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GINECO-OBSTETRICIA
Cambios anatomicos y fisiologicos de la mujer embarazada
Los cambios son desencadenados por hormonas secretadas por el cuerpo amarillo y la placenta. ● Los efectos mecánicos del útero cada vez más grande y la compresión de estructuras vecinas, intervienen en el segundo y tercer trimestres de forma progresivamente mayor. Alteraciones hematológicas ● Mayor actividad mineralocorticoide durante la gestación origina retención de sodio y mayor contenido de agua corporal ● Incremento de volumen plasmático y sanguíneo total, al final del embarazo con aumento del 40-50% y del 25-40%- ● Incremento del volumen eritrocítico (20%) explica la reducción de la concentración de Hb 12 a 11 y el valor Hto a 35% ○ Expansión plasmática y anemia calzan nivel estable entre las 32 y 34 SDG ● Leucocitos varían de 8 mil a 10 mil ● Aumenta la cantidad de algunos factores procoagulantes, el Fibrinógeno se duplica. ● Disminuye la actividad anticoagulante, disminución de proteína S y menor resistencia a proteína C activada, disminuye fibrinolisis. ○ Incremento en nivel de dímero D y complejos trombina-antitrombina denotan coagulación y fibrinolisis secundaria ■ Estado de coagulación intravascular diseminada crónica compensada ● Disminuye número de plaquetas por efecto dilucional ● Actividad de la colinesterasa plasmática disminuye 20% por debajo de la cifra normal al término de la gestación ○ Disminuye a menos de 6g/100 ml. ● La proporción albúmina/globulina disminuye a causa de reducción relativamente mayor de la concentración de la primera.
Cambios cardiovasculares ● Conforme aumenta el consumo de oxígeno, la resistencia vascular sistémica disminuye, conforme los vasos pierden su capacidad de respuesta a la angiotensina y a otros represores.
○ El gasto cardiaco aumenta 30-50% en comparación con el de la mujer no embarazada, incremento del 20-50% del volumen sistólico y aumentos leves de la frecuencia cardiaca. ○ TA disminuye porque el decremento de la resistencia periférica excede del incremento observado en el gasto cardiaco. ● Síndrome de hipotensión en decúbito dorsal que afecta a algunas mujeres surge porque hay oclusión de la vena cava, reduce la precarga del corazón, lo que resulta en disminución del gasto cardiaco y la TA. ○ Taquicardia, modificaciones del estado psíquico, náuseas, y presíncope. ○ 2o trimestre mayor compresión de vena cava por útero agrandado, alcanza su máximo a las 36-38 SDG ■ Emprender de forma sistemática en 2o y 3er trimestre el desplazamiento del útero hacia la izquierda con una cuña debajo de la cadera derecha o inclinación hacia el lado izquierdo. Declive de 30º. ● Cambios ECG: aceleración de FC, desviación del eje eléctrico a la izquierda en el tercer trimestre. Tendencia a contracciones auriculares prematuras, taquicardia supraventricular paroxística y arritmias ventriculares. Cambios de la función respiratoria ● Incremento del LEC e ingurgitación vascular, así como cambios hormonales pueden ocasionar edema de zona superior de vías aéreas. ○ Vías nasales y naturaleza friable de mucosa en gestación ocasiona hemorragia intensa a la introducción de catéteres nasofaríngeos o sondas nasogástricas o endotraqueales. ○ Edema intenso en pacientes con preeclampsia, en posición Trendelemburg prolongada o empleo concomitante de tocolíticos ● Difícil endoscopia en embarazadas obesas o de cuello corto, glándulas mamarias agrandadas. ○ Útil el laringoscopio de mango corto ○ Mallampati aumenta durante la primera etapa del parto, disminuye volumen bucofaríngeo. ● Diafragma desplaza en sentido superior, acompañado incremento de diámetros AP y transversal de jaula torácica, disminuyendo capacidad pulmonar total. ○ 5to mes CRF reduce 20-30%, sus componentes VRE (15-20%) y VR (20-25%) ○ Incremento de volumen de reserva inspiratoria ○ Posiciones de trendelenburg y decúbito dorsal exacerban relación anormal entre volumen de cierre y CRF. ● Resistencia de vías respiratorias no cambia por efectos competitivos de la relajación de músculo liso de bronquios inducida por progesterona ○ Induce incrementos de ventilación por minuto, aumenta hasta 50% en el término de la gestación, incremento de 30-50% del volumen corriente y aumento pequeño de la frecuencia respiratoria. ○ Espacio alveolar muerto aumenta ○ Ventilación normaliza en término de 1-3 semanas Metabolismo ● Consumo basal de oxígeno aumenta al inicio del embarazo, incremento global de 20%; aumenta producción de Co2.
