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La vejiga urinaria es un reservorio muscular intermedio en- tre los uréteres y la uretra, destinada a recoger la orina a medi- da que los uréteres la vierten en ella, hasta el momento en que, cuando se hace sentir el deseo de orinar, la vejiga se contrae y evacua la orina por el conducto de la uretra, lo que constituye la micción.
SITUACIÓN GENERAL
Está situada en la parte anterior de la cavidad pelviana, por detrás del pubis. En el feto y en el recién nacido, cuya pelvis es poco profunda, la vejiga urinaria es más vertical y se encuentra en posición abdominal. Su aparente descenso ulterior acompa- ña la adopción de la estación de pie y el ulterior desarrollo de la cavidad pelviana. En la pelvis femenina , la vejiga es más baja que en la masculina , en la cual está levantada por la próstata; es también más anterior , pues la pelvis femenina es más ancha y la vejiga está impulsada hacia adelante por el útero.
DESCRIPCIÓN
Configuración externa Es diferente según la vejiga esté vacía o llena ( fig. 119-1 ).
Vejiga vacía
Se afina hacia arriba y adelante, constituyendo sobre el plano mediano el vértice de la vejiga urinaria , donde se prolonga en la pared abdominal anterior por el ligamento umbilical mediano [uraco]. Hacia atrás, en el extremo opuesto al vértice, se encuentra el fondo de la vejiga. Por debajo del fondo hay una superficie triangular de pared lisa: el trígono vesical , cuyos vértices están formados: atrás , por los dos orificios ureterales y adelante , por el cuello de la vejiga , que contiene su abertura inferior, el orificio interno de la uretra. Cuatro caras reúnen a estos puntos fijos: A. Una cara anteroinferior , que va desde el vértice de la vejiga hasta el cuello de la vejiga. B. Una cara posterosuperior , la cara peritoneal de la vejiga. C. Dos caras laterales , extendidas de atrás hacia adelante, planas o ligeramente convexas, que limitan lateralmente al cuerpo de la vejiga.
Vejiga llena
Desarrolla sus caras laterales por ensanchamiento trans- versal, su cara posterosuperior por agrandamiento vertical y anteroposterior. Se vuelve redondeada y convexa hacia el abdo- men: el vértice y el cuerpo vesical ascienden, mientras que el fondo y el cuello quedan fijos. Configuración interna Se puede examinar la vejiga urinaria por cistoscopia , circuns- tancia en la cual se instila solución fisiológica para distenderla. La mucosa vesical es de color rosado pálido, las paredes son lisas, levantadas en algunos lugares por repliegues musculares.
119 Vejiga urinaria
Pared abdominal anterior Peritoneo Peritoneo Pared vesical Pared vesical Cavidad vesical en vacuidad Cavidad vesical en estado de repleción Orificio ureteral Conducto deferente Próstata Superficie de la sínfisis púbica Espacio retropúbico Espacio suprapúbico Fascia prevesical Fig. 119-1. Relaciones de la vejiga con el pubis y la pared anterior del abdomen. Esquema de la pelvis masculina. A la izquier- da , en estado de vacuidad; a la derecha , en estado de repleción.
