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123-132:MEDICINA U.P.B. 36(2) | Julio-diciembre 2017 | 123
ARTÍCULO ORIGINAL
Alteraciones neurocognitivas
en la esquizofrenia. Análisis
factorial
Neurocognitive alterations in schizophrenia. Factor analysis /
Alterações neurocognitivas na esquizofrenia. Análise fatorial
Ana Milena Gaviria Gómez1,2, Gloria Queralt Salvat^3 , Maite Martínez Nadal^3 , Lidia Novillo Jiménez^3 , Noelia Salcedo Oliver^3 RESUMEN Objetivo: el déficit en los procesos cognitivos, específicamente en el rendimiento eje- cutivo, de los pacientes con esquizofrenia se ha asociado con mala adaptación social. Un modelo factorial de las funciones ejecutivas permitiría detectar la asociación entre el perfil sintomático, el deterioro de la función ejecutiva y las necesidades de rehabili- tación. El objetivo de esta investigación fue identificar factores de la función ejecutiva mediante un análisis factorial de las puntuaciones tipificadas de una serie de pruebas neuropsicológicas, en un grupo de pacientes ambulatorios con diagnósticos del espectro de la esquizofrenia. Metodología: estudio factorial mediante un análisis de componentes principales (ACP) con rotación ortogonal (varimax) de 13 medidas neuropsicológicas estandarizadas. Resultados: se obtuvieron tres factores independientes: (1) flexibilidad cognitiva, (2) control de la interferencia y memoria de trabajo y (3) velocidad de procesamiento y atención, que proporcionan una medición psicométrica adecuada del desempeño eje- cutivo de los pacientes estudiados. Conclusiones: el análisis revela una estructura compleja de tres dimensiones cognitivas discretas que se pueden medir con una batería de uso común en la clínica. Palabras clave: análisis factorial; función ejecutiva; trastornos del espectro de la esqui- zofrenia. ABSTRACT Objective: The deficit in cognitive processes, specifically in executive function of patients with schizophrenia, has been associated with poor social adaptation. A factor model of executive functions would allow for the detection of the association between the symptomatic profile, the deterioration of the executive function, and rehabilitation ne- eds. The objective of this study was to identify factors of the executive function through factor analysis of typified scores from a series of neuropsychological tests in a group of outpatients diagnosed with schizophrenia. Methodology: Factor study through principal components analysis (PCA) with orthogonal rotation (varimax) of 13 standardized neuropsychological measures. Results: Three independent factors were obtained: (1) cognitive flexibility, (2) interference control and working memory, and (3) processing speed and attention, which provide an adequate psychometric measurement of executive function in the patients studied. Conclusions: The analysis reveals a complex structure of three discrete cognitive di- mensions that can be measured with cognitive assessment tools commonly used in the hospital. Keywords: factor analysis; executive function; schizophrenia spectrum disorders.
- Facultad de Psicología, Universidad de San Buenaventura. Medellín, Colombia.
- Hospital Universitari Institut Pere Mata, Universitat Rovira i Virgili, Cibersam, IISPV Reus, España.
- Fundación Pere Mata, Reus, España. Dirección de correspondencia: Ana Milena Gaviria Gómez. Correo electrónico: amigago@gmail.com Forma de citar este artículo: Gaviria AM, Queralt G, Martínez M, Novillo L, Salcedo N. Alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia. Análisis factorial. Med U.P.B. 2017;36(2):123-132. DOI:10.18566/medupb.v36n2.a Fecha de recibido: 17 de enero de 2017 Fecha de aprobación: 09 de mayo de 2017
ARTÍCULO ORIGINAL - ORIGINAL ARTICLE - ARTIGO ORIGINAL | Alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia. Análisis factorial 124 | Julio-diciembre 2017 | MEDICINA U.P.B. 36(2): RESUMO Objetivo: o déficit nos processos cognitivos, especificamente no rendimento executivo, dos pacientes com esquizofrenia se há associado com má adaptação social. Um modelo fatorial das funções executivas permitiria detectar a associação entre o perfil sintomáti- co, o deterioro da função executiva e as necessidades de reabilitação. O objetivo desta investigação foi identificar fatores da função executiva mediante um análise fatorial das pontuações tipificadas de uma série de provas neuropsicológicas, num grupo de pacientes ambulatórios com diagnósticos do espectro da esquizofrenia. Metodologia: estudo fatorial mediante uma análise de componentes principais (ACP) com rotação ortogonal (varimax) de 13 medidas neuropsicológicas padronizadas. Resultados: se obtiveram três fatores independentes: (1) flexibilidade cognitiva, (2) controle da interferência e memória de trabalho e (3) velocidade de processamento e atenção, que proporcionam uma medição psicométrica adequada do desempenho executivo dos pacientes estudados. Conclusões: a análise revela uma estrutura complexa de três dimensões cognitivas discretas que se podem medir com uma bateria de uso comum na clínica. Palavras chave: análise fatorial; função executiva; transtornos do espectro da esquizo- frenia.