● El embarazo incrementa la sensibilidad del nervio mediano al bloqueo con lidocaína. La sensibilidad mayor puede depender de la progesterona u otros mediadores hormonales.
Transferencia placentaria de drogas usada en analgesia y anestesia obstétrica
Cruce de placenta condicionado por: ● Características fisicoquímicas del medicamento → constante de difusión ○ Compuestos con peso molecular menor de 500 Da cruzan libremente la placenta, mientras que los que tienen pesos moleculares de 500-1000 Da muestra mayor restricción en este sentido ○ Fármacos liposolubles cruzan con mayor facilidad membranas biológicas ○ Grado de ionización es importante, porque fracción no ionizada de un medicamento es más lipófila que la fracción ionizada ■ Los anestésicos locales y opioides son bases débiles con grado relativamente bajo de ionización y extraordinaria liposolubilidad. ■ Miorelajantes están más ionizados y menos lipófilos; mayor limitación en velocidad con que son transferidos a través de placenta. ○ Ecuacion de Henderson-Hasselbach: para calcular concentraciones relativas del fármaco en formas no ionizadas y ionizadas → pH = pKa + log(base)/(catión) ■ pkA es el pH en el cual hay igualdad de concentraciones de base libre y catión. ■ Proporción de base/catión adquiere importancia particular en caso de anestésicos locales, forma no ionizada penetra barreras tisulares como la placenta. ● AL amídicos pKa (7.7-8.1) cerca del pH fisiológico, al grado que cambios en estado ácido base de la madre o el feto pueden alterar la proporción presente de fracciones ionizadas y no ionizadas ● En equilibrio las concentraciones del fármaco no ionizado en el plasma del feto y la madre son iguales. ● En feto acidótico los anestésicos locales pueden estar relativamente más ionizados de lo que están en la sangre materna, puede surgir atrapamiento de iones, lo cual hace que se acumule el fármaco en el neonato. ● Concentraciones plasmáticas del fármaco en la madre ○ Dependen en gran medida de las dosis y frecuencia de nuevas inyecciones, además de las características cinéticas del medicamento. ○ La semivida de eliminación de los anestésicos locales amídicos es relativamente larga, de tal forma que las inyecciones repetidas pueden originar acumulación en el plasma materno. ○ La 3-cloroprocaina, AL éster puede presentar hidrólisis enzimática rápida en presencia de pseudocolinesterasas. ■ La inyección epidural, la semivida en madre es de unos 3 min. Al ser inyectado de nuevo dura 5-10 minutos. ● Propiedades de la placenta
○ La maduración de la placenta es el factor que modifica la rapidez de transferencia del medicamento al feto, ya que el espesor del epitelio trofoblástico disminuye de 25 a 2 mm en el término del embarazo ○ La captación y transformación de anestésicos por parte de la placenta harán que disminuya la cantidad transferida al feto. ■ La captación del medicamento por la placenta es limitada, no hay pruebas que sugieren que dicho órgano metaboliza cualquiera de los fármacos utilizados por la anestesia obstétrica por lo regular ● Fenómenos hemodinámicos dentro de la unidad maternofetal ○ Cualquier factor que disminuya el flujo sanguíneo por la placenta (como compresión aortocava, hipotensión o hemorragia) reducirá llegada del fármaco al ghetto ○ Primera fase del parto, contracciones uterinas disminuyen de forma intermitente riesgo de la placenta; si tales contracciones coinciden con decremento rápido de la concentración plasmática del fármaco después del bolo IV ■ Una inyección IV administrada al comenzar una contracción, en comparación con la que se hace durante la diástole uterina, resulta en menor cantidad del fármaco al feto ○ Hígado fetal recibe la sangre de vena umbilical; transporta el medicamento al producto de la concepción. ■ Captación sustancial de tiopental, lidocaína y halotano. ○ Se diluye el medicamento conforme la sangre de vena umbilical se mezcla con la sangre venosa del feto que proviene del aparato digestivo, extremidades pélvicas, cabeza, extremidades escapulares y por último pulmones. ○ La administración continua de concentraciones anestésicas del óxido nitroso durante la cesareas, originan depresión del neonato sólo si el intervalo entre la inducción y el nacimiento rebasa los 4-19 min. ○ Fármacos inhalados originan concentraciones en sangre de arteria y venas umbilicales detectables después de unos minutos. ○ Cambios del flujo sanguíneo regional del feto también modifican la cantidad de fármaco que captan los órganos individuales. ■ Durante asfixia y acidosis una proporción mayor del gasto cardiaco se distribuye en el encéfalo, corazón y placenta.
