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ANESTESIA GENERAL
Vía aérea y anestesia general balanceada
Via aerea adulto ● Vía aérea superior ○ Nariz: respiración, olfacción, humidificación, filtración y fonación ■ Fosas nasales se extienden 10-14 cm desde las nostrils hasta la nasofaringe ■ Septum nasal: placa perpendicular del hueso etmoides que desciende desde la placa cribiforme, cartílago septal y vómer ■ Es capaz de precalentar el airea inspirado a una temperatura de 32-34ºC ■ Irrigación arterial: ramas etmoidales de la arteria oftálmica, ramas esfenopalatina y gran palatina de la arteria maxilar y superior labial y nasal lateral de la arteria facial ● Plexo de Kiesselbach plexus situados en área de Little en porción anterior inferior del septum nasal. ■ Área olfatoria localizada en tercio superior de la fosa nasal. Porción respiratoria localizada en tercio inferior. ○ Faringe: se extiende desde la base del cráneo hasta el cartílago cricoides anterior a inferior al borde de la sexta vértebra cervical. ■ Mide 12-15 cm de largo. Su sitio más ancho es a nivel de hueso hioides (5 cm) y el mas estrecho es a nivel del esofago (1.5 cm) siendo el sitio más común de obstrucción por aspiración de cuerpo extraño ■ Hipofaringe entre C4-C6, empieza en el borde superior de la epiglotis y se extiende inferior al borde del cartílago cricoides. ■ Pilar anterior contiene músculo glosofaríngeo y pilar posterior músculo palatogloso. ■ Estilofaríngeo, salpingofaringeo y palatofaríngeo eleva la faringe y constriñe la laringe durante la deglución. ■ Constructores inervados por filamentos provenientes del plexo faríngeo. ■ Defensa contra patógenos dada por anillo de Waldeyer que incluye masas con tejido linfoide y tonsilas, incluyen dos palatinas largas, lingual, eustaquia y nasofaríngeas
○ Laringe: se encuentra situada opuesto a C3 a través de C6 situada en el paso entre comida y aire ■ diámetro en laringe adulta es de 44x36x43 mm, en mujeres 41x36x mm
■ Hueso hioides U, 2.5 cm de ancho y 1 cm de grosor, anclado al proceso estiloides ■ 9 Cartílagos. Hialinos tienden a osificar en etapa adulta ● No pares: ○ Tiroides (hialino): forma de escudo, ángulo de 120 grados en mujeres y de 90 grados en hombres. ■ Ligamentos vestibulares y vocales ○ Cricoides (hialino): límite inferior de la laringe, forma de anillo. mujeres de 8.9-17 mm, hombres de 11-21.5 mm de diámetro ○ Epiglotis: vestigio, compuesto de cartílago fibroelástico que no osifica y se mantiene flexible toda la vida. Forma de hoja, protege vía aérea durante deglución ● Pares ○ Aritenoides (hialino): forma de pirámides de tres puntas, controlan aducción y abducción de cuerdas vocales. ■ Ligamento de Boyle es una membrana que conecta ligamento vocal con cartílago tiroides ○ Corniculados: soportan los pliegues ariepiglóticos y ayudan a las aritenoides en su movimiento ○ Cuneiformes: anterosuperior a los corniculados ■ Cuerdas falsas: formadas por el borde inferior libre del ligamento vestibular que forma los pliegues vestibulares.
○ Cavidad laríngea: se extiende desde el inlet laríngeo hasta el borde inferior del cartílago cricoides. ■ El espacio entre las cuerdas vocales verdaderas se llama rima glottidis o glotis. ■ Se divide en dos partes: ● Intermembranoso anterior, sección situada entre los pliegues vocales.Los pliegues se encuentran a la comisura anterior de la laringe. ● Intercartilaginoso posterior pasa entre los cartílagos aritenoides y la mucosa, estirándose entre la línea media posteriormente, formando la comisura posterior de la laringe.
