ANALISIS DE EVENTO E INCIDENTE ADVERSO
Presentado por:
Jessica Alejandra Carvajal Henao
76621600358
Presentado a:
Magister Diana Rocío Varón Serna
Universidad Autónoma de Manizales
Ingeniería Biomédica
Ingeniería Clínica
Manizales, 2020
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Análisis de incidente y evento adverso, Guías, Proyectos, Investigaciones de Ingenieria de Mantenimiento
A través de las metodologías de eventos adversos se analiza un evento adverso serio y un incidente
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
2019/2020
1 / 11
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ANALISIS DE EVENTO E INCIDENTE ADVERSO
Presentado por:
Jessica Alejandra Carvajal Henao
Presentado a:
Magister Diana Rocío Varón Serna
Universidad Autónoma de Manizales
Ingeniería Biomédica
Ingeniería Clínica
Manizales, 2020
ANALISIS DE EVENTO E INCIDENTE ADVERSO
Bebé muere quemado por una incubadora
Los 5 porqués de Toyota
¿Por qué? La incubadora estaba en mal estado Reportar el equipo
¿Por qué? La lámpara estaba floja Enviarla a mantenimiento
¿Por qué?
Golpes en el equipo (mala manipulación
del equipo)
Programar capacitaciones de uso
de equipos médicos
¿Por qué?
Falta de capacitaciones para uso de los
dispositivos médicos
Contratar personal o empresas
que dicten capacitación de
quipos médicos
¿Por qué? No hay ingenieros biomédicos
Mejorar y/o ampliar el personal
clínico incluyendo ingenieros
biomédicos
¿Por qué? Falta de recursos
Generar planes de acción que
busquen la manera de ampliar el
presupuesto de la institución
Modelo del queso suizo
MUERTE DEL PACIENTE
La enfermera decide
poner una cinta en lugar
de reportar el equipo
Lámpara floja
No hay personal necesario
(Ingeniero biomédico)
Falta de recursos
FALLA ACTIVA FALLA LATENTE FALLA LATENTE FALLA LATENTE
Diagrama causa-efecto
Flor de loto
Deficit de capacitaciones de
manipulación de equipos
médicos
Desacato a las normativas
de la institución por parte
del personal
Ausencia del personal
requerido en la institución
Negligencia en los debidos
mantenimientos
Bebé muere
quemado por
una incubadora
Bebé muere
quemado por
una incubadora
Mala manipulación de los equipos Ausencia de presupuesto Déficit de personal requerido Deficiencia en el regulamiento del cumplimiento de las normativas Gestión administrativa Personal Procesos o métodos Bebé muere quemado por una incubadora Falta de capacitaciones Ineficiencia en cantidad y calidad de equipos médicos Déficit en las normativas de la institución Desacato de normativas de ley sobre el mantenimiento de equipos médicos Falta de prevención en el uso de equipos médicos Mala gestión institucional Desacato de los mantenimientos reglamentarios Problemas de organización
Falta de
recursos
Insuficiencia de mantenimientos correctivos Falta ingenieros biomédicos para vigilancia de equipos médicos Insuficiencia de mantenimientos preventivos
Lluvia de ideas
Mantener más repuestos para los mantenimientos de los equipos
Hacer más
mantenimientos
correctivos
Mantener al día con las normativas y supervisiones de ley Mejorar las normativas de la institución que fortalezcan el funcionamiento de la misma (^) Buscar la forma de aumentar presupuesto de la institución Supervisar de forma más rigurosa los procedimientos y métodos llevados a cabo en la institución Hacer las contrataciones respectivas para completar el personal de la institución Supervisar de forma más constante los equipos médicos y su manipulación Aumentar la cantidad y calidad de capacitaciones Hacer más mantenimientos preventivos
Como evitar que más bebés mueran
por una incubadora en mal estado
Desfibrilador con un cable de alimentación más bajo al correspondiente
Los 5 porqués de Toyota
¿Por qué? Cable de alimentación incorrecto Reportar el equipo
¿Por qué?