Feto y recien nacido ● Todo fármaco que penetra en el cuerpo fetal es objeto de metabolismo y excreción. ● El feto tiene ventaja en comparación con RN de excretar fármaco de vuelta a su madre, una vez que el gradiente de concentración del fármaco libre a través de la placenta muestra reversión. ● Con el empleo de AL puede producirse a pesar de que la concentración plasmática total del fármaco en la madre pueda ser mucho mayor que la presentada en el feto, porque en el plasma disminuye la unión con proteína. ○ La 2-cloroprocaína es metabolizada con tanta rapidez en la sangre del feto, que incluso en caso de acidosis, no se produce acumulación sustancial en el feto.
● Opioides sintéticos: fentanilo, alfentanilo y remifentanilo son más potentes aunque su uso en el parto es limitado por su acción relativamente corta. ○ Remifenta: ventaja rapidez, bolos de 0.2-1 mcg/kg con intervalos de interrupción de 1-5 min y velocidad de goteo previa de 0 -0.1 mcg/kg/min ● Agonistas-antagonistas de opioides como butorfanol y nalbufina → menor incidencia de náuseas, vómito y disforia, efecto tope en depresión de la ventilación. ○ Butorfanol 1-2 mg y Nalbufina 10 mg por inyecciones IV o IM. ● La Naloxona no debe administrarse a la paciente poco después de la expulsión para evitar la depresión respiratoria del neonato, porque revierte la analgesia de la paciente en el momento en que más la necesita. ○ Intramuscular 0.1 mg/kg Ketamina ● Puede inducir amnesia ni aceptable que interfiera con el recuerdo del parto ● Útil en casos de analgesia regional inadecuada en parto vaginal o para manipulaciones obstétricas ● Dosis bajas 0.2-0.4 mg/kg genera analgesia adecuada sin ocasionar depresión en RN
Analgesia regional: Bloqueo central del neuroeje: la complicación principal es la hipotensión por simpatectomía. ● Bloqueo que llega a T4 necesario para la cesárea ● Importante medir intervalos de TA cada 2-5 min, por cerca de 15-20 min después de comenzar el bloqueo ● Contraindicado en presencia de alguna coagulopatía, hipovolemia aguda o infección en sitio de inserción de aguja. ● Corioamnionitis y septicemia franca no constituyen contraindicación a condición de que se administren antibióticos. ● Metaanálisis sugieren que la analgesia del neuroeje NO prolonga la primera fase del parto, aunque los datos no son heterogéneos. ○ Sin embargo la analgesia del neuroeje se acompaña de prolongación de la segunda etapa del parto en nulíparas, por disminución de las fuerzas de expulsión por la posición anormal del vértice del producto. ■ ACOG define prolongación anormal de la segunda etapa del parto como la que dura más de 3 horas en nulíparas con analgesia epidural y más de 2 horas en pacientes sin dicho tipo de analgesia. ● No se ha identificado la duración máxima absoluta y específica del lapso que debe transcurrir en segunda fase del parto ● Riesgos: hipertensión y riesgo acompañante de riego uteroplacentario Analgesia epidural ● Para aliviar el dolor durante las primeras y segundas etapas del parto vaginal, si es necesario se transforma en anestesia para cesárea. ● Primera etapa: Bloqueo de dermatomas T10 a L1 con concentraciones bajas de AL, por lo común mezcladas con opioides liposolubles. ● Segunda etapa: debe extenderse a segmentos S2 y S4 para aplacar el dolor que nace de la distensión y traumatismo de vagina y perineo. ● Amidas de larga acción como Bupivacaína o Ropivacaína porque generan analgesia sensitiva y conservan la función motora en concentraciones pequeñas (<0.1%)
○ Ropivacaína se acompaña de menor bloqueo motor que dosis potentes de bupivacaína ● La analgesia para primera fase del parto se logra con 5-10 ml de bupivacaína o bupivacaína (0.125%) en combinación con fentanilo (50-100 mcg) o sufentanilo (5- mcg). ● Uso de dosis para mejorar detección de catéter colocado en plano intratecal o intravascular. ● Analgesia se puede conservar con goteo continuo (8-12 ml/hr) de bupivacaína 0.0625-0.1%) o ropivacaina (0.08-0.15%). Adición de fentanilo (1-2 mcg/ml) o sufentanilo (0.3-0.5 mcg/ml) permite administrar soluciones más diluidas de anestésicos locales. ● Protocolo de Analgesia