Vejiga urinaria 1457
hasta 2 o 3 litros de orina. Este estado es patológico y altera la secreción urinaria de los riñones. Variaciones y anomalías Las dimensiones de la vejiga urinaria varían con la edad y el sexo, pero su forma es notablemente constante. Entre las anoma- lías se puede destacar la extrofia vesical , en la cual el fondo de la vejiga aparece expuesto a través de las paredes vesical y abdo- minal anteriores, dehiscentes. El epispadias es la presentación de la uretra en forma de canal abierto hacia adelante (prepubiano), y puede presentarse asociado con la extrofia vesical. Los diver- tículos vesicales rara vez son congénitos, excepto el divertículo del uraco, que puede producirse por la permanencia de luz a nivel de la parte inferior del ligamento umbilical medio.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
Origen y desarrollo La vejiga primitiva (raíz de la alantoides) forma una bolsa saliente bajo el peritoneo que determina (entre ella y el intestino terminal) una excavación: el fondo de saco rectovesical ( fig. 119-2 ). La alantoides y las dos arterias umbilicales , que la flanquean, convergen hacia el ombligo cubiertas por el perito- neo ( fig. 119-3 ). El peritoneo se hunde por delante de la alantoides a uno y otro lado de las arterias umbilicales hacia el plano mediano. Se En el anciano, estos se hipertrofian, lo que se denomina vejiga en columnas. La porción inferior de la vejiga presenta los tres orificios de la vía urinaria: los dos orificios ureterales y el orificio interno de la uretra. Los dos orificios ureterales constituyen las vías de llegada; son estrechos, elípticos, alargados abajo y medial- mente. Distan uno del otro unos 2 a 3 cm. La orina emerge de ellos por eyaculaciones intermitentes. Están unidos por el plie- gue interuretérico. El orificio interno de la uretra es más an- terior, marca el centro del cuello de la vejiga. Su luz es redon- deada. Su borde posterior presenta una protrusión redondeada, la úvula vesical , que puede ser bastante saliente en los sujetos de edad avanzada: enfermedad del cuello. Los tres orificios de- limitan el trígono vesical [de Lieutaud], cuya mucosa presenta una superficie lisa. Por detrás del trígono, y detrás del pliegue interuretérico, se encuentra el fondo de la vejiga , punto decli- ve del órgano en decúbito dorsal. Dimensiones y capacidad Los diámetros de la vejiga son: anteroposterior , el menor; transversal , el más importante en la mujer, y vertical , el ma- yor. Se denomina capacidad fisiológica la cantidad de orina que puede contener la vejiga hasta que se experimenta el deseo de orinar: en el adulto es de 250 a 300 cm^3 , término medio, pero puede distenderse de manera progresiva si su evacuación se ve obstaculizada de forma incompleta, y en ese caso puede admitir Uraco Pared abdominal anterior Mesocisto Vejiga alantoidea Recto Fondo de saco rectovesical Cloaca Pared abdominal posterior A. umbilical Pared abdominal Mesocisto Vejiga A. umbilical Fig. 119-2. Disposición primitiva del peritoneo vesical en un corte sagital. Fig. 119-3. Disposición primitiva del peritoneo vesical, visto en un corte horizontal. Uraco Pared abdominal Pared abdominal Pared abdominal Peritoneo Peritoneo Peritoneo A. umbilical A. umbilical A. umbilical Coalescencia de la a. umbilical Coalescencia prevesical Peritoneo Peritoneo Coalescencia prevesical Coalescencia prevesical Vejiga Vejiga
A
B
C
Fig. 119-4. Coalescencia del peritoneo vesical. Tres cortes horizontales que pasan: A. Por la parte media de la vejiga. B. Por la parte superior de la vejiga. C. En la vecindad del om- bligo.
Vejiga urinaria 1459
Espacio retropúbico Tejido adiposo del espacio retropúbico Lig s.pubovesicales y puboprostáticos Sínfisis del pubis Lig. umbilical medio Cordón espermático M. pectíneo Pared abdominal Ligamento de la a. umbilical A. dorsal del pene y v. dorsal profunda del pene Ombligo Vejiga urinaria M. puborrectal Fig. 119-7. Espacio retropúbico, cara anterior, después de la incisión de la pared abdominal anterior en la línea media. Resección de la parte superior de la sínfisis del pubis. Plexo venoso vesical Sínfisis del pubis Arco tendinos o,del m. elevador del ano Lig. pubovesicales izquierdos Ligs. pubovesicales derechos M. obturador interno M. elevador del ano izquierdo (^) M. elevador del Fascia del m.^ ano derecho obturador interno Vejiga urinaria Fig. 119-8. Ligamentos pubovesicales e inserciones anteriores del músculo elevador del ano.
1460 Sistema urinario
- Una capa circular , media. Se condensa hacia abajo, alrede- dor del orificio interno de la uretra, en el cuello de la vejiga , donde constituye el esfínter interno de la uretra.