INTRODUCCIÓN
Las alteraciones cognitivas en la esquizo- frenia pueden ir desde déficit atencionales hasta un deterioro a gran escala en el co- ciente intelectual (CI)^1. No es claro si los déficits más focalizados son enmascarados por la heterogeneidad clínica y la variabi- lidad en el rendimiento de los pacientes^2 o si los déficits cognitivos son, en realidad, un proceso fundamental que se traduce en la diversidad sintomática que se observa en el trastorno. Tanto en personas con primeros episodios psicóticos como en pacientes con esquizo- frenia crónica, el rendimiento cognitivo se encuentra con dos desviaciones estándares por debajo del poblacional3,4. Este deterio- ro tiene una asociación con el pronóstico clínico y funcional a largo plazo^5. En cuanto a las consecuencias funciona- les, los déficits cognitivos se han asociado con reducción en la capacidad para adquirir destrezas, fallos en el desempeño social, pocas habilidades de afrontamiento y riesgo de marginación^6. Los déficits en procesos específicos, como las funciones ejecutivas, también se asocian con peor calidad de vida^7 y desempeño laboral^8. Los déficits cognitivos implicados en la esquizofrenia pertenecen a un grupo de complejos procesos conocidos como funciones ejecutivas, que son psicológicos de orden superior asociados con la activi- dad del lóbulo frontal^9. El estudio de las alteraciones en estos mecanismos ha sido de especial interés en la investigación de la esquizofrenia, pues plantea la posibilidad de que ciertas alteraciones relacionadas con el funcionamiento de los lóbulos frontales estén vinculadas con características clínicas como la abulia, la pérdida de la esponta- neidad, el deterioro del juicio y la rigidez mental^10. Estudios que comparan el rendimiento de procesos ejecutivos –como la atención sostenida entre pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia, sus familiares de primer grado y sujetos sanos, describen un peor rendimiento en estas tareas por parte de los pacientes comparados con sus familiares y con los controles. Y, al mismo tiempo, un rendimiento deficitario de los familiares en comparación con los controles^11. Aunque está claro que los pacientes con esquizofrenia tienen peor funcionamiento ejecutivo, comparados con controles, es variable el deterioro ejecutivo en las personas con diagnósticos del espectro de la esquizo- frenia^12. Dicha heterogeneidad se ha atribui- do a diferencias en la duración del trastorno y en el perfil sintomático. El funcionamiento ejecutivo en los primeros episodios se ha comparado con el de la esquizofrenia crónica y se observa que el deterioro es menos grave en las fases tempranas de la enfermedad^13. 123-
ARTÍCULO ORIGINAL - ORIGINAL ARTICLE - ARTIGO ORIGINAL | Alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia. Análisis factorial 126 | Julio-diciembre 2017 | MEDICINA U.P.B. 36(2):
Procesamiento y análisis de datos
