descendentes. Mezcla racémica , su acción es consecuencia del enantiómero y el metabolito activo O desmethyltramadol. Actividad monoaminérgica ● Nalbufina: antagonista de receptores Mu y agonista de receptores Kappa Clasificación ● Tramadol: opioide sintético análogo de la codeína ● Nalbufina: agonista-antagonista Farmacocinética ● Tramadol: después de VO biodisponibilidad del 70-90%. Semivida de eliminación de 5-7 horas en voluntarios sanos. ○ 90% se metaboliza en hígado, metabolito es el O-desmetil-tramadol o compuesto M1 (3 veces más potente que el tramadol) ○ Eliminación renal ● Nalbufina: concentraciones IM y SC máxima en 30 minutos. Aclaramiento plasmático elevado y cercano al flujo sanguíneo hepático y por tanto con biodisponibilidad VO muy baja. ○ Metabolismo hepático se efectúa por glucuronoconjugación, seguida de eliminación urinaria. ○ Semivida de eliminación de 3-6 horas
Farmacodinamia ● Tramadol: Mecanismo de acción doble con acción agonista parcial del receptor Mu e inhibición de la recaptación de NA y 5HT de las vías descendentes, lo que hace posible interacción con receptores adrenérgicos A2. ● Nalbufina. Dosis → Depende del grado de bloqueo neuromuscular ● Tramadol: 50-100 mg cada 4-6 horas, sin exceder los 400 mg por día. ● Nalbufina: 10 mg cada 3-6 horas ○ Efecto analgesico limitado a dosis de 0,3-0.5 mg/kg aparece a los 15- minutos IM o SC. Duración de analgesia 4 horas Vias de administracion ● Tramadol: VO de liberación inmediata 50 y 100 mg, liberación prolongada, IV ampolla de 100 mg ○ Formas orales que se asocian con paracetamol 37,5 mg (tramadol) y 325 mg. ● Nalbufina Interacciones medicamentosas ● Tramadol ● Nalbufina Efectos colaterales ● Tramadol ● Nalbufina Utilidad clínica ● Tramadol ● Nalbufina: analgesia postoperatoria en adultos Toxicidad ● Tramadol ● Nalbufina: signos neurológicos con disforia y signos psicodislepticos.
Naloxona
Mecanismo de acción ● Antagonista inespecífico de MOR. Antagonista competitivo de MOR que origina desplazamiento paralelo a la derecho de la relación dosis-respuesta de opioides. Clasificación ● Antagonista opioide puro Farmacocinética ● La latencia del fármaco es de 6.5 min, lo cual indica que la reversión es rápida. ● Tiempo de desaparición es corto t12 kelim 30 min. Cómo resultado hay renacortizacion cuando se utiliza para anular efectos de opioides ● metabolismo: glucuronidación hasta forma de metabolito naloxona 3 glucurónido inactivo y su efecto dura poco tiempo: 15-25 min, por eso necesita repetir dosis o administrar en infusión continua Farmacodinamia ● Desplazar competitivamente a los opiáceos de sus sitios receptores en sistema nervioso central y previene o revierte los efectos depresores inducidos por estos, incluyendo depresión respiratoria, sedación e hipotensión. No produce tolerancia ni dependencia física o psicológica.
● Puede provocar síndrome de abstinencia a opioides en pacientes que han recibido altas dosis o tienen una dependencia física a estos. Se ha descrito efectos como sudoración, palidez e hipertensión.