- Una capa longitudinal interna. Profunda, posee fibras es- paciadas pero comunicadas entre sí, que le dan un aspecto plexiforme. El músculo detrusor de la vejiga es un músculo potente cuyas tres capas se contraen al mismo tiempo en el momento de la micción, para vaciar la vejiga. Los esfínteres liso y estriado de la uretra constituyen los músculos antagonistas, cuya con- tracción impide la evacuación vesical.
Músculos del trígono vesical
Son los músculos superficial y profundo del trígono, ubica- dos en esta región de la vejiga urinaria. El músculo profundo se continúa con el detrusor. El músculo superficial es la continua- ción de la capa longitudinal interna del músculo de la porción intramural de los uréteres. El profundo es la continuación de la capa longitudinal externa.
Músculo pubovesical
Se extiende desde la parte inferior de la sínfisis del pubis hasta el cuello vesical.
Músculo rectovesical
Se origina en las fibras musculares de la capa longitudinal del recto y se dirige a la parte lateral del fondo vesical.
Músculos vesicovaginal y vesicoprostático
Sus fibras musculares provienen de la porción inferior del cuello de la vejiga y se dirigen a la pared anterior de la vagina y a la cápsula de la próstata.
Mucosa vesical
Tapiza la cavidad vesical y se prolonga con las mucosas: ure- terales arriba y uretral abajo. Está unida al músculo vesical por una capa conectiva laxa. Lisa cuando la vejiga está distendida, en la vejiga vacía presenta numerosos pliegues temporales. Es muy Próstata Sínfisis del pubis Orificio interno de la uretra Vejiga urinaria Trígono vesical Orificio ureteral Pliegue interuretérico Fondo vesical Fig. 119-9. Fondo de la vejiga, vista en un corte sagital. Plexo venoso prostático Sínfisis del pubis H. sacro Isquion Espina ciática Lig. sacroespinoso Lig. sacrotuberoso M. glúteo mayor M. obturador externo M. obturador interno Bolsa serosa M. coccígeo M. elevador del ano Arco tendinoso del m. elevador del ano Vejiga urinaria Recto Glándula vesiculosa y conducto deferente derechos Uréter derecho Tabique rectovesical Vasos pudendos internos y n. pudendo Vasos glúteos superiores A. sacra mediana A. sacra lateral Fig. 119-10. Relaciones de las glándulas vesiculosas [vesículas seminales] en un corte horizontal de la pelvis. A la izquierda, el corte es más bajo que a la derecha. Entre los músculos elevador del ano y obturador interno se introduce una sonda, que pene- tra en la fosa isquioanal.
1462 Sistema urinario
Relaciones abdominales
La vejiga llena asciende por detrás de los músculos rectos del abdomen, de los cuales está separada por la fosa supravesi- cal, la fascia transversalis, la fascia prevesical y un plano adiposo. Lateralmente puede alcanzar a la fosa inguinal medial, hasta el anillo profundo del conducto inguinal; esto explica la presencia de la vejiga en algunas hernias inguinales. Cara posterosuperior Es la cara peritoneal de la vejiga y se relaciona con las asas delgadas, el colon sigmoide, que se encuentra superior y lateral al recto, y el fondo de saco rectovesical en el sexo masculino. En la pelvis femenina la vejiga está separada del ligamento ancho y del útero por el fondo de saco vesicouterino. Caras laterales La parte superior peritonizada comparte las relaciones pre- cedentes sobre todo cuando la vejiga está llena y las fosas parave- sicales se excavan alrededor del vértice vesical. La parte inferior subperitoneal corresponde al espacio pelvisubperitoneal, del que forma la parte medial. Está situada medialmente en relación con el músculo elevador del ano, y en el canal que los separa se halla por debajo del peritoneo la prolongación adiposa del espacio retropú- bico que contiene a la arteria umbilical. El espacio es cruzado en sentido anterosuperior por el conducto deferente en la pelvis mas- culina y por el ligamento redondo del útero en la femenina. Fondo El fondo [base] es la parte de la vejiga, en el extremo opues- to al vértice, situada por detrás del orificio interno de la uretra y del pliegue interuretérico ( fig. 119-9 ). El cuello de la vejiga corresponde a la región donde se encuentra el orificio interno de la uretra. El trígono vesical está en la parte posterior del cuello vesical, por delante del pliegue interuretérico. La superficie del fondo es oblicua hacia abajo y adelante. La porción que corres- ponde al trígono no tiene pliegues. Sus relaciones son diferen- tes en el sexo masculino y el femenino.