■ Nervio laríngeo derecho da vuelta posterior a la arteria subclavia aproximadamente en la 1ra y 2da vértebras torácica siguiendo cefálico el curso de la laringe ■ Los nervios entran a la laringe posterior o anterior a la articulación cricotiroidea. ■ Inerva los músculos intrínsecos a excepción del cricotiroideo ○ Irrigación ■ Se deriva de la carótida externa y arterias subclavias. ■ Carótida externa da origen a la arteria tiroidea superior que se bifurca formando la laríngea superior dando irrigación a la región supraglótica. ■ Arteria tiroidea inferior se deriva del tronco tirocervical, termina como la laringe inferior da irrigación a la laringe infraglótica. ● Vía aérea inferior ○ En adulto la tráquea comienza en cartílago cricoides, opuesto a la 6ta cervical. Mida 10-20 cm de largo y 12 mm de diámetro. Contiene 16- anillos cartilaginosos en forma de hebilla de caballo ○ A partir del 6to anillo la tráquea es intratorácica. ○ El primer y ultimo anillos son más anchos que el resto ○ Borde inferior del último anillo se divide y curva interiormente entre los dos bronquios para formar la carina a nivel de la 5ta torácica (ángulo de Louis) ○ En adultos el bronquio principal derecho es más amplio y corto que el izquierdo. ○ El bronquio principal mide 7-12 mm de diámetro, se divide en 20 divisiones broncopulmonares, bronquitis media 4-7 mm, bronquios pequeños 0.8-4 mm. ○ Bronquiolos son bronquios menores a 0.8 mm de diámetro, no tienen cartílago en sus paredes. ○ Bronquiolos de dos tipos ■ Terminales: no tienen alveolos, ■ Respiratorios 3 derivados de cada bronquiolo terminal, cada uno de ellos origina 4 generaciones de ductos alveolares. Su diámetro va disminuyendo progresivamente ○ Los anillos o platos de los bronquios están interconectados por una capa fibroelástica fuerte con una capa mioelástica.
○ La función primaria del componente muscular es la de cambiar el tamaño de la vía aérea acorde a la fase respiratoria
■ El tono broncomotor está dado por influencia del nervio vago ■ La capa elástica recorre longitudinalmente pero abraza el bronquio en los puntos de división ● Epitelio aéreo y mecanismos de defensa de la vía aérea ○ Vía aérea cartilaginosa está compuesta por 13 tipo de células al menos de epitelio pseudoestratificado columnar. ■ Una función importante es la producción del moco. La vía aérea grande tiene un aparato secretor que consiste de células serosas y goblet y glándulas submucosas. ■ No existen glándulas mucosas en los bronquiolos ○ El mayor número de células de las vías aéreas grandes son las células epiteliales células, contiene 250 copias por célula ○ En la superficie de las células se encuentran pequeñas garras y microvilli que regulan las secreciones a través de reabsorción, misma función que tienen las células cepillo. ○ Células K o Kulchitsky-like similares a las del tracto gastrointestinal ■ Las células, decarboxilasa y almacenan precursores de amina como levodopa son conocidas cómo ● Irrigación sanguínea ○ Arterias bronquiales suministran a bronquios y bronquiolos ■ Las ramas entras a submucosa después de la capa muscular para formar el plexo capilar submucoso ○ Drenaje venoso de los bronquios es a través del sistema ácigos, hemiácigos y las venas intercostales. ○ Existe cierta comunicación entre las arterias pulmonares y el plexo capilar bronquial que puede llevar a shunt anatómicos
Via aerea pediatrica ● Vía aérea superior ○ Laringe localizada ligeramente más alto en niños y mujeres, hasta la pubertad alcanza su tamaño normal ○ Cricoides: apertura glótica es más grande que en la región cricoidea. TET puede causar más daño en cuerdas vocales que en área subglótica ● Vía aérea inferior ○ Las angulaciones de ambos bronquios son iguales en niños menores de 3 años
Sonoanatomía https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv5108021500/ ● Ultrasonido como complemento en la evaluación y manejo de la vía aérea, específicamente anatomía de la vía aérea superior, incluyendo laringe, cuerdas vocales y tráquea. ● Predictores laringoscopia difícil, acceso cervical de la vía aérea de emergencia y electivo, confirmación de intubación traqueal, cálculo de tamaño de tubo endotraqueal y profundidad de este.
● El cartílago traqueal en el plano transversal se ve como una “U” invertida y en el plano longitudinal se ve como una “cadena de cuentas”.
● El esofago se visualiza en un plano transversal a nivel del primer y segundo cartílago traqueal, posterior al lóbulo tiroideo izquierdo. Se puede ver un movimiento peristáltico dentro de la luz esofago mediante la deglución.