ADYUVANTES
Drogas vasoactivas
Complicaciones cardiovasculares 25-50% en el transoperatorio ● Finalidad mantener perfusión adecuada en situaciones de vasodilatación periférica de colapso cardiocirculatorio ● SNA ○ Parasimpático → Ach pre y postganglionares ○ Simpático → ACh pre y NA post Receptores adrenérgicos ● Alfa 1: postsinápticos, músculo liso vaso sanguíneos arteriales → Vasoconstricción arterial ● Alfa 2: presinápticos: músculo liso de vasos arteriales y venosos → Vasodilatación ● Beta 1: músculo cardiaco → inotrópico y cronotrópico positivo ● Beta 2: ● Dopaminérgicos:
Vasopresina ● V1>V2. ● Hormona sintética de la neurohipófisis. Efectos vasoconstrictores de la vasopresina mediados por receptores vasculares V1, directamente unidos a la fosfolipasa C y tiene como resultado liberación de Calcio y conducen a vasoconstricción. Ademas estimula antidiuresis mediante estimulación de receptores V2, que están unidos a adenilciclasa
● Metabolismo hepático y renal: excreción-eliminación 5% de una dosis SC se elimina inalterada por orina despues de 4 horas ● Respuesta inicial: efecto presor IV rápido. Respuesta inicial es rápida y proporcional a la velocidad de infusión ● Respuesta pico para efecto presor: 15 min, duración de dosis única IM 2-8 horas ● Duración del efecto presor IV: arriba de los 20 minutos. Semivida de eliminación < min. ● IV: diluida en NaCl 0.9% o con dextrosa 5% en tanto en 0.1 UI/ml o 1 UI/ml. Desechar la solución diluida no utilizada ● Shock postcardiotomia: 0.03-0.1 UI/min. Dosis máxima 0.1 UI/min ● Shock séptico: 0,01-0,07 UI/min. Sin no se obtiene presión arterial deseada aumentar dosis a 0,005 UI/min en intervalos de 10-15 min ● Tratamiento de hipotensión refractaria a catecolaminas asociadas a shock séptico en pacientes mayores de 18 años ● Potencian su efecto carbamazepina, clorpropamida, clofibrato, carbamida, fludrocortisona o antidepresivos tricíclicos ● Reducen su efecto: demeclociclina, norepinefrina, litio, heparina ● EA: bradiarritmia, taquiarritmia, hiponatremia. FA, paro cardíaco, función cardiaca, disminuido Azul de Metileno ● Fenotiazina tricíclica que actúa inhibiendo la óxido nítrico sintasa, guanilato ciclasa y la relajación inducida por acetilcolina. Mejora el tono y la hipotensión refractaria asociada con disfunción endotelial. ● Infusión 0.25 mg/kg/hr 4 horas posteriormente a un bolo de 2 mg/kg ● De elección en shock vasopléjico Angiotensina II ● Aumenta TA mediante vasoconstricción, aumento en liberación de aldosterona por acción directa de la angiotensina II en la pared vascular, está mediado por receptor de angiotensina II. ● Dosis inicial recomendada es de 20 ng/kg/min en perfusión IV continua, previamente diluido en NaCl 0.9%. Una vez establecida la perfusión se puede ajustar cada 5 minutos en incrementos de hasta 15 ng/kg/min ● Tratamiento de hipotensión resistente al tratamiento en adultos con shock séptico u otro tipo de shock distributivo que siguen presentando hipotensión.
Inotrópicos
Fenilefrina ● Agente adrenérgico sintético no catecolaminérgico. Alfa 1 ● El efecto inotrópico positivo se debe a estimulación de receptores a 1 miocárdicos y no a la estimulación de B receptores. ○ Ejerce efecto antiarrítmico sobre trastornos del ritmo auricular por acción similar a la de la quinidina ● Eliminación rápida dependiente de MAO ● Vía IM, SC o IV ● Dosis de 100 mcg con efecto en 30-40 segundos ● Mejora trabajo cardiaco por aumento de la poscarga. De elección en pacientes con enfermedad coronaria o estenosis aórtica
○ A partir de 10 mcg/kg/min se hace evidente la vasoconstricción, acción mixta tanto en B1 y B2 como en receptores alfa. ● Aumenta perfusión hepatoesplénica y renal ● Si no se optimiza el retorno venoso su administración puede provocar una taquiarritmia con hipertensión arterial. ● Los efectos inotropos positivos de la dopamina son inferiores a los de la NA y adrenalina. ● Usos: se usa como tratamiento adyuvante a la expansión de la volemia en fase inicial del shock hipovolémico. En caso de Shock cardiogénico con bajo gasto cardiaco y resistencias vasculares sistémicas elevadas. ○ La Dopamina se ajusta en función del gasto cardiaco y el vasodilatador, en función de las resistencias. Adrenalina/Epinefrina ● Catecolamina natural ● Tiene efectos directos sobre receptores con efectos inotrópicos positivos, broncodilatador y favorece la estabilización de las membranas de