En la pelvis masculina
La vejiga está en relación con el sistema genital, siguiendo superficies diferentes: Vasos glúteos inferiores Espina ciática Lig. sacrotuberoso Espacio retrorrectal Tabique rectovesical Conducto deferente izquierdo Glándula vesiculosa izquierda M. glúteo mayor Espacio pararrectal Vasos obturatrices y n. obturador M. obturador interno Vejiga con el orificio ureteral izquierdo Orificio ureteral derecho Orificio interno de la uretra M. recto del abdomen M. recto del abdomen Espacio retropúbico Vasos glúteos inferiores Fig. 119-12. Celda vesical y espacios perivesicales en un corte horizontal de la pelvis, vista superior.
Vejiga urinaria 1463
- Superficie posterosuperior del fondo: la vejiga se en- cuentra por encima y delante de las glándulas vesiculosas [vesículas seminales], que están separadas superolateralmen- te. Al ángulo agudo que se forma entre ambas glándulas vesiculosas llegan los conductos deferentes (ampolla del deferente), que siguen su borde medial ( fig. 119-10 ). Detrás de esta parte del sistema genital se hallan el tabique rec- tovesical [aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers] y el recto. A cada lado de las glándulas vesiculosas, la vejiga se relaciona con la llegada de los uréteres y con los elemen- tos vasculares, nerviosos y conectivos originados en la fascia pelviana visceral, dependientes de la vaina de la arteria ilíaca interna.
- Superficie anteroinferior del fondo: se aplica sobre la próstata. Aquí, la pared vesical se adelgaza y se adhiere a la próstata. En este punto el fondo vesical está perforado por el orificio interno de la uretra , que se hunde en la prós- tata. Por delante de este orificio hay una pequeña superficie triangular que se relaciona con la parte preuretral de la prós- tata.
En la pelvis femenina
El fondo de la vejiga se relaciona sin interposición del pe- ritoneo y de arriba hacia abajo, con el istmo del útero y luego con la vagina ( fig. 119-11 ). Entre la vejiga y el istmo uterino, el tejido conectivo es bastante laxo y los dos órganos son fáciles de separar. Lateralmente se encuentra el uréter en la base del ligamento ancho [parametrio], con los vasos y la fascia pelviana visceral, abordando la parte posterior de la vejiga. Algo más aba- jo está el tabique vesicovaginal , que comprende dos partes: A. Superior , receso superior y cuello uterino enmarcado por los uréteres y el orificio interno de la uretra: trígono vaginal [triángulo de Pawlick], ocupado por un tejido conectivo bas- tante laxo. B. Inferior , donde el tabique está ocupado por un tejido denso, la fascia subvesical [de Halban]. Más allá de la vagina, el fon- do de la vejiga se relaciona con los músculos del periné. Esta región puede ser modificada por partos sucesivos, lo que determina la herniación de la vejiga en la vagina: cistocele vagi- nal. Este prolapso necesita una reparación quirúrgica que actúa no solo sobre el tabique vesicovaginal (tiempo anterior) sino también sobre los músculos del periné que se hallan por detrás de la vagina (perineorrafia posterior). Celda vesical La noción de una celda interpuesta entre el peritoneo, ambos pubis y las paredes laterales e inferior de la excavación pelviana se apoya en la presencia de cierto número de hojas conectivas reunidas y dispuestas en torno a la vejiga ( fig. 119-12 ):
- Fascia prevesical adelante y ligamentos pubovesicales y puboprostáticos , anteroinferiores.