Algunos resultados del WCST, como número total de errores, respuestas perseverativas, errores perseverativos, errores no perseverativos y respuestas de nivel conceptual, se reportan mediante el porcentaje de puntuación que se calcula dividiendo la puntuación directa de cada uno de esos aspectos entre el número de intentos realizados multiplicando el resultado por 100 y redondeando el resultado al entero próximo. No hay acuerdo respecto a qué puntuaciones del WCST deben usarse en los análisis factoriales. La razón que justifica el uso de las puntuaciones de porcentaje es que implican valores corregidos para una medida del éxito en todo el test, mientras que las puntua- ciones directas pueden llevar a sesgos, ya que no tienen en cuenta que los sujetos se diferencian en el número de pasos totales que necesitan para terminar la prueba. Por tanto, las puntuaciones de porcentaje reflejan el rendimiento real con mayor precisión^28. El número de intentos aplicados y el número de errores en el WCST fueron excluidos del análisis porque estas variables son combinaciones lineales de dos o más de las obtenidas y, por eso, son redundantes. Las variables: número de intentos para completar la primera categoría y aprender a aprender no se incluyeron en los análisis porque requieren un grado de éxito que muchos sujetos no alcan- zaron. También se excluyó la variable fallos para mantener la actitud, porque, por definición, muestra una asociación no lineal y compleja con las otras puntuaciones del WCST. En definitiva, las variables incluidas en el modelo factorial son: porcentaje de respuestas perseverativas, porcentaje de errores perseverativos, porcentaje de errores no persevera- tivos y porcentaje de respuestas de nivel conceptual. Las otras variables incluidas en el modelo factorial fueron: puntuación escalar en dígitos del WAIS-III, puntuación escalar en letras y números del WAIS-III, puntuaciones típicas del TMT-A y TMT-B, puntuación directa en la FAS fonológico, puntuaciones típicas de las sub-escalas Palabras, Colores, Palabras-Colores e Interferencia del Stroop. El estudio factorial se realizó mediante un análisis de componentes principales (ACP) con rotación ortogonal (varimax) de 13 medidas neuropsicológicas estandariza- das. Se usó el test de esfericidad de Bartlett para evaluar la hipótesis de incorreción de las variables incluidas (valor de p para χ^2 esperado <0.05), y la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) con un valor esperado >0.60 para toda la muestra y de cada una de las variables (con un valor mínimo aceptable >0.5). Tres criterios en serie empleados para decidir el número de factores a retener fueron: i) Inicialmente, se examinaron los autovalores derivados de cada componente y el gráfico personas con Trastorno Mental Grave (TMG) de la FPM (28 dentro del Servicio Prelaboral y 34 en el Centro Espe- cial de Trabajo), ambos en Reus, provincia de Tarragona, España. Todos estaban en tratamiento ambulatorio por su diagnóstico psiquiátrico. Se excluyeron aquellos que cumplieran criterios DSM- IV-TR para alguna de las siguientes entidades: retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, delirium, demencia, amnesia y otros trastornos cognitivos; pacientes con condiciones médicas graves; pacientes con agrava- miento agudo que pudieran requerir ingreso hospitalario. En aquellos en los que se sospechó analfabetismo, retraso mental o deterioro cognitivo, se aplicó el WAIS-III para confirmarlos y excluir al paciente.