No hay más cables en el área de
mantenimiento (no hay accesorios)
Abastecer de accesorios y repuestos
el área de mantenimiento
¿Por qué?
No se le hizo un correcto
mantenimiento
Fortalecer el personal y los
conocimientos del área de
mantenimiento
¿Por qué? Bajo presupuesto de la institución
Programar actividades, reuniones o
estrategias que permiten el aumento
de los ingresos a la institución
¿Por qué? Malos manejos administrativos
Auditar y justificar la
administración de los recursos de la
institución
Modelo del queso suizo
Bajo presupuesto de la
institución para el área de
mantenimiento
Mala administración
de los recursos
Insuficiencia de insumos
para mantenimiento
Le ponen un cable de
alimentación que no es
compatible con el equipo
Fallo del dispositivo
FALLA ACTIVA^ (No enciende)
FALLA LATENTE FALLA LATENTE FALLA LATENTE
Árbol problema
AMFE
Análisis de modo de fallas y efectos para dispositivos médicos
Dispositivo registro: Desfibrilador con marcapasos Minndray beneheart d Invima: ______________________________________________________ Tipo de institución: Institución de l nivel Líder: _______________________________________________________ AMFE Número: 001 Preparado por: Jessica Carvajal Henao AMFE Fecha: 12/03/ Revisión: _________________________________________________________ Subproceso (^) potencialFalla Efecto potencial de falla Causas potenciales^ Sev Ocurr^ Det^ RPN (^) Acciones recomendadas Responsable Resultados Acciones tomadas Nuevo sev Nuevo ocurr Nuevo Dete Nuevo RPN Realizar mantenimient o preventivo al equipo Cable de alimentación incompatibl e Fallas en el equipo (No enciende o se quema)
- Falta de insumos para mantenimiento -Falta de comunicación con administración
Hacer de forma constante los mantenimiento s normativos Personal de mantenimient o de los equipos Se aumentó presupuesto para el área de mantenimient o
Baja supervisión al área de mantenimiento Falta de comunicación del área de mantenimiento con la administración Ineficiencia en supervisión administrativa en la institución Desfibrilador con cable de alimentación incorrecto Falta de insumos para el área de mantenimiento Mal mantenimiento No tener con que atender un paciente en un momento critico Uso de metodologías o procedimientos inadecuados Mal manejo de los recursos de la institución Daño en el equipo médico Desacreditación de la institución
Lluvia de ideas
Supervisar de forma más rigurosa los procedimientos y métodos llevados a cabo en la institución en los mantenimientos Mantener más repuestos para los mantenimientos de los equipos
Hacer más
mantenimientos
correctivos
Mantener al día con las normativas y supervisiones de ley con respecto a los mantenimientos Mejorar las normativas de la institución que fortalezcan el funcionamiento de la misma (^) Buscar la forma de aumentar presupuesto de la institución Hacer más capacitaciones con enfoque en equipos médicos Supervisar de forma más constante los equipos médicos y su manipulación Aumentar la cantidad y calidad de mantenimientos Hacer más mantenimientos preventivos
Como evitar que más equipos se
dañen o dejen de funcionar
SHELL
Protocolo de Londres
Daño o mal funcionamiento de equipo médico Software inoperable por fallo del equipo Proceder inoportuno en el mantenimiento del equipo Por falta de recursos se opera de forma inadecuada en los mantenimientos respectivos Equipo que no enciende y podría quemarse por deficiencia en la alimentación causado por un cable incompatible Equipo en servicio que no está en condiciones óptimas para su funcionamiento Deficiencia mantenimientos realizados por falta de repuestos o accesorios Baja gestión administrativa Falta de recursos Ausencia de regulación de normativas y comunicación para la gestión interna Aumentar presupuesto para el área de mantenimiento F A L L O D E E Q U I Usar cable de alimentación incompatible Mejoras en el proceder durante mantenimientos normativos