- Fascia pelviana visceral [vaina hipogástrica], lateralmente y atrás. Más allá de estas hojas, el tejido conectivo constituye planos de separación, el más evidente de los cuales es el an- Vejiga urinaria Conducto deferente A. umbilical A. vesical superior A. vesical superior A. umbilical A. del conducto deferente A. vesical inferior Recto R. para la glándula vesiculosa A. rectal media R. para la glándula vesiculosa R. prostática A. vesicodeferencial R. prostática Próstata M. elevador del ano seccionado y rebatido hacia abajo Fig. 119-13. Arteria vesical inferior en el sexo masculino (según Farabeuf ).
Vejiga urinaria 1465
plexo venoso vaginal. Dos corrientes, una superior, preureteral, la otra inferior, retroureteral, alcanzan a la vena ilíaca interna. Linfáticos Los colectores drenan en troncos que son ( fig. 119-15 ):
- Anteriores , nodos linfáticos prevesicales, luego a los ilíacos externos.
- Laterales , tributarios de los nodos linfáticos ilíacos externos.
- Posteriores e inferiores , drenados por los nodos linfáticos ilíacos internos. Algunos se dirigen hacia atrás y arriba hasta los nodos linfáticos del promontorio, a través de la celda rectal. Nervios La vejiga urinaria es contráctil y sensible. Recibe sus nervios del plexo hipogástrico inferior ( figs. 119-16 y 119-17 ). Este último está constituido por:
- Elementos simpáticos , nervios hipogástricos, simpático sacro.
- Elementos parasimpáticos , ramos anteriores de los nervios sacros 3.º y 4.º, nervio esplácnico pelviano [erector de Erckhardt]. A partir del plexo hipogástrico inferior (A. Latarjet y Bonnet) se distinguen nervios laterales en número de tres o cuatro. Sínfisis del pubis H. sacro Vejiga urinaria Próstata Uretra membranosa A. ilíaca común A. ilíaca externa A. ilíaca interna Recto A. umbilical Vasos linfáticos anteriores Vasos linfáticos laterales Vasos linfáticos posteriores Vasos linfáticos posteriores M. obturador interno M. elevador del ano Nodos prevesicales Nodos vesicales laterales derechos Nodo ilíaco externo intermedio Nodo ilíaco interno Nodo del promontorio Fig. 119-15. Vasos y nodos linfáticos de la vejiga.
- Nervios posteriores , comunes con el aparato seminal. Estos proporcionan ramos sensitivos, motores y vasomotores. La sistematización de este aparato nervioso se estudia más adelante (véase Anatomía funcional vesicouretral).
EN EL SER VIVO
Anatomía de superficie La vejiga vacía no es perceptible a la palpación. Llena , es convexa detrás de la pared abdominal anterior, por encima del pubis, y se la puede palpar: globo vesical. Es mate a la percusión. A través del tacto rectal o vaginal se puede apreciar el estado de sus paredes inferiores, la existencia de un “bajo fondo” en re- tención. Se puede abordar la vejiga urinaria por vía anterior, sin atravesar el peritoneo , pasando por el borde superior del pubis. Cateterismo Por cateterismo, a través de la uretra , se puede extraer la ori- na vesical, o eventualmente medir el volumen residual luego de la micción, en el caso de retención crónica incompleta.