las células mastocitos. ○ Efecto equilibrado sobre receptores alfa y beta ● Metabolismo por monoaminooxidasa y caracol O metiltransferasa, Eliminación real ● Aplicación IV, IM, SC, endotraqueal ● Dosis de 0,05 a 1 mcg/kg/min en perfusión. rango de dosis prescripción es de 0,1 a 5 mcg/kg/min ○ Bolo de 1 mg IV c/3 minutos en parada cardiaca ○ 0.1-0.5 mg IV SC en anafilaxia ● EA: puede ocasionar arritmias de tipo auricular (fibrilación) o ventricular (extrasístoles) por efecto sobre receptores alfa, riesgo de vasoconstricción con isquemia en diversos territorios, hipertensión arterial pulmonar, oliguria por vasoconstricción renal, vasoconstricción de arterias uterinas. Riesgo de isquemia miocárdica. Riesgo de acidosis. ● Utilidad clínica: tratamiento de estados de shock y parada cardiaca. Situaciones de disociación electromecánica, anafilaxia grave y broncoespasmo. ● Puede asociarse a otros agentes simpaticomiméticos para potenciar efectos inotropos. ○ Asociación a vasodilatador en casos de shock cardiogénico para contrarrestar efectos vasoconstrictores. Dobutamina ● Catecolamina sintética ● Se elimina rápidamente del organismo por conjugación hepática y transformación por la COMT, NO es metabolizada por MAO. Agente inotrópico positivo puro ● efectos inotropos positivos potentes, produce vasodilatación pulmonar y sistémica por disminución de la poscarga ventricular secundaria a descenso de presión y volumen telediastólico ventricular consecutivo y del volumen telediastólico ventricular consecutivo al aumento del volumen de eyección sistólica ● Dosis de 3-25 mcg/kg/min ○ 2-5 mcg/kg/min ● EA: taquicardia y arritmias son posibles sobre todo en dosis altas. Hipotensión arterial.
● El síndrome de robo coronario es posible debido al efecto vasodilatador, hace posible el desvío del flujo sanguíneo renal y del sistema esplácnico hacia la piel y los músculos. ● Uso: tratamiento de síndromes de bajo flujo cardiaco con resistencias vasculares sistémicas elevadas, como shock cardiogénico, caso de coronariopatía subyacente. ● Puede asociarse con otros agentes inotropos positivos para potenciar efectos Dopexamina ● Catecolamina sintética ● Actúa sobre receptores DA1 con un tercio de la potencia de la dopamina. Sobre receptores DA2 la acción de la dopexamina es seis veces menos potente que las de la dopamina. Sobre receptores B1 efecto moderado, sobre receptores B2 es 60 veces más potentes que la dopamina. NO actúa sobre los receptores a1. ○ Aumenta perfusiones hepática, renal y mesentérica. ● Dosis de 0,5-3 mcg/kg/min por encima de estas dosis exponen a un riesgo de hipotensión y de taquicardia. ● Uso en sustitución de agonistas B1 como adrenalina o dopamina. Síndromes de bajo gasto con resistencias vasculares sistémicas elevadas. Isoprenalina ● Catecolamina sintética ● Actividad inotrópica positiva más potente de todas las catecolaminas. Potente acción broncodilatadora se verifica por vía sistémica o traqueal. Mejora conducción AV. Efecto favorable de la acción sobre receptores B2. ● Se elimina rápidamente del organismo por metabolización hepática o transformación por la MAO y COMT. ● Dosis perfusión continua a dosis 0,01-1 mcg/kg/min. ● Tratamiento de urgencia de primera elección en bloqueos AV completos hasta que se instaura supresión por sobreestimulación. Uso en síndromes de bajo gasto cardíaco con descenso moderado o nulo de presión sanguínea. ○ Se prescribe en estatus asmatico cuando fracasan B2 miméticos. Intoxicación B2 bloqueantes es indicación de esta catecolamina cuando fracasa la dobutamina. ○ Marcapasos farmacológicos. ● Puede asociarse con Dopamina, NA y adrenalina ● EA: al administrar la presión sanguínea puede disminuir a pesar del aumento del gasto cardiaco. Expone además a riesgo de desvío del flujo sanguíneo hacia la piel y los músculos en detrimento del riñón, corazón y cerebro. ○ La taquicardia es frecuente e intensa, con arritmias. Casos de isquemia e incluso necrosis miocárdica por asociación de taquicardia, aumento del inotropismo, descenso de presión sanguínea y posible robo coronario. ● La Taquifilaxia es muy infrecuente.
Estimulantes y bloqueadores adrenérgicos
Propranolol ● Los bloqueadores se unen a los B1 adrenorreceptores e inhiben las acciones de catecolaminas circulares y de la norepinefrina liberada de neuronas simpáticas posganglionares. ○ Frecuencia cardiaca y contractilidad del miocardio disminuye.
