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CIRUGÍA GENERAL
Anatomia y fisiologia de los órganos y estructuras siguientes
Esofago
● Es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro por término medio ● Tres ensanchamiento ○ Ensanchamiento cervical (esfínter esofágico superior): en unión faringoesofágica, a 15 cm de los incisivos; provocada por m. cricofaríngeo. ○ Ensanchamiento torácico (bronco aórtico): estrechamiento compuesto, por cruce del arco de la aorta a 22.5 cm de los incisivos. y continuación por cruce del bronquio principal izquierdo a 27.5 cm. Primero en proyección AP y segundo en laterales. ○ Estrechamiento frénico (diafragmático): pasa a través del hiato esofágico del diafragma a 40 cm de los incisivos.
● Sigue curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través del cuello y el mediastino ● Posee capa muscular circular interna y longitudinal externa. ○ En tercio superior capa externa formada por músculo estriado voluntario, tercio inferior compuesto por m. liso y tercio medio por ambos tipos de músculo. ● Pasa a través del hiato esofágico, elíptico en el pilar derecho del diafragma justo a la izquierda del plano medio a la altura de T10. ● Entra en estómago por orificio del cardias gástrico, localizado a la izquierda de la línea media a nivel del 7º cartílago costal izquierdo y T ● Rodeado distalmente por plexo esofágico. ● Fijado a los bordes del hiato esofágico esofágico del diafragma por el ligamento frenoesofágico. ● Cara anterior cubierta por peritoneo del saco mayor, contó con el que recubre cara anterior del estómago. ● Cara posterior de porción abdominal del esófago cubierta por peritoneo omental, recubre cara posterior del estómago.
● Union esofagogastrica a la izquierda de T11 en plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides → línea Z o línea dentada. ○ Musculatura de pilar derecho del diafragma que forma hiato esofágico funciona como esfínter esofágico inferior fisiológico. ○ En reposo la luz del esófago suele estar colapsada por encima de este nivel para impedir que el alimento o jugos gástricos regurgitan hacia el esófago. ● Irrigación por arteria gástrica izquierda, rama del tronco celíaco y de arteria frénica inferior izquierda. ● Drenaje venoso de venas submucosas se dirija a sistema de la vena porta a través de vena gástrica izquierda y sistema venoso sistémico a través de venas esofágicas que desembocan en vena ácigos. ● Drenaje linfático de porción abdominal del esófago hacia los nódulos linfáticos gástricos izquierdos. ● Inervación por plexo esofágico formado por troncos vagales (se convierten en ramos gástricos anteriores y posteriores) y troncos simpáticos torácicos, a través de los nervios esplácnicos mayores (abdominopélvicos) y los plexos periarteriales que rodean la arteria gástrica izquierda y arteria frénica inferior izquierda
Estómago
● Porción expandida del tubo digestivo que se encuentre entre esofago e intestino delgado ● Acumula alimentos ingeridos a los que prepara química y mecánicamente para su digestión y posterior paso a duodeno. → Digestión enzimática. ● Jugo gástrico convierte alimentos en quimo. ● Puede alojar entre 2 y 3 L de comida ● En posición supina estómago suele encontrarse en cuadrantes superiores derecho e izquierdo o en regiones epigástricas, umbilicales y del hipocondrio y flanco izquierdos. ● En posición recta se mueve hacia abajo. ● En individuos asténicos el cuerpo del estómago puede extenderse hasta la pelvis. Porciones ● Cardias: rodea orificio del cardias, abertura superior o entrada del estómago.