1466 Sistema urinario
Vejiga urinaria Plexo hipogástrico superior izquierdo N. hipogástrico izquierdo N. hipogástrico derecho N. ureterovesical medial Plexo deferencial N. ureteral principal Uréter Conducto deferente N. ureterovesical lateral Asa nerviosa preureteral Plexo vesical Aorta Plexo aórtico abdominal Comunicación superior del simpático Ganglio simpático lumbar N. destinados al colon sigmoide A. ilíaca externa Tronco lumbosacro A. ilíaca interna izquierda V. ilíaca externa Ganglio simpático sacro Fascia presacra A. umbilical Comunicación medial del simpático 1.ª raíz sacra R. prostática R. comunicante Ganglio simpático sacro 2.ª raíz sacra Comunicación con la 3.ª raíz sacra 3.ª raíz sacra Comunicación con la 3.ª raíz sacra Comunicación con la 4.ª raíz sacra Plexo hipogástrico inferior con un n. destinado a la cara lateral del recto Plexo prostático R. prostática Glándula vesiculosa M. elevador del ano Próstata Vasos prostáticos Fig. 119-16. Plexo hipogástrico inferior izquierdo en la pelvis masculina, cara lateral (según A. Latarjet y Bonnet). Radiología La radiografía de la vejiga urinaria permite descubrir cuer- pos extraños o cálculos. La vejiga también puede ser opacificada con medios de contraste por vía descendente: urografía intra- venosa (de excreción) ( fig. 119-18 ) o por vía ascendente: ure- trocistografía. También se la puede ver mediante tomografía computa- rizada , que provee imágenes de cortes axiales de la pelvis ( fig. 119-19 ). La ecografía evidencia las características de las paredes de la vejiga y su contenido ( fig. 119-20A y B ). Endoscopia (cistoscopia) Muestra el interior de la cavidad vesical, con la ayuda de un aparato óptico introducido por la uretra. De acuerdo con la na- turaleza del cistoscopio, rígido o flexible, y la comodidad del pa- ciente, el procedimiento puede realizarse bajo anestesia local o general.
ANATOMÍA FUNCIONAL
(Véase Micción en el capítulo siguiente).
1468 Sistema urinario
Pared abdominal Vejiga urinaria Próstata A Pared abdominal Vejiga urinaria B Pared de la vejiga urinaria Fig. 119-20. Ecografía transabdominal de la vejiga urinaria. A. Sección en un plano sagital. La cavidad de la vejiga aparece anecoica por la presencia de orina. B. Sección en un plano horizontal. La vejiga se encuentra distendida por el volumen de la orina contenida en su interior. Véase Texto complementario: Espacio retroperitoneal Véase Caso clínico: Prolapso de vejiga urinaria y uretra
La uretra es el conducto evacuador de la vejiga urinaria y, en el sexo masculino , del producto de secreción externa del testículo y otras estructuras glandulares. Es muy diferente en el sexo masculino y en el femenino.
URETRA MASCULINA
Generalidades La uretra masculina se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la extremidad del pene. Es un conducto urogenital excre- tor de la orina al exterior y de la eyaculación del producto de las glándulas genitales.
Trayecto
Se dirige primero hacia abajo y algo adelante, situada en el in- terior de la próstata ( fig. 120-1 ). Atraviesa luego el diafragma urogenital (espacio perineal profundo) y se acoda en ángulo recto por debajo del pubis, para dirigirse hacia adelante. Es en- tonces perineal y está rodeada por las formaciones eréctiles. Se acoda una segunda vez, delante de la sínfisis púbica, y penetra en el pene, siempre rodeada por los órganos eréctiles. Se dirige entonces hacia abajo para atravesar el glande y abrirse en el ori- ficio externo de la uretra [meato uretral]. Este segundo ángulo prepúbico desaparece cuando el pene está en erección o cuando se lo levanta: posición del son- daje uretral. Tirando del pene hacia abajo, se puede dar a la uretra una dirección general rectilínea, que permite la introducción de ins- trumentos de exploración, rectos y rígidos: los cistoscopios.
División topográfica
Se pueden oponer las porciones iniciales de la uretra, que son fi- jas , a su porción peneana, que es móvil , pero es preferible estudiar:
- La porción intramural o preprostática.
- La uretra prostática desde su origen hasta el vértice de la próstata.
- La uretra membranosa o porción intermedia entre el vér- tice de la próstata y la entrada en las formaciones eréctiles.
Uretra 120
Uraco Vejiga urinaria Glándula vesiculosa conducto deferente M. esfínter interno de la uretra Uretra prostática Próstata Plexo venoso prostático Uretra membranosa Receso del bulbo Bulbo del pene Uretra esponjosa Glande Pene flácido Uretra esponjosa En puntead o,pene en erección Lig. suspensorio del pene Espacio retropúbico Sínfisis púbica Pared abdominal anterior Fig. 120-1. Conducto de la uretra masculina, visto en un corte sagital.
