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LÍMITES DEL TÓRAX
CONTENIDO DEL TÓRAX
LÍNEAS ANTERIORES
1. LAA: Delante del hueco axilar y se une con la cresta iliaca. 2. LMC: Para drenaje torácico (neumotórax espontáneo) 3. LME: Para bordajes de cirugía de corazón.
LÍNEAS LATERALES (AXILARES)
LÍNEAS POSTERIORES
La línea medio escapular es un reparo importante para las toracentesis, para derrame pleural, por ejemplo; para obtener muestra o realizar una toracocentesis evacuatoria.
SUPERIOR:
Techo torácico superior (Primeras costillas) POSTERIOR: 1 ra^ vertebra dorsal. LATERAL: Costillas, EIC, músculos intercostales y de la pared torácica. ANTERIOR: Esternón y los cartílagos costales INFERIOR: Reborde costal de las últimas costillas, última vertebra dorsal, y el músculo diafragma. Cavidades pleuropulmonares Mediastino Línea axilar anterior L. medio clavicular Línea medio esternal Línea 3era costal Línea 6ta costal L.A. posterior L.A. media L.A. anterior Línea escapular Línea paravertebral L. medio escapular L. media vertebral posterior
- ALE VALDEZ-
El ángulo de Louis me da como reparo para poder colocar los drenajes torácicos anteriores.
TÓRAX ÓSEO – VISTA ANTERIOR
También las articulaciones de la escápula:
- Articulación Acromioclavicular
- Articulación Esternoclavicular Es importante reconocer los cartílagos costales, ya que son importantes para la cirugía por deformación de tórax (pecho excavatum o el tórax en quilla); en donde estos cartílagos se tienen que resecar para poder modelar la pared torácica anterior. También es importante ubicar la 1era costilla y la clavícula, entre ambas pasan los vasos subclavios; es un reparo anatómico importante para la colocación de catéteres o para disecciones (cirugía de bypass o de fístulas) Otras veces este espacio entre ambas llega a ser tan reducido que pinza los vasos subclavios, por tal se van a producir síntomas de oclusión o de isquemia arterial de la extremidad.
TÓRAX ÓSEO – VISTA POSTERIOR
Si tomamos en cuenta la punta de la escápula y la trasladamos al lado izquierdo, vamos a ver que justamente coincide con la 7ma y 8va costilla (7mo espacio intercostal); es importante este reparo anatómico para cuando queramos hacer toracocentesis diagnósticas.
TÓRAX MUSCULAR ANTERIOR
Triángulo posterior del cuello: Importante reparo para la colocación de catéteres venosos. M. Esternocleidomastoideo: Por detrás de este músculo vamos a encontrar la vena yugular. El surco deltopectoral por donde pasa la vena cefálica y desemboca en la vena subclavia. En la parte lateral y dorsal están el dorsal ancho y las digitaciones del serrato anterior, son importantes porque en una cirugía de tórax al paciente se lo coloca decúbito lateral y se empieza a abrir por estos músculos. Manubrio Cuerpo A. Xifoides Costillas verdaderas (1-7) Cartílagos costales Costillas falsas (8-12) 11 - 12: flotantes Esternón Escápula Vértebras dorsales Clavícula Clavícula Acromion F. supraespinosa F. infraespinosa Espina Dorsal ancho Serrato anterior Surco deltopectoral
- ALE VALDEZ-
TOPOGRAFÍA DEL TÓRAX
▪ Detrás de la caja torácica encontramos la pleura (2 capas: visceral y parietal) y luego los pulmones. ▪ La pleura es una membrana que recubre toda la superficie de lo pulmones, crea un espacio entre sus 2 capas (espacio virtual) en el que hay normalmente un volumen de líquido pleural ( CC.) que siempre estaba bañando toda la superficie de la pleura y que permite que en los movimientos inspiratorios los plumones puedan expandirse llenando todo este espacio y reducirse. ▪ Entre la 5ta y 6ta costilla se encuentra el 5to espacio intercostal , a esa altura está la cisura oblicua mayor de los pulmones; es importante este reparo para cuando hacemos toracotomías posterolaterales porque por aquí entramos, sin embargo, no es el único lugar que se puede usar. Usamos este espacio porque al entrar nos encontramos con la cisura oblicua mayor, y justamente en este espacio podamos ir disecando y a través de aquí poder abordar el hilio pulmonar. ▪ Recoso costofrénico , es la parte inferior de la caja torácica que está delimitada por el diafragma, es importante cuando hacemos estudios de imagen (Rx A-P) porque identifica los senos costofrénicos y justamente estos nos van a ayudar porque si están ocupados la RX nos va a mostrar opacidad en esta zona y nos hace sospechar de derrame. Usualmente estos deben estar libres, radiolúcidos, con presencia de pulmón expandido. ▪ Silueta cardíaca: Son importantes los reparos anatómicos con relación al esternón y las costillas por ejemplo para lo que es trauma torácico o cardíaco. ▪ Ejemplo: si llega un paciente acuchillado en esta zona, si nos ubicamos en la anatomía de superficie y los reparos, vamos a ir ya sospechando donde va a estar la lesión. Si fuera ventrículo izquierdo, como las presiones son mayores la vida del paciente está en peligro o en riesgo agudo porque se puede taponar; sin embargo, en el lado derecho como las presiones no son mayores puede haber un sangrado que puede contenerse hasta cierto punto y se podría reparar. ▪ Sobre el diafragma es importante recordar su relación con la parte abdominal en este caso con el hígado, es importante porque muchos traumas de la caja torácica no solo van a estar asociados a compromisos de las vísceras pulmonares o del corazón, sino que también se puede relacionar con traumas hepáticos.