Procedimiento
Se evaluaron 13 medidas neuropsicológicas estandariza- das: puntuación escalar en dígitos del WAIS-III, puntua- ción escalar en letras y números del WAIS-III, puntuaciones típicas del TMT-A y TMT-B, puntuación directa en el test de fluidez verbal controlada del Cowat, puntuaciones típicas de los subtes Palabras, Colores, Palabras-Colores e Interferencia del Stroop, las puntuaciones típicas del por- centaje de respuestas perseverativas, porcentaje de errores perseverativos, porcentaje de errores no perseverativos y porcentaje de respuestas de nivel conceptual del WCST. El momento de la evaluación se controló teniendo en cuenta que los pacientes podrían cambiar de antipsicótico durante las semanas alrededor de la entrevista. La medica- ción que cada paciente tenía prescrita durante este período se registró en la base de datos. Siempre que fue posible, se examinó a los pacientes en su lengua materna (castellano o catalán). Todas las instrucciones de la prueba, materiales y procedimientos se presentaron en el idioma correspon- diente, excepto en el Test Palabras y Colores Stroop, que siempre se realizó en castellano. Los criterios de selección de las escalas neuropsicológicas incluyeron los siguientes aspectos: sensibilidad a los déficits conocidos en los pacientes con esquizofrenia comparados con controles normales, propiedades psicométricas adecua- das, facilidad de administración para reducir el sesgo del examinador, brevedad, relevancia para la población clínica del estudio y disponibilidad de los datos normativos en la población española. Dos instrumentos (WCST y CPT-II) se aplicaron con ordenador. En todos los casos se utilizó el mismo equipo con las licencias correspondientes. Las puntuaciones directas se incluyeron en las bases de datos y, en los casos aplicables, también las puntuaciones tipificadas para muestras españolas, que fueron las prefe- ridas en los análisis. 123-
Gaviria AM, Queralt G, Martínez M, Novillo L, Salcedo N :MEDICINA U.P.B. 36(2) | Julio-diciembre 2017 | 127 de sedimentación para determinar el número de factores con autovalores superiores a uno. Este criterio puede so- breestimar el número de factores comparado con algunos métodos más conservadores. Sin embargo, es de uso común y se ha utilizado en estudios similares de análisis factorial de componentes principales en esquizofrenia y en otras poblaciones. ii) Después, se consideró que el número de factores retenidos explicaran al menos el 60% de la varianza y que este porcentaje se distribuyera de forma homogénea entre los factores seleccionados iii) Por último, los fac- tores a retener debían cargar mínimo tres variables con pesos factoriales significativos. Para definir qué ítem carga significativamente en un determinado factor se aplicó la fórmula para el valor crítico (VC): VC = 3.920 / (√N-2), donde 3.920 es el nivel de significación del 5% en la curva normal y N son los 102 sujetos evaluados. En nuestro caso: VC = 3.920 / (√102-2) = 0.392 ≈0.4. Se generó una puntuación normalizada para cada sujeto, correspondiente a cada uno de los factores producidos por la rotación ortogonal con el método de Anderson-Rubin, que calcula los coeficientes para las puntuaciones factoriales y asegura la ortogonalidad de los factores estimados. Las puntuaciones resultantes tienen promedio de cero, desvia- ción típica de uno y no se correlacionan. Se realizó también un análisis de la consistencia interna de cada factor resultante con el coeficiente α de Cronbach, calculado para: 1) Determinar el efecto de la eliminación de cada medida neuropsicológica de la calificación global del factor en el cual obtuvo la carga factorial más alta, y 2) Cuantificar el índice de fiabilidad de cada factor.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se describen las características sociodemo- gráficas y clínicas de los 102 sujetos con diagnósticos del espectro de la esquizofrenia incluidos en el análisis. El ACP con rotación ortogonal (varimax) mostró que la medida de adecuación muestral fue apropiada (KMO =0.64) y todos los valores individuales de KMO de las variables incluidas en el análisis fueron >0.5 excepto en el caso de la puntuación típica de interferencia del Stroop (KMO =0.35), que se mantiene en el análisis por su exten- dido uso en investigación para la medición de aspectos de la función ejecutiva. La prueba de esfericidad de Bartlett, χ^2 =1109.557 p<0.001, indica que la correlación entre las variables fue adecuada para el ACP. Tres factores tuvieron autovalor >1, y su combinación ex- plicó el 65.58% de la varianza. El gráfico de sedimentación fue ligeramente ambiguo y mostró inflexiones que pueden justificar retener tres o cuatro componentes. Por la conver- gencia del gráfico de sedimentación, el criterio de Kaiser en tres componentes, el porcentaje de varianza explicada Ta b