○ Pliegues gástricos longitudinales marcados hacia la porción pilórica y a lo largo de la curvatura mayor. ○ Se forma canal gástrico entre pliegues gástricos longitudinales a lo largo de la curvatura menor. ● Relaciones del estómago ○ Cubierto por peritoneo, excepto donde discurren vasos sanguíneos a lo largo de sus curvaturas y posterior al orificio del cardias. ○ Hojas del omento menor se separan para extenderse alrededor del estómago y confluir de nuevo ○ Anterior se relaciona con diafragma, lóbulo izquierdo del hígado y pared anterior del abdomen ○ Posterior con bolsa omental y páncreas ○ Colon transverso inferior y lateral
● Vasos y nervios del estómago ○ Abundante vascularización arterial del estómago se origina en tronco cefálico y sus ramas. ○ A lo largo de curvatura menor por arterias gástricas derecha e izquierda ○ A lo largo de curvatura mayor por arterias gastroomentales (gastroepiploicas) derecha e izquierda. ○ Fundus y porción superior del cuerpo del estómago reciben sangre de arterias gástricas cortas y arteria gástrica posterior. ○ Venas gástricas presentan una posición y trayecto paralelos a los de las arterias ■ Venas gástricas izquierda y derecha drena a porta hepática ■ Venas gástricas cortas y gastroomentales izquierdas drenan en vena esplénica que se une a vena mesentérica superior para formar vena porta hepática. ■ Vena gastroomental derecha desemboca en VMS ■ Vena prepilórica asciende sobre píloro hacia la vena gástrica derecha ○ Vasos linfáticos gástricos acompañan a las arterias a lo largo de curvaturas mayor y menor del estómago. ■ Drena linfa de cara anterior y posterior hacia curvas turas, se encuentran nódulos linfáticos gástricos y gastroomentales. ■ Vasos diferentes acompañan grandes arterias hasta nódulos linfáticos celíacos. ■ Linfa de dos tercios superiores del estómago drena en nódulos linfáticos gástricos a lo largo de vasos gástricos derechos e
izquierdos, linda del fundus y parte superior del cuerpo del estómago drena a nódulos linfáticos pancreato esplénicos ■ Linda de dos tercios derechos del tercio inferior drena a lo largo de gastroomentales derechos en nódulos linfáticos pilóricos ■ Linfa del tercio izquierdo de curvatura mayor drena en nódulos linfáticos pancreatoduodenales. ● Inervación parasimpática: procede de troncos vagales anterior y posterior que entran en abdomen a través del hiato esofágico. ○ Tronco vagal anterior procede principalmente nervio vago izquierdo, entra en abdomen como único ramo que se sitúa sobre cara anterior del estómago. ○ Tronco vagal posterior procede del nervio vago derecho. Entra en abdomen por cara posterior del esófago hacia curvatura menor de estómago. Emite ramo celíaco que alcanza plexo celíaco. ● Inervación simpática del estómago: proviene de segmentos T6-T9 de médula espinal, pasa por plexo celíaco a través del nervio esplácnico mayor y se distribuye formando plexos alrededor de arterias gástricas y gastroomentales.
Duodeno
● Porción inicial y más corta (25 cm) del intestino delgado, ancha y fija. ● Sigue un curso en forma de C alrededor de la cabeza del páncreas. ● Inicia en píloro en el lado derecho y termina en flexura duodenoyeyunal en lado izquierdo ○ unión a nivel de vértebra L2, 2-3 cm a la izquierda de la línea media y adopta forma de ángulo agudo, ● Mayoría del duodeno fijado por peritoneo a estructuras de la pared posterior del abdomen y se considera parcialmente retroperitoneal. ● Puede dividirse en 4 porciones ○ Porción superior (1a porción): corta (5 cm), situada anterolateral al cuerpo de L ■ 2 cm iniciales. tiene mesenterio y es móvil, porción libre denominada ampolla o bulbo duodenal. ■ 4 cm distales carece de mesenterio, no es móvil ■ Asciende desde el píloro y tiene sobre ella hígado y vesícula biliar. Cara anterior cubierta por peritoneo, desnuda en cara posterior, excepto en ampolla. Superior la inserción del ligamento hepatoduodenal e inferiormente momento mayor. ○ Porción descendente (2a porción): más largo (7-10 cm), desciende junto al lado derecho de L1-L ■ Discurre hacia abajo y se curva alrededor de cabeza del páncreas ■ A la derecha y paralela a la VCI. ■ Conducto biliar y conducto páncreas principal entran por pared posteromedial. Se unen para formar ampolla hepatopancreática que se abre en papila duodenal mayor, posteriormente. ■ Retroperitoneal ■ Cara anterior de tercios proximal y distal cubierto por peritoneo, se refleja a partir del tercio medio para formar mesenterio bilaminar del colon transverso, mesocolon transverso.