- ALE VALDEZ-
▪ Por el lado izquierdo del diafragma también se puede relacionar a patologías de su pared, por lo que a través de es músculo van a aparecer las hernias de las vísceras abdominales que se van hacia la caja torácica.
PULMONES
▪ La aorta sale del ventrículo izquierdo hace el cayado y finalmente cruza la línea media y se va a dirigir hacia el lado izquierdo; por lo tanto, en el lado izquierdo se va a ver con más claridad la impresión que tiene la aorta sobre el pulmón. ▪ Entonces ya pensamos que si tenemos por ejemplo una patología de aorta (coartación de aorta o aneurisma de aorta torácica) que tiene que trabajarse quirúrgicamente, el abordaje más fácil sería por el hemitórax izquierdo.
SEGMENTOS PULMONARES
- El segmento lingular es como el lóbulo medio del pulmón izquierdo. ▪ TIMO- TRAQUEA-ESOFAGO ▪ ARCO AORTICO Y GRANDES VASOS ▪ CONDUCTO TORACICO ▪ NERVIOS VAGOS, LARÍNGEO RECURRENTE I, FRÉNICOS, TRONCOS SIMPÁTICOS ▪ ESÓFAGO- BRONQUIOS PRINCIPALES ▪ AORTA TORÁCICA Y RAMAS ▪ V. ÁCIGOS, HEMIÁCIGOS ▪ COND. TORÁCICOS ▪ N. VAGOS Y TRONCOS SIMPÁTICOS ▪ CORAZÓN - PERICARDIO ▪ AORTA DESC., TRONCO ART. PULMONAR ▪ VCS, V. ÁCIGOS, V. PULMONARES ▪ N. FRÉNICOS ▪ TIMO ▪ ART. TORÁCICA INTERNA
____________________________LÍMITES Y CONTENIDO DEL MEDIASTINO_______________________..........
- ALE VALDEZ-
DERECHO
IZQUIERDO
ANATOMÍA APLICADA A PROCEDIMIENTOS
1. PARA DRENAJE TORÁCICO
Se llama triángulo de seguridad porque da la mayor seguridad de hacer algún procedimiento (toracocentesis o drenaje torácico) evitando alguna complicación o algún riesgo de lesión de víscera (pulmón) RECORDAR: ¿POR DÓNDE ES QUE PASA EL PAQUETE VASCULONERVIOSO INTERCOSTAL? Pasa por debajo y por detrás del borde inferior de la costilla, por lo tanto, si vamos a realizar algún procedimiento (toracocentesis, drenajes o toracotomías) tenemos que abordar por encima de la costilla porque si se hace por abajo es muy probable que causemos lesión de este paquete vasculonervioso y mayores complicaciones.
2. PARA PERICARDIOCENTESIS
▪ Como reparo anatómico tenemos al apéndice xifoides en la parte inferior del esternón y ubicamos la mamila del lado izquierdo. ▪ La aguja la podemos dirigir ingresando justamente ingresando por el borde que se ubica entre el apéndice xifoides y el reborde costal, dirigido hacia la mamila izquierda. ▪ Nos dirigimos hacia ese espacio y aspiramos frecuentemente. Si se aspira sangre, se retira la jeringa y se coloca el contenido en una riñonera, se espera unos minutos; si la sangre se coagula rápidamente debemos preocuparnos, pero si la sangre no se coagula se debe sospecha de un hemopericardio antiguo.
3. PARA COLOCACIÓN CVC
Importante ubicar con los reparos anatómicos la vena y la arteria subclavia para la colocación de catéteres.
¡¡¡ NUNCA SE HACE POR EL BORDE INFERIOR!!!
- ALE VALDEZ-
ABORDAJES QUIRÚRGICOS MÁS FRECUENTES
1. TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL
EL PACIENTE SERÁ COLOCADO EN DECÚBITO LATERAL
▪ Es la más frecuente porque es más fácil abordar el tórax por completo, podemos ver desde el ápice pulmonar hasta el diafragma, la base, el mediastino. ▪ Se diseca la piel, el tejido graso, luego el músculo dorsal ancho y el serrato anterior, este se puede seccionar o también se puede ir desinsertando de la pared torácica. Una vez separado el serrato anterior va a quedar un espacio que va a estar en contacto íntimo con el espacio infraescapular, a través de este espacio vamos a ingresar la mano y contamos los espacios intercostales hasta tocar el 5to EI y por este espacio podemos hacer la apertura (por el borde superior de la 6ta costilla) siguiendo la dirección de las fibras de los M. intercostales y así legando a la cavidad torácica donde veremos la cisura mayor.
2. MEDIASTONOSCOPÍA
▪ Es a través de la escotadura supraesternal por el mediastino anterior para poder abordar el segmento superior de la tráquea o ganglios para estudios de estadiaje de cáncer de pulmón.
3. ESTERNOTOMÍA MEDIANA
▪ Para todo lo que es cirugía de corazón a pecho abierto, con sierra eléctrica para poder dejar abierta la cavidad pericárdica.
- ALE VALDEZ-