Uretra 1471
Próstata Vejiga urinaria Úvula vesical Cresta uretral Colículo seminal Utrículo prostático Cresta uretral Uretra membranosa Seno prostático, desembocadura de conductillos prostáticos Orificio del conducto eyaculador derecho Seno prostático Vejiga urinaria Próstata Recto Ano Bulbo del pene Uretra Colículo seminal Fig. 120-3. Colículo seminal visto por su cara anterior, después de la incisión mediana de la próstata y de la pared anterior de la uretra. Fig. 120-4. Seno prostático (según Luys).
1472 Sistema urinario
M. esfínter interno de la uretra Colículo seminal Próstata Uretra membranosa Pliegues longitudinales de la mucosa uretral Pared posterior de la uretra esponjosa Lagunas uretrales Porción anterior de los cuerpos cavernosos Tabique fibroso que separa el cuerpo cavernoso del glande Orificio externo de la uretra Glande Mitades de la válvula de la fosa navicular Cuerpo cavernoso seccionado Corte del cuerpo esponjoso Raíz del cuerpo cavernoso Bulbo del pene Glándula bulbouretral Fig. 120-5. Uretra seccionada longitudinalmente por su cara anterosuperior. Se expone la pared posteroinferior. Uretra esponjosa Cuerpo esponjoso Túnica albugínea del cuerpo esponjoso Cuerpo cavernoso (^) Cuerpo cavernoso Túnica albugínea del cuerpo cavernoso Tabique del pene V. dorsal profunda del pene A. y n. dorsal del pene^ A.^ y n.^ dorsal del pene A. profunda del pene A.^ profunda del pene R. anterior de la a. del bulbo del pene R. anterior de la a. del bulbo del pene V. dorsal superficial del pene Piel Dartos Fascia superficial del pene Fascia profunda del pene Fig. 120-6. Uretra esponjosa, vista en un corte transversal del pene. La flecha señala los diferentes planos que se deben atrave- sar para llegar a la uretra esponjosa.
1474 Sistema urinario
sa para constituir el cuerpo esponjoso. Formada por un tejido elástico excavado por grandes lagunas vasculares venosas, es un órgano eréctil.
Túnica muscular
Está constituida por músculo liso, que dispone de fibras longitudinales profundas que prolongan la capa profunda del músculo vesical y un plano externo compuesto por fibras cir- culares. Este músculo, grueso a nivel de la uretra membranosa, es más delgado en la uretra prostática y sobre todo en la uretra esponjosa.
Esfínteres de la uretra
Existen dos: esfínter interno y esfínter externo.
Esfínter interno
Es un anillo de fibras musculares lisas , situado en el origen de la uretra inmediatamente por debajo del cuello vesical ( fig. 120-8 ). Corresponde a la concentración de fibras de la capa lon- gitudinal externa del músculo detrusor de la vejiga en la porción preprostática. Tiene la forma de un cono con base superior, que desciende hasta la parte media de la uretra prostática y se adel- gaza de manera progresiva. Mide de 10 a 12 mm de altura, con un espesor de 6 a 7 mm. Su contracción tónica cierra la entrada de la uretra y permite a la orina acumularse en la vejiga urinaria. Se abre durante la micción y se cierra durante la eyaculación, evi- tando que el semen ascienda a la vejiga (eyaculación retrógrada). Su funcionamiento es involuntario.
Esfínter externo
Está formado por fibras musculares estriadas , que rodean por completo, en forma circular, la uretra membranosa y as- cienden anterior y lateralmente cubriendo la próstata ( fig. 120- 9 ). Este músculo está inervado por nervios perineales del nervio pudendo. Actúa bajo el control de la voluntad y se opone a las contracciones del músculo detrusor vesical. Vascularización e inervación
Arterias
Son diferentes para las distintas partes de la uretra. La uretra prostática recibe ramas de las arterias destinadas a la próstata; la uretra membranosa , con el esfínter externo, está irrigada por la arteria uretral y la arteria del bulbo del pene, procedentes de la pudenda interna; la uretra esponjosa dispone de numerosas arterias originadas en la arteria pudenda interna.