○ Acompañan arterias. Drenan en nódulos linfáticos pancreatoduodenales situados a lo largo de las arterias pancreatoduodenales superior e inferior y en nódulos linfáticos pilóricos. ○ Se sitúan a lo largo de la arteria gastroduodenal. ○ Vasos linfáticos posteriores pasan posteriores a la cabeza del páncreas y drenan en nódulos linfáticos mesentéricos superiores. ■ Linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos duodenales drenan en nódulos linfáticos celíacos. ● Nervios del duodeno ○ Proceden del nervio vago y nervios esplácnicos mayor y menor a través de plexo celíaco y mesentérico superior. ○ Posteriormente llegan hasta el duodeno a través de plexos periarteriales que se extienden hacia las arterias pancreatoduodenales.
Yeyuno
● Segunda porción del intestino, yeyuno empieza la flexura duodenoyeyunal donde el tubo digestivo recupera curso intraperitoneal. ● Dos quintas partes de la longitud de porción intraperitoneal del intestino delgado ● Mayor parte se encuentra en cuadrante superior izquierdo del compartimento infracólico ● Mesenterio, pliegue peritoneal en forma de abanico une yeyuno e íleon a la pared posterior del abdomen ○ Origen o raíz del mesenterio (15 cm de longitud) se dirige oblicuamente hacia abajo y a la derecha. ○ Se extiende desde flexura duodenoyeyunal en lado izquierdo de L2 hasta unión ileocólica y articulación sacroilíaca derecha. ○ Longitud aproximada de 20 cm. ○ Raíz del mesenterio cruza porciones ascendente y horizontal del duodeno, aorta abdominal, VCI, uréter derecho, psoas mayor derecha y vasos testiculares u ováricos derechos.
○ Entre las dos hojas del mesenterio se encuentran vasos mesentéricos superiores, nódulos linfáticos, cantidad variable de grasa y nervios autónomos. ● Irrigación de arteria mesentérica superior irriga yeyuno a través de arterias yeyunales
Ileon
● La tercera porción del intestino, termina en la unión ileocecal. ● En conjunto con yeyuno miden 6-7 m de largo. ● Mayor parte se encuentra en el cuadrante inferior derecho. Suele situarse en pelvis donde asciende para terminar en cara medial del ciego. ● Irrigación de arteria mesentérica superior irriga íleon a través de arterias ilegales ○ AMS nace de la aorta abdominal a nivel de L1, aproximadamente a 1 cm, inferior al tronco celíaco y discurre entre hojas del mesenterio enviando 15- ramas al yeyuno e íleon. ○ Arterias se unen para formar asas o arcos, arcadas arteriales que dan origen a arterias rectas, vasos rectos. ● Venas mesentérica superior drena el yeyuno e íleon ○ VMS se sitúa anterior y a la derecha de la AMS a raíz del mesenterio. ○ VMS termina posterior al cuello del páncreas, donde se une a la vena esplénica para formar vena porta hepática. ● En vellosidades intestinales existen vasos linfáticos especializados denominados vasos quilíferos que absorben la grasa. Drenan liquido lechoso que transportan los plexos linfaticos de paredes de yeyuno e ileon. ○ Drenan a su vez en vasos linfáticos situados entre hojas del mesenterio y secuencialmente a través de 3 grupos de nódulos linfáticos: ■ Nódulos linfáticos extraintestinales: junto a pared intestinal ■ Nódulos linfáticos mesentéricos: entre arcadas arteriales ■ Nódulos superiores centrales, a lo largo de porción proximal de AMS ○ Vasos linfáticos eferente de nódulos linfáticos mesentéricos drenan en nódulos linfáticos mesentéricos superiores ○ Procedentes de porción terminal del íleon acompañar a rama ileal de arteria ileocólica hacia nódulos linfáticos ileocolicos. ● AMS y ramas rodeadas por plexo nervioso periarterial. ● Fibras simpáticas de yeyuno e íleon se originan en segmentos medulares T8-T10 y alcanzan plexo nervioso mesentérico superior a través de troncos simpáticos y nervios esplácnicos torácicos abdominopélvicos. ○ Hacen sinapsis en cuerpos celulares de neuronas simpáticas postsinápticas en ganglios celiacos y mesentéricos superior (prevertebrales) ○ Su estimulación reduce actividad peristáltica y secretora del intestino, tiene efecto vasoconstrictor de manera que reduce o interrumpe la digestión generando redistribución del aporte sanguíneo disponible para huida o lucha ○ Cese de estimulación simpática permite vasodilatación restaurando flujo sanguíneo al intestino activo. ○ El intestino es sensible a la distensión que se percibe como cólicos, referido a los dermatomas de región umbilical. ● Fibras parasimpáticas de yeyuno e íleon derivan de troncos vagales posteriores