Predictores laringoscopia difícil ● En la literatura se han descrito múltiples predictores de laringoscopia difícil evaluados a traves del sonido, con el objetivo de mejorar el manejo de la vía aérea ● Distancia hizo mental en posición neutra ○ Paciente en decúbito supino, cabeza y cuello en posición neutra, sin almohada, transductor curvilíneo se mide distancia desde borde anterior del hueso hioides hasta el borde posterior del mentón ○ Distancias he mentales más cortas en posición neutral están asociadas con laringoscopia difícil ● Distancia hioides mental en posición extendida ○ Paciente en DS con cabeza y cuello extendidos sin almohada, utilizando transductor curvilíneo, se mide distancia desde borde anterior del hueso hioides hasta borde posterior del mentón. ○ Disminución de la dificultad en posición extendida. ● Distancia piel-hueso hioides. ○ Paciente en DS cabeza y cuello neutro sin almohada, transductor lineal en eje corto e inclinación entre 30-45º en dirección cefálica, se realiza medición de distancia entre hueso hioides y piel. ○ Distancia superior a 1,28 cm predice laringoscopia difícil son S y E de 85,7 y 85,1%. Laringoscopia difícil se tiene una distancia mayor a 1,51 cm-+ 0. cm en comparación con laringoscopia fácil
● Distancia piel-epiglotis ○ Paciente en DS, cabeza y cuello neutros, sin almohada, transductor lineal ubicado en línea media entre hueso hioides y cartílago tiroides a nivel de membrana tirohioidea con grados variables de angulación cefálica y caudal ○ Epiglotis se observa como estructura discretamente móvil ○ Laringoscopia difícil medidas superiores a 2,8 cm e igual o superior a 2, cm
● Distancia piel-cuerdas vocales ○ Paciente de DS, cabeza y cuello neutros, sin almohada, transductor lineal en eje corto, a nivel de las cuerdas vocales se realiza medición entre comisura anterior de cuerdas vocales y piel ○ Laringoscopia difícil distancia mayor de 2,8 cm
Confirmación de intubación traqueal ● Se realiza colocando una sonda lineal o curva en la membrana cricotiroidea o justo por encima de la escotadura supraesternal, en plano transversal o longitudinal. ○ Se identifica inserción traqueal del tubo por el signo de tormenta de nieve, signo de bala o aleteo detrás del cartílago tiroides. ○ Una vez realizada la intubación traqueal se identifica por interfaz aire-mucosa con sombreado posterior, “cola de cometa” ○ En caso de intubación esofágica se observan dos interfaces aire-mucosa con sombreado posteriore, conocido como “doble tráquea” Cálculo del tamaño y profundidad del TET ● Medición del diámetro de la vía aérea a nivel del cricoides en área subglótica ● Medición de la profundidad del TET con US evalúa la distancia entre el margen superior del manguito y del margen superior del arco aórtico.
Anestesia General ● Acto médico controlado bajo la implementación de fármacos con el fin de lograr un estado inconsciente para la realización de procedimientos quirúrgicos, terapéuticos o diagnósticos, donde dependiendo de la situación se requerirán diversos niveles de analgesia, relajación muscular y supresión de reflejos motores y vegetativos. ● 3 fases: ○ Inducción: Hipnosis/analgesia/relajación muscular ○ Mantenimiento ○ Recuperación ● Clasificación ○ Anestesia general Inhalatoria: para mantener la anestesia se utiliza gas como agente principal, puede ser utilizado también como agente inductor. ○ Anestesia general endovenosa (TIVA): Vía intravenosa exclusivamente, administrada una combinación de medicamentos. Se prescinde de cualquier agente anestésico inhalado. ○ Anestesia General Balanceada: Utilización de agentes intravenosos o inhalados para la inducción y mantenimiento de la anestesia general. ● Indicaciones. ○ Cirugía de cabeza, cuello, tórax y vertebrales ○ Duración prolongada del acto quirúrgico ○ Pacientes con inestabilidad hemodinámica, cardiorrespiratoria o neurológica ○ Necesidad de asegurar vía aérea ● Hipnosis ○ Anestesicos IV e inhalatorios → cardiodepresores ■ IV se prefieren para inducción ■ Inhalatorios se prefieren para mantenimiento ● Anestesicos inhalatorios ○ Halogenados → isofluorano, sevofluorano, isofluorano
○ Potencia anestésica: profundidad anestésica alcanzada con una dosis determinada dependiente de la concentración alcanzada en tejido cerebral ○ CAM: concentración que evita el movimiento ante un estímulo doloroso en el 50% de pacientes ○ Concentración vol%: ml de gas anestésico por cada 100 ml de mezcla de gas inspirado.