Epidural Controlado por Paciente (ACEPTÓ) con dosis bolo de 5-10 ml, intervalo sin fármaco de 10 min a 20 min y foto de saldo de 0-10 ml/hr. ● Durante la expulsión es posible bloquear los dermatomas sacros con 10 ml de bupivacaina 0.25-0.5%, lidocaína 1% o 2-clorprocaína 2-3%. Analgesia raquídea ● Una sola dosis subaracnoidea de analgesia tiene ventaja de que el bloqueo nervioso comienza a muy corto plazo y de forma fiable, ● Fentanilo 15.25 mcg o sufentanilo 2-5 mcg + bupivacaína 1.25-2.5 mg en parturienta cuya evolución prevista no requiere de catéter Combinación de analgesia raquídea/epidural ● Inyección intratecal de fentanilo 10-25 mcg o sufentanilo 2-5 mcg en combinación con bupivacaína 1.25-2.5 mg se adquiere analgesia profunda durante 90-120 min con mínimo bloqueo motor. ○ Con el opioide solo se obtiene analgesia completa en fase temprana y da latencia del parto. ○ Reacciones adversas de opioide intratecal: prurito, náusea, vómito y retención urinaria. Disminuye con administración concomitante de AL. ● Perfiles transitorios preocupante de FCF después de comenzar analgesia o anestesia epidural o raquianalgesia con opioides o sin ellos. ○ Taquisistolia uterina y disminución del riego uteroplacentaria como resultado de decremento rápido de concentraciones de adrenalina circulantes en madre o como consecuencia de simpaticolisis. ● El comienzo de analgesia sacra se logra con muchísima mayor rapidez y dosis menores de fármacos que el comienzo de analgesia epidural lumbar. Bloqueo paracervical ● Interrumpe transmisión de impulsos nerviosos que surgen del útero y cuello uterino en primera fase del parto ● Vía submucosa se inyectan 5-10 ml de solución diluida de AL a través de una aguja guía en la vagina, fondos de saco laterales izquierdo y derecho. ● Alivia dolor en primera fase del parto, la técnica ha sido abandonada porque se acompaña de elevada incidencia de asfixia fetal y puntos finales neonatales insatisfactorios. Bloqueo simpático lumbar paravertebral ● En caso de contar con contraindicaciones de técnicas del neuroeje central. ● BLS interrumpe transmisión dolorosa de impulsos cervicouterinos y uterinos en la primera fase del parto. ● Menor riesgo de bradicardia fetal en comparación con bloqueo paracervical
○ Coagulopatía ○ Hipovolemia aguda ○ Infección en sitio de inserción de aguja ● Consideraciones ○ Acción comienza un poco más lentamente que la raquianestesia ○ Necesita mayores dosis del fármaco para lograr bloqueo sensitivo adecuado ○ Posibilidad de ajustar magnitud y duración de la anestesia Bloqueo subaracnoideo ● Indicaciones: ○ alternativa a AGB y para casi todos los casos de cesárea de urgencia ● Contraindicaciones ○ presencia de alguna coagulopatía, ○ hipovolemia aguda ○ infección en sitio de inserción de aguja. ● Efectos tóxicos de anestésicos ○ Se debe cumplir estrictamente dosis recomendadas, métodos para detectar agujas y catéteres con colocación errónea y administración fraccionada del fármaco usado en dosis para inducción ○ Actividad convulsiva se trata con benzodiacepinas IV Midazolam 1-5 g u otros sedantes hipnóticos. ○ Medidas como administración de emulsión de lípidos (20%, 1.5 ml/kg durante 1 min, seguido de 0.25 ml/kg/min durante 10 min ○ NO utilizar vasopresina junto con bloqueador de canales de Ca y bloqueadores adrenérgicos. ○ Amiodarona se puede usar para combatir arritmias ventriculares
Indicaciones y contraindicaciones de Anestesia general
Indicaciones ● Cuando existan contraindicaciones absolutas o relativas para anestesia del neuroeje (coagulopatías, estenosis aórtica moderada o grave) ● Necesidad de cesárea de urgencia que impone práctica del bloqueo del neuroeje central ● Medidas para evitar broncoaspiración pulmonar, cama inclinada, decúbito lateral izquierdo intermedio para evitar compresión aortocava. ● Desnitrogenización durante 3-5 min. 4 respiración profundas con O2 al 100% ● Inducción de sucesión rápida ○ Propofol 2 mg/kg/ Ketamina 1 mg/kg/ Etomidato 0.2-0.3 mg/kg ○ Succinilcolina 1-1.5 mg/kg/ Rocuronio 1 mg/kg Contraindicaciones ● Debe usarse con precaución en mujeres con asma, infección de zona superior de vías respiratorias, obesidad o antecedente de intubación traqueal difícil ○ Mallampati empeora durante el parto en algunas mujeres ● Si se prevé que surjan dificultades para ventilación e intubación habrá que pensar en técnica neuroaxial o intubación traqueal con paciente consciente. ● Principales causas de mortalidad ○ Falla de intubación o problemas con la inducción 23% ○ Insuficiencia respiratoria 20%