○ Tiene corto mesenterio triangular, el mesoapéndice, que deriva de cara posterior del mesenterio de la porción terminal del riñón. ○ La posición del apéndice vermiforme es variable, aunque suele ser retrocecal. ○ Irrigado por arteria apendicular, rama de arteria ileocólica. ○ Drenaje venoso de ciego y apéndice a través de tributaria de la VMS la vena ileocólica. ○ Drenaje linfático del ciego y apéndice vermiforme pasa hacia los nódulos linfáticos del mesoapéndice y los nódulos linfáticos ileocolicos, situados a lo largo de arteria ileocólica. ○ Vasos linfáticos diferentes pasan hacia los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. ○ Inervacion del ciego y apéndice proviene de nervios simpaticos y parasimpaticos del plexo mesentérico superior ■ Simpáticas se originan de porción torácica inferior de la médula espinal ■ Parasimpáticas provienen de nervios vagos. ■ Aferente del apéndice acompañan nervios simpáticos hacia T10 de médula espinal.
Colon
● Consta de 4 porciones: ascendente, transverso, descendente y sigmoide que se suceden y forman un arco. ● Colon rodea intestino delgado, de modo que el colon ascendente se sitúa a la derecha del intestino delgado, colon transverso superior y/o anterior a él, descendente a su izquierda, sigmoideo en posición inferior. ● Colon Ascendente ○ Segunda porción de intestino grueso discurre superior por lado derecho de cavidad abdominal, desde ciego hacia lóbulo derecho del hígado donde gira hacia la izquierda formando flexura cólica derecha. ■ Flexura en posición inferior a la costilla 9 y 10, cubierta por parte inferior del hígado. ○ Más estrecho que el ciego, secundariamente retroperitoneal, a lo largo del lado derecho de la pared posterior del abdomen. ○ Cubierto por peritoneo anteriormente y a los lados ○ Separado de pared anterolateral del abdomen por omento mayor ○ Surco paracólico derecho tapizado de peritoneo parietal
○ Irrigación procede de ramas de AMS, arteria ileocólica y arteria cólica derecha. ■ Anastomosan entre sí y con rama derecha de arteria cólica media. ■ Se continua con arterias cólica izquierda y sigmoidea para formar conducto arterial continuo, la arteria marginal. ○ Drenaje venoso ascendente fluye por vena ileocólica y vena cólica derecha, tributarias de la VMS. ○ Drenaje linfático pasa primero hacia nódulos linfáticos epi cólicos y para cólicos, luego hacia nódulos linfáticos cólicos derechos intermedio e ileocolicos y de estos hacia nódulos mesentéricos superiores. ○ La Inervación procede del plexo mesentérico superior. ● Colon transverso ○ Tercera porción, más grande y móvil del intestino grueso ○ Cruza abdomen desde flexura derecha hasta flexura cólica izquierda donde se doble inferiormente para convertirse en colon descendente. ○ Flexura cólica izquierda y superior, más aguda y menos móvil. ■ Anterior a la porción inferior del riñón izquierdo y se une al diafragma a través del ligamento frenocólico. ○ Raíz del mesocolon transverso se sitúa a lo largo del borde inferior del páncreas y se continúa con peritoneo parietal posteriormente ○ Irrigación arterial de arteria cólica media rama de la AMS. Igual por arterias cólicas derecha e izquierda, arteria marginal de Drummond, yuxtacolica ○ Drenaje venoso a través de la VMS ○ Drenaje linfático por nódulos linfáticos cólicos medios que drenan en nódulos linfáticos mesentéricos superiores. ○ Intervención por plexo mesentérico superior