○ Principales efectos → dosis dependiente ■ Disminución de TA ■ Depresión respiratoria ■ Disminución de respuesta a hipoxia/hipercapnia ■ Potencian efecto de otros fármacos: BNM, NO
○ Sevoflurano: no irritante, excelente para inducción, potencialmente nefrotóxico por su metabolismo. Contraindicaciones: hipovolemia grave, hipertensión endocraneal, insuficiencia renal, susceptibilidad a hipertermia maligna ○ Desflurano: baja solubilidad, rápida recuperación. Contraindicaciones: hipovolemia severa, hipertensión intracraneal. Susceptibilidad a la hipertermia maligna. ○ Isoflurano: puede producir fenómeno de robo coronario por vasodilatación de las arterias coronarias sanas. No existen contraindicaciones específicas, excepto cardiopatía isquémica. ● Anestesicos intravenosos ○ Barbituricos (Tiopental): inicio de acción 20 segundos, duración 20- minutos. ■ Contraindicado en hipovolemia, sepsis, shock ■ No produce analgesia y relajación muscular. Metabolismo hepático ■ Dosis inducción: 3-6 mg/kg ○ Benzodiazepine (Diazepam/Midazolam/Lorazepam) ■ Hipnosis/amnesia anterógrada/leve relajación muscular ■ Potencia efectos depresores respiratorios y cardiovasculares. ■ Midazolam inducción 0.1-0.4 mg/kg efecto en 60-100 seg.
○ Bencilisoquinolinas, no despolarizante
○ Factores modificadores ■ Temperatura: hipotermia prolonga el bloqueo por disminución del metabolismo y prolongación en excreción ■ Equilibrio de ácido base: acidosis potencia el bloqueo ■ Electrolitos: hipopotasemia e hipocalcemia, aumentan bloqueo no despolarizante. ● Emersión/Recuperación ○ Lisis metabólica: basados en los tiempos de duración de cada fármaco y el metabolismo del paciente dadas sus condiciones particulares ○ Lisis farmacológica: uso de fármacos antagonistas para revertir efectos residuales anestésicos
● Salida de quirófano: el objetivo es trasladar a un paciente despierto, capaz de proteger sus vías aéreas. ○ Evaluar si paciente está en condiciones de ser enviado a unidad de recuperación postoperatoria o a una UCI ○ Las condiciones respiratorias y cardiocirculatorias del paciente deben ser estables; con analgesia satisfactoria, control de la temperatura corporal (Escalofríos) y sin agitación.
Laringoscopia directa o indirecta (nasal, oral, tipo de tubos)
● Directa: se realiza con laringoscopio flexible o rígido, permite observar directamente la garganta sin necesidad de espejos ○ La laringoscopia rígida se realiza con anestesia general ○ Pueden extraerse objetos que bloqueen las vías respiratorias ○ Toma de muestras de tejido para biopsia ○ Localización de cánceres de laringe ● Indirecta: se realiza con espejo pequeño y luz que se introduce en boca del paciente. Se tracciona lengua del paciente hacia afuera y se coloca el espejo en fondo de la faringe dirigiendo luz sobre el espejo para ver la laringe reflejada ● Laringoscopia fibroóptica (nasolaringoscopia): se usa un telescopio flexible pequeño que pasa a través de la nariz hasta la garganta, se realiza con anestesia local en narina
Dispositivos supragloticos, ● Cánula supraglótica ○ Familia diversa de dispositivos médicos que se introducen a ciegas en faringe con objetivo de proporcionar un conducto permeable para la ventilación, oxigenación y suministro de gases sin la necesidad de intubación traqueal ○ Quedan situados siempre por encima de la glotis, no progresando a través de las cuerdas vocales ○ Se alojan en el espacio paraglótico o en zonas más alejadas (tubo laríngeo), permitiendo y facilitando la ventilación con presión positiva
○ Clasificación: ■ Primera generación: dispositivo de vía aérea simple ● Sello faríngeo de baja presión, puede o no proteger contra la aspiración, no tiene diseño específico para disminuir el riesgo ● Ej: cLMA, LMA Flexible, vía aérea perilaringea Cobra (Cobra PLA) ■ Segunda generación: especialmente diseñado para la seguridad, sellado faríngeo de alta presión ● Reduce riesgo de aspiración, más eficaz en la ventilación ● LMA ProSeal, Supreme LMA, I-Gel, SLIPA, amb LMA , Alr-! ■ Tercera generación: ● Air-Q SP (Self Pressure) y Baska Mask