Trabajo de parto y analgesia obstétrica
Uterotonicos ● Actúan activando el músculo liso del útero, lo que se traduce en aumento de la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones. ● Se clasifican en: oxitócicos, alcaloides de cornezuelo de centeno y prostaglandinas. ● El de primera línea es la oxitocina, existe una falta de consenso en los principales textos de obstetricia y entre los profesionales de las sociedades de obstetricia con respecto a su dosis óptima, velocidad y tiempo de administración, seguridad y eficacia. Oxitocina ● Hormona nonapeptide producida en el hipotálamo y liberada en pulsos por hipófisis posterior. Actúa a nivel central como neuromodulador o neurotransmisor, tiene acciones autocrinas, paracrinas y endocrinas. ● Clínicamente una infusión continua puede no ser óptima, no produce la liberación pulsátil natural y puede causar desensibilización del receptor de oxitocina y disminución de OTR-RNAm ● IV tiene efecto máximo a los 3-5 minutos, vida media de 3-12 minutos. ● Estimula contractilidad uterina uniéndose al receptor miometrial de oxitocina, gen asignado al locus. Mediada por ruta G2/PLC/inositol → libera iones Ca 2 del retículo sarcoplásmico al citosol a través de canales de calcio activados por voltaje por receptor, diacilglicerol activa quinasa C y media eventos de fosforilación que conducen a síntesis de prostaglandinas. Iones Ca 2 + se unen a calmodulina formando complejo que activa quinasas de cadena ligera de la miosina y da como resultado contracción del músculo liso. ● Los OTR se encuentran localizados en SNC, retina, útero, tejido coriodecidual, mama, testículos, cuerpo lúteo, médula adrenal, corazón, endotelio vascular y se expresan entre las 20-30 SDG. ○ Estrógenos aumentan la cantidad de ARNm de OTR uterino y número de sitios de uno ○ Progesterona suprime la expresión de OTR ● Desensibilización: exposición repetida o prolongada de células miometriales a la oxitocina da como resultado la disminución de la respuesta contráctil con respecto al tiempo, asociado a la pérdida de los sitios de unión de oxitocina y disminución de RNAm del OTR, así como la internalización del OTR, ● Dosis ○ La administración de oxitocina está asociada a efectos adversos maternos, fetales y neonatales. ■ Arritmias maternas, hipertensión arterial, hiperestimulación uterina, disminución de la saturación de oxígeno fetal relacionado con la frecuencia de contracciones y convulsiones neonatales, hiperbilirrubinemia o hemorragia de retina. ■ Náuseas, vómitos, cefalea, rubor, efecto antidiurético ■ CV: hipotensión arterial, taquicardia, dolor precordial, isquemia miocárdica, arritmias letales. ○ Genera vasodilatación mediada por OTR en endotelio vascular a través de la estimulación de Ca dependiente de la vía del óxido nítrico.
○ Manejo debe adaptarse de acuerdo a la cantidad de sangrado, si la hemorragia persiste durante 15-30 minutos después del diagnóstico y manejo inicial correcto
Carbetocina ● 1 deamino 1 carba 2 toridosina 0 emtil oxitocina es un análogo sintético de la oxitocina que comparte el mismo mecanismo de acción y perfil de seguridad con la oxitocina ● La principal ventaja es su semivida más larga de aproximadamente 40-120 minutos lo que conduce a una duración de acción de aproximadamente 10 veces más que la oxitocina. ● Después de 40 mcg, administrados no hay mayor efecto de contracción uterina, pero si es más probable efectos adversos ○ Arritmias, cefalea, enrojecimiento, hipotensión arterial, dolor abdominal, náuseas, prurito y temblor. ○ Mayor costo. Su uso en profilaxis debe ser individualizado ● No hubo cambios significativos entre los dos grupos con respecto al uso de agentes uterotónicos adicionales.