Venas
Las más voluminosas, las del cuerpo esponjoso, van al plexo venoso prostático, retropúbico, por la vena dorsal profunda del pene. Otras venas llegan a los plexos periprostáticos y a las venas vesicales. El conjunto es drenado por la vena ilíaca interna.
Linfáticos
Los de la uretra anterior, esponjosa, van a los nodos linfáticos inguinales e ilíacos externos. Los de la uretra posterior se dirigen a los nodos linfáticos ilíacos externos e internos.
Nervios
La uretra posterior recibe nervios del plexo hipogástrico in- ferior. Los de la uretra anterior provienen del nervio pudendo, por nervios perineales como el nervio dorsal del pene.
URETRA FEMENINA
La uretra femenina se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la vulva. Es mucho más corta que la masculina y es exclu- sivamente urinaria. Generalidades Desde el cuello vesical se dirige hacia abajo y algo adelante. Luego de su trayecto pelviano, atraviesa el piso perineal y se Uretra Musculatura del fondo de la vejiga Próstata seccionada M. esfínter interno de la uretra y su relación con el m. del trígono vesical Fig. 120-8. Corte sagital mediano del fondo de la vejiga y de la próstata (según Ciardi). Nótese la disposición de los fascículos del músculo del trígono vesical, del músculo esfínter interno de la uretra y de sus relaciones con la musculatura de la vejiga.
Uretra 1475
abre en la vulva por el orificio externo de la uretra. Mide apro- ximadamente de 3 a 4 cm de longitud y presenta un diámetro uniforme, estrechado solamente en su origen y en su termina- ción. Es extensible y su cateterismo resulta fácil. Relaciones
Segmento pelviano
Abarca los cuatro quintos de la longitud de la uretra. Comienza en el orificio interno de la uretra , en el vértice anterior del trígono vesical. Este orificio se presenta aplanado mientras la ve- jiga está en fase de llenado y repleción. Para la evacuación del contenido vesical, el piso pelviano se relaja, la vejiga urinaria des- ciende, el orificio interno se abre y el cuello vesical penetra en él a modo de embudo, dando la impresión de un acortamiento de la longitud uretral. En la pared posterior de la superficie mucosa del conducto se observa la cresta uretral , que es la continuación de la úvula vesical. La porción proximal de la uretra está rodeada por el músculo esfínter interno. La porción media está rodeada en forma de anillo por el esfínter externo ( figs. 120-10 y 120-11 ). Atrás, se apoya sobre la vagina por intermedio de una capa conectiva densa y difícil de disociar (tabique ureterovaginal). Adelante, se encuentra la vena dorsal profunda del clítoris, que llega al plexo venoso vesical, entre los ligamentos pubovesicales, por detrás de la sínfisis púbica.
Segmento perineal
La uretra femenina atraviesa el espacio perineal profundo sobre el cual se apoya el esfínter estriado. Abajo, cruza el esfín- ter ureterovaginal. Está entonces atrás y entre los cuerpos caver- nosos del clítoris.
Orificio externo de la uretra [meato urinario]
Se abre en el vestíbulo de la vagina, entre los labios menores, a 2 cm por detrás del clítoris, por delante del tubérculo vaginal ( fig. 120-12 ). Es ligeramente saliente, fácil de identificar y de ver al separar los labios menores. Constitución anatómica Es semejante a la de la uretra masculina:
- La mucosa , bastante delgada y resistente, presenta pliegues longitudinales, algunas lagunas uretrales –donde desembo- can las glándulas uretrales– y, a los lados del orificio exter- no, los orificios de las glándulas parauretrales. Prolonga hacia abajo la mucosa vesical y se une más abajo a la mucosa vul- var.
- La capa esponjosa , con una red venosa submucosa.
- La capa muscular profunda es longitudinal y la superficial circular ( fig. 120-13 ). En el origen de la uretra, por debajo del cuello vesical , se constituye un esfínter liso. Vejiga urinaria M. esfínter interno de la uretra M. esfínter externo de la uretra M. transverso profundo del periné Cuerpo perineal M. transverso profundo del periné Próstata Fig. 120-9. Músculos esfínter interno y externo de la uretra masculina y músculos del plano urogenital.