a través de plexos periarteriales de arterias cólicas derecha y media. ○ Los nervios conducen fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas y fibras aferentes viscerales. ● Colon Descendente ○ OCupa posición secundariamente retroperitoneal entre flexura cólica izquierda y fosa iliaca izquierda donde continua con colon sigmoideo ○ Peritoneo cubre colon anterior y lateralmente, lo une a la pared posterior del abdomen. ○ Posee mesenterio corto en el 33% de los individuos. ○ Pasa anterior al borde lateral del riñón izquierdo ○ En cara lateral del colon descendente se encuentra surco paracólico izquierdo. ● Colon Sigmoideo ○ Asa en forma de S, de longitud variable une colon descendente con recto ○ Se extiende desde la fosa iliaca hacia S3, donde se une al recto. ○ Terminación de las tenias del colon, aprox a 15 cm del ano en unión rectosigmoidea. ○ Mesenterio largo con considerable libertad de movimiento en su parte media ○ A raíz del mesocolon tiene inserción en forma de V invertida, que se extiende primero medial y superiormente a lo largo de vasos iliacos externos y luego medial e inferiormente desde la bifurcación de vasos ilíacos comunes hacia cara anterior del sacro.
● Ángulo de 80º qué forma flexura anorrectal es mecanismo importante para continencia fecal, mantiene durante situación de reposo por tono del músculo puborrectal y su contracción activa durante contracciones peristálticas. ● Tiene forma de S en vista lateral con flexuras de unión rectosigmoidea y unión anorrectal ● Porción terminal dilatada del recto situada directamente superior y sostenida por diafragma pélvico y ligamento anococcígeo es la ampolla del recto. ○ Retiene masa fecal que se va acumulando hasta que sea expulsada con la defecación. ● Subperitoneal ● Fondo de saco rectovesical en hombres, en mujeres posterior al fórnix de la vagina forma suelo del fondo de saco rectouterino. ● AMI, arteria rectal superior irrigan porción proximal del recto. Arterias rectales medias derechas e izquierda originan de divisiones anteriores de arterias iliacas internas de la pelvic, irrigan porciones media e inferior del recto. ○ Arterias rectales inferiores se originan en arterias pudendas internas en periné, irriga unión anorrectal y canal anall ● Drenaje venoso a través de venas rectales superiores, medias e inferiores. ○ Rectal superior drena en sistema de vena porta hepática, medias e inferiores en circulación sistémica. ○ Plexo venoso rectal submucoso rodea recto y se comunica con plexo venoso vesical en hombre y utergovaginal en mujer. ■ Plexo venoso rectal interno ■ Plexo venoso rectal externo ● La inervación simpática procede de médula espinal lumbar a través de esplácnicos lumbares y plexos hipogástricos y a través de plexos periarteriales de AMI y arterias rectales superiores. ● Inervación parasimpática procede de S2-S4 de médula espinal y discurre por nervios esplácnicos pélvicos y plexos hipogástricos inferiores derecho e izquierdo, hasta plexo rectal
Año
● El canal anal es la porción terminal del intestino grueso y tubo digestivo. ● Desde la cara superior del diafragma pélvico hasta el ano. Longitud de 2,5-3,5 cm indica donde la ampolla rectal se estrecha bruscamente a nivel del asa en forma de U formada por músculo puborrectal. ● Rodeado por esfínteres interno y externo del ano, descienden posterior inferiormente entre cuerpo o ligamento anococcígeo y cuerpo perineal. ● Esfinter interno del ano rodea dos tercios superiores del canal anal. ○ Contracción estimulada y mantenida por fibras simpáticas de plexos rectal superior e hipogástrico. ○ Inhibido por fibras parasimpáticas en relación al peristaltismo como intrínsecamente por fibras de nervios esplácnicos. ■ Requiere contracción voluntaria del puborrectal y esfínter externo. ○ Ampolla se relaja tras distensión inicial y toño regresa hasta siguiente movimiento peristáltico o hasta que se alcance el umbral de distensión.