Alcaloides del cornezuelo del centeno ● Ergonovina o ergometrina y ergotamina fármacos de segunda línea, se introduce la metilergometrina o metilergonovina que presenta menores efectos secundarios. Agonista parcial y antagonista de los receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos y alfa-adrenérgicas. ● Contraindicado su uso en casos de hipertensión y cardiopatía moderada-severa por sus efectos secundarios derivados de su acción vasoconstrictora. Se ha descrito hipertensión, cefalea, retención de placenta, inversión uterina, erupciones cutáneas, espasmo coronario, convulsiones, dolor abdominal, náuseas, vómitos, vértigo. Prostaglandinas ● Lípidos bioactivos derivados del ácido araquidónico, sintetizadas dentro de las membranas fetales humanas y decididas. Juegan un papel importante tanto en iniciación como el mantenimiento del trabajo de parto “maduración cervical” ● Tercera línea de tratamiento de la HPP. Actúan como mensajeros de señalización en varias rutas bioquímicas. ● Cada PJ tiene su propio receptor específico, facilitan el paso de Ca hacia el interior celular e impiden su fijación en el sarcoplasma. PGF2-alfa y PGE ○ E2 o dinoprostona y sulprostona ■ Entre sus efectos secundarios náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, hipotensión, broncoespasmo, fiebre. ■ Dosis inicial 2,5 mcg/min Está contraindicada en pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o hepática ○ F2a o carboprost y dinoprost ■ Prostaglandina de elección para tratamiento de la HPP por atonía, ejerce su efecto uterotónico por incremento de la concentración de Ca intracelular. ■ 250 mcg IM. Se puede repetir cada 10 minutos hasta máximo de 1 mg. ○ E1 o misoprostol
■ Exitoso para maduración cervical, indicada en profilaxis y tratamiento de la HPP por atonía, ventaja respecto a otras prostaglandinas: bajo coste, larga vida media, no necesita refrigeración y es de fácil administración. ■ Alternativa a oxitocina. Fácil administración vía oral, vaginal, sublingual, bucal o rectal ■ Efectos secundarios: náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, escalofríos, ○ Hay 4 isoformas del receptor de PGE (EP 1-4) el cual actúa mediante diferentes vías intracelulares: receptores EP-1 acoplados a la movilización de calcio y así son uterotónicos. ■ EP-3 inhiben adenil ciclasa y así al AMPc y a la Proteincinasa A (PKA), tantos AMPc y la PLA principalmente relajan el miometrio a través de una variedad de mecanismos, incluyendo la disminución de la apertura de los canales de Ca, Fosforilación MLCK y estimulación de MLCP. Por tanto el receptor EP2 será estimulante. Contrariamente EP-2 y EP-4 estimulan el AMPc mediante la relajación
La paciente embarazada con patología agregada: selección de la técnica adecuada. DIABETES
● El Diabetes se desarrolla en 3% de los embarazos, 8% de gestantes añosas. ● Diabetes gestacional es la diabetes o intolerancia a la glucosa que aparece por primera vez y se diagnostica durante la gestación. ○ Resultados adversos que incluyen macrosomia fetal, hipoglucemia del RN, hiperbilirrubinemia y aborto, mayor riesgo de obesidad y diabestes en la descendencia, en etapas posteriores de la vida. ● DM 1 y 2 preexistente también se acompaña de culminaciones adversas de la gestación como malformaciones congénitas ● La administración de fármacos Betaadrenérgicos y corticosteroides puede incrementar la posibilidad de que surja Cetoacidosis diabética. ● control de glucemia, deseable entre 60 y 120 mg/dL
Obesidad ● En EUA 60% de la población adulta tiene sobrepeso o es obesa ● Las mujeres obesas tienen mayor posibilidad de tener cuadros patológicos coexistentes como hipertensión crónica, diabetes mellitus y preeclampsia. ● Mayor riesgo de anormalidades congénitas del corazón en feto, macrosomía y distocia de hombro. ● Posibilidad de partos anormales e inducciones fallidas del parto. ● Valoración cuidadosa de vías respiratorias. ● La analgesia continua del neuroeje es la opción preferida para aliviar dolor durante el parto porque brinda alivio excelente sin sedación /hiperreflexia y evita exigencias adicionales que impone la obesidad en aparato cardiorrespiratorio.
a) drogas vasoactivas
○ AGB → tiempos de circulación brazo/cerebro son rápidos a causa de los cortocircuitos intracardiacos de derecha a izquierda. ■ Acciones vasodilatadoras y depresiones de fármacos inhalados en el miocardio pueden ser peligrosas en sx de Eisenmenger. ○ Ventilación con presión positiva de los pulmones, también puede disminuir la perfusión en los mismos. ○ Bloqueo simpático con anestesia por CARE puede originar descompensación cardiovascular. Valvulopatía cardiaca ● La estenosis aórtica se acompaña a menudo de válvula bicúspide en persona con EM. ● Personas con prótesis valvulares cardíacas muestran problema intrínseco con el embarazo. ● Bioprótesis impiden riesgo de trombosis y necesidad de usar anticoagulantes. ● Las válvulas mecánicas colocadas obligan a usar anticoagulantes. ○ Warfarina origina menor incidencia de trombosis pero también riesgo inaceptable para el feto. ○ La heparina no fraccionada y la de bajo peso molecular no cruzan placentarios pero es más difícil asegurar que la anticoagulación es apropiada. ● ACC recomienda ○ Continuar uso de warfarina hasta la semana 36, después usar HNF o HBPM ○ Usar HNF o HBPM desde la semana 6-12 y después de la semana 36; utilizar warfarina de la semana 12-36. ○ Usar HBPM en todo el embarazo ● Objetivos
Hipertensión pulmonar primaria ● Tensión media de arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo o 30 mmHg con ejercicio. Asociada con disfunción endotelial. ● Afecta sobre todo a mujeres jóvenes, poco frecuente en embarazo. Alta mortalidad. ● Parto vaginal se acompaña de menores desplazamientos hemodinámicos y riesgo menor de hemorragia. Sin embargo a veces se necesita cesárea de urgencia por deterioro materno o fetal.