○ Tiempo de inserción muy corto (<30 segundos por aML y de 60 para TL) ○ Se introduc a ciegas sin necesidad de dispositivos para visión de glotis ● Indicaciones: ○ Adecuado para procedimientos cortos ○ Pediatricos en particular niños con anatomía inusual que dificulta la intubación ○ En ventilación difícil con mascarilla facial VAD o intubación fallida ○ Anestesia remota: incluidos procedimientos de diagnóstico por imágenes y radioterapia ○ Reanimacion cardiopulmonar avanzada ○ Extrahospitalario: traslados ○ Complemento de anestesia regional ○ De elección en cantantes profesionales. ● Contraindicaciones: ○ Riesgo de aspiración de contenido gástrico (estómago lleno, obstrucción intestinal, hernia de hiato con ERGE, significativo vaciamiento gástrico retardado) ○ Obesidad mórbida ○ Mala adaptabilidad pulmonar o alta resistencia a las vías respiratorias ○ Bloqueo glótico o subglótico de las vías respiratorias ○ Apertura bucal restringida (<1.5 cm) ● Mascarillas ○ Mascarilla laringe clásica-Unique ■ Reutilizable fabricado con silicón ■ Versión desechable (LMA - Unique) hecha de cloruro de polivinilo ■ Ambas no contienen látex y están disponibles en 6 tamaños para adaptarse a bebés y adultos ■ Tienen máscara de forma elíptica unida a un tubo de ventilación ■ cLMA reutilizable hasta 40 veces después de esterilizar, mas descrita en reanimación neonatal. ■ Indicada en cirugías de rutina, manejo de vía aérea fuera de quirófano, manejo de VAD ■ Problemática en niños con menos de 10 kg ■ Limitaciones: sellado deficiente de vías respiratorios, desplazamiento de mascarilla e insuflación de aire
● Inflar a una presión no mayor a 60 cmH2O (44 mmHg)
○ LMA Classic/Excel/Flexible: anestésicos inhalatorios, oxígeno y VPP a 20 cmH20. Mascarilla de silicona ovalada conector 15 mm. Arquetipo del sellador perilaringeo ■ Excel: facilita IT, Elevación epiglótica ■ Flexible: resistente a acodaduras, cirugía de cabeza y cuello. Diseñada para procedimientos intraorales en los que un conducto de ventilación semirrigido obstruye el procedimiento o se doblaría al desplazarse para exposición quirúrgica ● Conducto de ventilación flexible unido a una máscara con manguito similar a la caLMA ● Se ha sugerido que la fLMA es más difícil de insertar que la cLMA a menos que se utilice un estilete o una herramienta introductoria ● La técnica de inserción es la misma que la cLMA
○ LMA ProSeal: manguito posterior, mejor sellado peri laríngeo. Primera DSG con dos tubos para el contacto de extremo a extremo con los tractos respiratorio y digestivo. ■ Tubo de drenaje gástrico ● Si está bien colocado reduce riesgo de aspiración si ocurre regurgitación ● Un 2º manguito detrás del cuerpo principal de mascara, aumenta el contacto con la pared faringe posterior aumentando la presión de fuga orofaringe a un promedio de 25 cmH2O ■ Introducción similar a cLMA + niveles anestésicos más profundos
■ Un 2º lumen recorre toda la longevidad del dispositivo hasta la punta distal para acomodar una sonda nasogástrica para el drenaje de posibles contenidos gástricos regurgitantes ■ El I-gel está destinado a un solo uso y está disponible en 7 tamaños, desde pediátrico hasta adulto
○ Air-Q/COBRA ■ Dispositivo de la VA laringe para intubación que se utiliza como dispositivo principal de VA o como complemento de la intubación ■ Tiene una máscara elástica, inflable y con manguito y un tubo de vía aérea ligeramente curvado con un conector desmontable ■ Viene en 3 versiones producidas para varios usos o para un solo uso ● Estándar con balón ● Auto Presurizada (Air-Q, sin balón inflable) ● Air-Q con bloqueador esofágico. Este dispositivo tiene un canal gástrico, pero no viene en tamaños pediátricos. ■ Una de las características principales es su tubo para la vía aérea, el cual es más ancho y corto ■ Estas características pueden facilitar el paso del TET con balón o atraves de este dispositivo en todas las edades ■ La Air-Q se puede retirar de manera segura después de intubar
○ LMA FASTRACH
■ Tiene un eje de metal curvado diseñado para encajar en el espacio orofaríngeo mientras la cabeza y el cuello del paciente están en posición neutra ■ Reemplaza las barras de apertura de la clMA con una sola solapa de elevación epiglótica unida solo en su extremo anterior. ● Tubo de vía aérea ● Manguito inflable ● Barrera elevadora de la epiglotis ● Tubo endotraqueal ● Prolongador
○ LMA CTRACH
○ BASKA MASK
■ Dispositivo esteril de un solo uso y fabricado en silicona ■ Proporciona acceso independiente al tracto respiratorio y digestivo (canal de succión directo o posibilidad de paso de SNG) ■ Se adapta completamente a la anatomía ■ Presenta manguito inflable ■ Diseñado de manera que el manguito se auto infla a medida que aumenta la presión con ventilación mecánica ■ Método permite altas presiones de sellado