● Esfinter externo del ano, foma banda ancha a cada lado de los dos tercios inferiores del canal anal. ○ Fijado anteriormente al cuerpo perineal y posteriormente al cóccix mediante el ligamento anococcígeo. Se fusiona superiormente con puborrectal. ○ Inervado fundamentalmente por S4 a través del nervio rectal inferior. ● Linea pectinea señala la union de la porcion superior del canal anal (visceral) y la porción inferior (somatica) ● Irrigación arterial ○ Arteria rectal superior irriga porcion del canal anal superior a linea pectinea ○ Dos arterias rectales inferiores irrigan la porción inferior así como músculos circundantes y piel perianal. ○ Arterias rectales medias forman anastomosis con arterias rectales superiores e inferiores. ● Drenaje venoso y linfatico ○ Plexo venoso rectal interno drena en ambas direcciones. ○ Superior a línea pectínea plexo venoso rectal interno drena principalmente en vena rectal superior y sistema porta hepático. ○ Inferior a la línea pectínea, plexo venoso rectal interno drenan en venas rectales inferiores. ○ Venas rectales medias drenan capa muscular externa de ampolla rectal y forman anastomosis con venas rectales superiores e inferiores. ○ Submucosa engrosada por presencia de venas saculares del plexo venoso rectal inferno constituyen una valvula que contribuye a la estanqueidad acuosa y gaseosa del canal anal. ○ Vasos linfáticos drenan en nódulos linfáticos ilíacos internos después ilíacos comunes y lumbares y de los linfáticos inguinales superficiales ● Inervación ○ Superior a línea pectínea inervación visceral desde el plexo hipogástrico inferior. ■ Fibras simpáticas mantienen tono del esfínter interno ■ Fibras parasimpáticas inhibir tono del esfínter ○ Inferior a línea pectínea fibras aferentes viscerales discurren con fibras parasimpáticas hacia ganglios sensitivos de nervios espinales S2-S4. ■ Nervios anales inferiores ramos del nervio pudendo. Siendo sensible a dolor, tacto y temperatura. ■ Fibras eferentes somáticas estimulan contracción voluntaria.
Páncreas
● Glándula digestiva accesoria alargada, sitio retroperitoneal, cubre y cruza cuerpos de L1-L2 en pared posterior del abdomen. ● Posterior al estómago, entre duodeno a la derecha y bazo a la izquierda. ● Mesocolon transverso se inserta a lo largo de su borde anterior ● Páncreas produce ○ Secreción exocrina (jugo pancreático) en células acinares que excreta en duodeno a través de conductos pancreático principal y accesorio ○ Secreciones endocrinas (insulina) de los islotes de Langerhans que pasan a la sangre
● Esfínter del conducto pancreático, esfínter del conducto biliar o esfínter de la ampolla son esfínteres de músculo liso que impiden el reflujo de secreciones digestivas y contenido del duodeno. ○ Conducto biliar con papel de secreción digestiva de bilis en el duodeno. ● Conducto pancreático accesorio: desemboca en duodeno en vértice de papila duodenal menor. ○ Comunica con conducto pancreático principal, pero las aves son más pequeñas y pueden no estar conectadas. En este caso transporta mayor parte de jugo pancreático. ● Irrigación arterial: ○ Ramas de la arteria esplénica, numerosas arterias pancreáticas que forman varias arcadas con ramas pancreáticas de arterias gastroduodenal y mesentérica superior. ○ Hasta 10 ramas pueden pasar desde la arteria esplénica al cuerpo y cola del páncreas. ○ Arterias pancreaticoduodenales superiores anterior y posterior, ramas de arteria gastroduodenal, arterias pancreaticoduodenales inferiores anterior y posterior, ramas de AMS ● Drenaje venoso del páncreas ○ Tiene lugar a través de venas pancreáticas correspondientes, tributarias de las ramas esplénica y mesentérica superior de la vena porta hepática; la mayoría de ellas desemboca en vena esplénica. ● Vasos linfáticos pancreáticos acompañan a vasos sanguíneos ○ Terminen en nódulos pancreáticos esplénicos que se encuentran a lo largo de arteria esplénica, algunos vasos lo hacen en los nódulos linfáticos pilóricos. ○ Vasos diferentes de estos nódulos drenan en nódulos linfáticos mesentéricos superiores o en nódulos linfáticos celíacos o a través de nódulos linfáticos hepáticos. ● Nervios del páncreas ○ proceden de nervios vagos y esplácnicos abdominopélvicos que pasan a través del diafragma. ○ Fibras nerviosas parasimpáticas y simpáticas pasan a lo largo de las arterias del plexo celíaco y el plexo mesentérico superior y llegan al páncreas. ○ Simpáticas pasan hacia los vasos sanguíneos, se distribuyen hacia células acinares e islotes pancreáticos. ○ Parasimpáticas por las hormonas secretina y colecistocinina, se forma en duodeno y porción proximal del intestino en respuesta a estimulación por ácido del estómago.