● Dolor en gases primera y segunda por vía vaginal es elemento nocivo porque agrave resistencia vascular pulmonar y disminuye retorno venoso. ● La analgesia neuroaxial es útil para impedir incrementos de resistencia vascular inducida por dolor. ● AL diluidos a los que se agregan opioides pueden minimizar la disminución de RVS. ● En cesárea se utiliza anestesia general o epidural. ○ Raquianestesia puede ocasionar decremento repentino en RVS ○ AGB riesgos presenta mayores tensiones de arteria pulmonar durante laringoscopia e intubación traqueal, efectos adversos de VPP en retorno venoso y efectos inotrópicos negativos de anestésicos inhalatorios. ■ El óxido nitroso agrava la resistencia vascular pulmonar. ○ Oxígeno, isoproterenol, óxido nítrico inhalado bloqueadores de canales de calcio y sildenafilo pueden ser útiles para disminuir la resistencia vascular. ● Causa de fallecimiento se debe a la insuficiencia de la mitad derecha del corazón producida durante el parto y el postparto inmediato
Miocardiopatía del embarazo ● Insuficiencia del ventrículo izquierdo desarrollada en etapa tardía de la gestación o en las primeras seis semanas después del parto. ● Afecta a 1 de cada 3000 nacimientos. Mortalidad 25-50%. ● Factores de riesgo: EAM, multiparidad, gestación múltiple, obesidad, hipertensión y preeclampsia. ● FEVI <25% en fecha del diagnóstico, resultados insatisfactorios a largo plazo. ● Optimización de precarga, disminución de la postcarga y medidas anestésicas durante le parto se orientan a disminuir la sobrecarga cardiaca y la descompensación.
Arteriopatía coronaria e infarto del miocardio ● 1 de cada 10 mil a 30 mil. Mortalidad 37% de la madre y 9% RN. ● La arteria afectada más a menudo es la descendente anterior izquierda; 47% de los infartos provienen de espasmo coronario y 16% producto de disección de arterias coronarias. ● Factores de riesgo: tabaquismo, obesidad, EMA, diabetes, hipertensión e hiperlipidemia. Mayores de 35 años- ● Necesario no utilizar alcaloides de cornezuelo de centeno (ergotamina) porque pueden ocasionar vasoespasmo coronario. También tiene tal efecto el consumo de cocaína. ● Dx: isquemia suma molestias comunes inespecíficas durante el embarazo. Aumento de concentraciones de troponina I en corazón. EKG ● En caso de paro cardiaco al final del embarazo, hay que lograr el desplazamiento del útero hacia el lado izquierdo.
Síndrome de muerte súbita por arritmia ● Fallecimiento repentino de origen cardíaco de la paciente después de eliminar todas las demás causas. ● Drogas de estimulantes como causa de muerte ● Algunas se identifican como producto posible de efectos de conducción al estudiar a familiares de la víctima
● Algunos de los signos de la preeclampsia comprenden ○ Hipertensión intensa ■ Sistólica >160 mmHg, Diastólica >100 mmHg ○ Trombocitopenia → <100 mil ○ Disminución de función hepática ○ Disfunción renal (creatinina >1.1 mg/100 ml) ○ Edema pulmonar ○ Trastornos cerebrales o visuales de comienzo reciente Tratamiento definitivo de preeclampsia/eclampsia ● Nacimiento del feto y extracción de la placenta ● Evitar o controlar las convulsiones, mejorar riego de órganos, normalizar presión arterial y corregir anormalidades de la coagulación. ● Fármaco fundamental para tratamiento anticonvulsivo es el sulfato de magnesio, 4 mg en solución a 20% IV en lapsos de 5 min. INfusión continua a razón de 1-2 g/hr ○ Produce vasodilatación arterial periférica leve ○ Iones cruzan placenta y originan hipermagnesemia fetal y neonatal. ○ Magnesio potencia duracion e intensidad de accion de miorrelajantes despolarizantes y no polarizantes, al disminuir cantidad de Ach liberada de terminaciones nerviosas motoras, la disminución de la sensibilidad de la placa terminal a la Ach y depresión de estabilidad de la membrana del músculo de fibra estriada. ○ Puede aumentar intensidad de hipotensión si se usa anestesia regional ● Puede ser útil el monitoreo invasivo de la presión arterial en mujeres con preeclampsia grave. ● Medicamentos antihipertensivos se utilizan para reducir riesgo de hemorragia cerebral de la madre y al mismo tiempo conservar o mejorar el riego de tejidos. ● La Hidralazina es el vasodilatador más usado en la preeclampsia, porque mejora el torrente sanguíneo uteroplacentario y renal. ● Nitroprusiato, dilatador potente de los vasos de resistencia y capacitancia con acción intermedia, pero evanescente, útil para impedir incrementos peligrosos de la presión arterial sistémica y de arteria pulmonar durante la laringoscopia y la intubación. ● Nitroglicerina y labetalol son otros fármacos empleados en preeclampsia. ● Anestesia del Neuroeje contraindicada en pacientes con coagulopatías graves.