Higado y vias biliares
● Mayor órgano del cuerpo después de la piel y mayor glándula del organismo. Pesa 1500 gramos y supone 2,5% del peso corporal en el adulto. ● Etapa fetal actual como órgano hematopoyético y es proporcionalmente el doble de grande ● Todas las sustancias absorbidas en el tubo digestivo se dirigen primero al hígado a través del sistema de vena porta hepática.
● El hígado almacena glucógeno y secreta bilis a través de los conductos biliares, conductos hepáticos derecho e izquierdo que se unen para formar conducto hepático común. ○ Se une al conducto cístico para formar conducto biliar. ○ El hígado produce bilis, entre comidas se acumula en vesícula biliar que concentra la bilis absorbiendo agua y sales. ○ Cuánto alimento llega al duodeno la vesícula biliar envía bilis concentrada al duodeno a través de los conductos biliares. ● El hígado se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen donde es protegido por caja torácica y diafragma. ● Se sitúa por debajo de las costillas 7ª a 11ª del lado derecho y atraviesa línea media hacia el pezón izquierdo. ● Ocupa mayor parte del hipocondrio derecho y epigastrio superior, se extiende hasta el hipocondrio izquierdo, ○ El hígado se mueve con desplazamientos del diafragma y en posición erecta se localiza más inferiormente , debido a la gravedad. La movilidad facilita la palpación. ○ Cara convexa (anterior, superior y posterior), cara visceral (posteroinferior) relativamente plana o cóncava, separadas por agudo borde inferior que sigue reborde costal derecho, inferior al diafragma. ● Cara diafragmática del hígado lisa y con forma de cúpula en parte donde se relaciona con concavidad de cara inferior del diafragma que separa de la pleura, pulmones, pericardio y corazón. ● Recesos subfrénicos extensiones superiores de cavidad peritoneal localizados entre caras anterior y superior de superficie diafragmática del hígado y el diafragma. ● Recesos subfrénicos separados por ligamento falciforme que se extiende entre hígado y pared anterior del abdomen, da lugar a los recesos derecho e izquierdo. ● Promoción del compartimento supracolico de cavidad peritoneal inmediatamente inferior al hígado es el espacio subhepático. ● Receso hepatorrenal (bolsa de Morrison), extensión posterior del espacio subhepático situado entre pared derecha de cara visceral del hígado y el riñón y glándula suprarrenal derecho. ○ Comunica anteriormente con receso subfrénico derecho.
● Cara diafragmática cubierta por peritoneo visceral, excepto en área desnuda del hígado, se encuentra en contacto directo con el diafragma. ○ Área desnuda delimitada por reflexión del peritoneo desde el diafragma hasta ella como hojas anterior y posterior del ligamento coronario. ○ Se encuentran en lado derecho para formar ligamento triangular derecho y divergen hacia la izquierda para englobar área desnuda triangular.
● Segmentos hepáticos (Quirúrgicos del hígado). Exceptuando el lóbulo caudado, del hígado se divide en porciones derecha e izquierda según la división primaria de la triada portal en ramas derecha e izquierda; la fisura portal principal, en la cual se sitúa la vena hepática media, plano que delimita las porciones derecha e izquierda. ● Cara visceral delimitada por fisura portal principal. ● Cara diafragmática delimitado por extrapolación de línea de Cantlie que discurre desde la incisura para el fondo de la vesícula biliar hacia la VCI. ● Cada una de las 4 divisiones recibe una rama secundaria de la tríada portal. Vasos sanguíneos del hígado ● Vena porta hepática circula el 75-80% de sangre que llega al hígado. ● Sangre portal contiene cerca de 40% más O2 que la sangre que regresa al corazón por el circuito sistémico, riega parénquima hepático. ● Los lípidos son absorbidos por el sistema linfático, no pasan por hígado. ● Entre los segmentos se encuentran las venas hepáticas derecha, intermedia e izquierda, cuya función y distribución si intersegmentarias y que drenan segmentos adyacentes. ● Venas hepáticas formadas por unión de venas colectoras que a su vez drenan en venas centrales del parénquima hepático, abocan en la VCI justo inferior al diafragma. Drenaje linfático ● El hígado es productor de linfa, entre cuarta parte y mitad de la linfa que recibe el conducto torácico procede del hígado. ● Vasos linfáticos del hígado aparecen como vasos linfáticos superficiales en cápsula fibrosa del hígado subperitoneal que forma su superficie externa, vasos linfáticos profundos en tejido conectivo que acompañan ramificaciones de tríada portal y venas hepáticas. ● Mayor parte de la linfa se forma en espacios perisinusoidales (de Disse) y drena en linfáticos profundos de las tirados portales intralobulillares vecinas. Nervios del hígado ● Proceden del plexo hepático ○ Acompaña ramas de la arteria hepática propia de la vena porta hepática hasta el hígado ○ Constituido por fibras simpáticas procedentes del plexo celíaco y por fibras parasimpáticas de la triada portal Conductos biliares ● Transportan bilis desde el hígado al duodeno ● Bilis se produce continuamente en hígado y se almacena y concentra en vesícula biliar que se libera cuando entra grasa al duodeno.
○ Bilis emulsiona la grasa de manera que puede absorberse en una porción distal del intestino. ● Lobulillos hepáticos hexagonales poseen vena central que discurre por su centro y de las que salen radialmente sinusoides y placas de hepaticos que se dirigen hacia un parámetro imaginario extrapolado a partir de las triadas portales interlobulillares. ○ El patrón lobulillar es consecuencia fisiológica de los gradientes de presión y se ve alterado por los procesos patológicos. ● Hepatocitos secretan bilis en conductos biliares que se forman entre ellos. ○ Conductillos biliares colectores de mayor tamaño de triada portal intrahepática, que confluyen para formar conductos hepáticos. ● Conductos hepáticos derecho e izquierdo drenan en promociones hepáticas derecha e izquierda. ○ Se unen para formar conducto hepático común, al que se une por la derecha el conducto cístico para formar conducto biliar que transporta bilis hacia el duodeno. Conducto biliar (Colédoco) ● Se forma en borde libre del omento menor por unión del conducto cístico y el conducto hepático común ● La longitud oscila entre 5 y 15 cm dependiendo del punto en que el conducto cístico se une al conducto hepático común. ● Desciende posterior a la porción superior del duodeno y se sitúa en surco en cara posterior de la cabeza del páncreas. ● En lado izquierdo de la porción descendente del duodeno, el conducto biliar entra en contacto con el conducto pancreático principal. ● Los dos conductos discurren oblicuamente a través de la pared de esta porción del duodeno, donde se unen para formar la ampolla hepatopancreática (de Vater). ● Extremo distal de ampolla desemboca en duodeno a través de papila duodenal mayor. ● Músculo circular que rodea el extremo distal del conducto biliar se engruesa para formar esfínter del conducto biliar. ● Arterias que irrigan conducto biliar ○ Arteria cística: irriga porción proximal del conducto ○ Rama derecha de la arteria hepática propia: perfunde parte media del conducto ○ Arteria pancreatoduodenal superior y arteria gastroduodenal: irrigan porción retroduodenal del conducto. ● Drenaje venoso ○ Porción proximal del conducto biliar y conductos hepáticos suelen entrar directamente en hígado ○ Vena pancreatoduodenal superior posterior drena porción distal del conducto biliar y drena en vena porta hepática o en una de sus tributarias. ● Vasos linfáticos ○ Nódulos linfáticos císticos císticos ○ Nodo del foramen omental ○ Nodulos linfaticos hepaticos ○ Nodulos linfaticos celiacos