Edad Materna Avanzada ● El carácter añoso de la gestante se acompaña de cuadros como diabetes gestacional, preeclampsia, desprendimiento prematuro de la placenta y práctica previa de cesárea. ● Embarazadas hipertensas están expuestas a mayor riesgo de desprendimiento de placenta, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y encefalopatía hipertensiva. ● Mayor propensión a hospitalización prolongada y a ser admitidas a UCI. ● Cesárea se acompaña de mayores riesgos entre ellos hemorragia, infección, íleo adinámico y neumonía por broncoaspiración. ● La Cesárea previa puede presentar adherencias, obstrucción intestinal, daño vesical y mayor riesgo de placenta previa o embarazo ectópico en gestaciones posteriores.
- Hiperbárico: en silla de montar unilateral o segmentario
- Hipobárico
- Isobárico
La paciente toxémica frente a la anestesia
● 90% de las mujeres se abusan del tabaco, drogas y alcohol están en edad reproductiva ● Las sustancias que más se consumen son alcohol, tabaco, cocaína, marihuana, opioides, cafeína, anfetaminas y en menor medida alucinógenos y solventes. ● Puede trascender en conducción de la anestesia durante el parto y culminar en crisis obstétricas. Tabaquismo ● Tóxico del cual se abusa más a menudo en el embarazo. ● Se ha vinculado con abortos espontaneos, retraso del crecimiento intrauterino y mayor riesgo de rotura prematura de membranas, placenta previa, desprendimienot prematuro de placenta, parto de producto pretermino, deficiencoa de la funcion respiratorio respiratorioa en recien nacido y sindrome de muerte subita del lactante. ● Mayor riesgo de bronquitis, neumonia y asma ● Nicotina ocasiona vasoconstricción, puede disminuir torrente sanguíneo por la placenta y aporte de oxígeno al feto ● Puede ser protector contra preeclampsia. Alcoholismo ● Puede acompañarse de hepatopatías, coagulopatías, miocardiopatías y varices esofágicas; también alteran el metabolismo de fármacos. ● En feto se ha vinculado a síndrome de alcoholismo fetal. ○ Prevalencia de 33% en hijos de mujeres alcohólicas (>28 gr de alcohol absoluto o dos copas al día) ○ En hijos de mujeres de consumo moderado >14 gr de alcohol o una copa al día se ha constatado déficit neuroconductual y RCIU. ● Embarazada alcohólica expuesta a riesgo mayor de broncoaspiración. ● Disfunción hepática, insuficiencia cardiaca o coagulopatía. ● En las 6 a 6 horas puede aparecer síndrome de abstinencia aguda durante el parto o después de este. ○ Náuseas, vómito, hipertensión, taquicardia, arritmias, convulsiones e insuficiencia cardiaca. Opioides ● Riesgo de tromboflebitis séptica, infección de VIH, endocarditis o hepatitis. ● Mayor riesgo de presentar preeclampsia, hemorragia del tercer trimestre del embarazo ● Síntomas de abstinencia en caso de administrar agonista/antagonista para alivio del dolor del parto. ● Conducción de anestesia debe incluir continuación del consumo de opioides durante el parto y en el postparto para evitar el síndrome de abstinencia de opioides. ● Antecedentes de abuso y que reciben metadona en fase de mantenimiento deben tener etapa periobestetrica estable. ● Inocua la anestesia del neuroeje, necesario continuar con dosis de mantenimiento del opioide sistémico para impedir síntomas de abstinencia a pesar de la analgesia ● RN mostraron sx de abstinencia, lo que obliga a observación minuciosa. Marihuana