l a 1. D e s c r i p c i ó n d e l a s c a r a c t e r í s t i c a s sociodemográficas y clínicas de los 102 pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia incluidos en el estudio. Característica N % Sexo Mujer 30 29. Hombre 72 70. Estado civil Soltero 89 87. Casado/en pareja 6 5. Separado/divorciado 7 6. Nivel educativo Puede leer y escribir 4 3. Básico 79 77. Medio 14 13. Superior 5 4. Convivencia Solo 8 7. Familia (de origen o propia) 69 67. Amigos 2 2. Piso protegido/otros 7 6. Sin información 16 15. Diagnóstico Trastorno esquizofrénico 82 80. Trastorno esquizoafectivo 18 17. Trastorno de personalidad esquizotípico 2 2. Media DE Edad 38.11 8. Años de educación 8.77 2. Edad de inicio de la enfermedad 22.12 6. Años de evolución 15.98 9. Número de ingresos 5.32 5. y el número de variables que cargan significativamente en cada factor, se retuvieron tres factores en la solución final. La Tabla 2 muestra las cargas factoriales después de la rotación. Las variables que se agrupan en cada factor in- dican que el componente uno mide funciones cognitivas habitualmente conocidas como Flexibilidad cognitiva (F1), el componente dos valora procesos cognitivos relativos al Control de la interferencia y la Memoria de trabajo (F2), y el componente tres lo hace con los procesos involucrados con la Velocidad de Procesamiento y Atención Dividida (F3). 123-
Gaviria AM, Queralt G, Martínez M, Novillo L, Salcedo N :MEDICINA U.P.B. 36(2) | Julio-diciembre 2017 | 129 Estos resultados también respaldan los hallazgos de otros estudios factoriales de amplias baterías neuropsicológicas que muestran cómo las variables del WCST conforman el primer factor con una saturación alta30,32. Además, se corrobora la idea de que el WCST representa una medida separada de una habilidad específica que no es compartida por ningún otro test^33. Este factor se considera como una valoración de las habilidades de planificación, organización, secuenciación y modulación del comportamiento de los sujetos incluidos en la muestra, pues describe las destrezas que permiten la anticipación y planeación de metas, el diseño de planes y programas, la formación de conceptos y resolución de problemas, y el inicio de las actividades y operaciones mentales. En el segundo factor cargaron las variables de los test Stroop, WAIS-III y COWAT, tareas todas que requieren de la capacidad de inhibir respuestas automáticas y flexibilidad al cambio (al igual que en el factor anterior) además de un buen desempeño de la memoria de trabajo. Investigaciones en adultos normales indican que las variables del Stroop: interferencia y palabras-color, forman parte del factor de control de la interferencia^34. Por tanto, este factor mide el control inhibitorio de los sujetos inclui- dos en el estudio, que implica inhibir la respuesta inicial que debe darse a un evento, es decir, retardar la respuesta para dar tiempo a la decisión que va a tomarse o controlar la interferencia de otras respuestas cognitivamente domi- nantes antes de tomar la decisión final. Refleja, entonces, la capacidad de inhibir respuestas dominantes mientras se persiste en el seguimiento de la regla, así como la resis- tencia a la influencia de la distracción de símbolos muy competitivos entre ellos^30. Junto a estas variables, también cargó la puntuación del FAS fonológico, al igual que en el análisis de Boone B.K. et al. (1998)^31. El mencionado conjunto de variables se considera como un conductor secuencial y temporal de la acción, pues el tiempo es el elemento común. Las puntuaciones de los subtest de dígitos y letras y de números del WAIS-III en este factor, además de medir el spam de memoria a corto plazo, miden las habilidades de concentración, secuenciación auditiva y atención ejecutiva; principalmente, en la tarea de dígitos inversos y en la de letras y números. La función de la atención ejecutiva sería mantener y manipular la información en la memoria de trabajo para proyectarla hacia la ejecución de la tarea^35 , funciones que dependen del control de la interferencia. Figura 1. Consistencia interna (coeficiente de Cronbach). El α para cada factor fue calculado con los ítems con carga factorial >0.4. 123-
ARTÍCULO ORIGINAL - ORIGINAL ARTICLE - ARTIGO ORIGINAL | Alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia. Análisis factorial 130 | Julio-diciembre 2017 | MEDICINA U.P.B. 36(2):
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DECLARACIÓN DE CONFLICTO
DE INTERESES
Ana Milena Gaviria Gómez ha recibido honorarios como ponente por parte de la Universidad Pedagógica y Tecnoló- gica de Colombia y ha recibido financiación para investiga- ción del Centre d’estudis jurídics i formació especialitzada. Departament de justícia, Generalitat de Catalunya (Beque per a la recerca, els estudis i les anàlisis en els àmbits de l’execució penal, la mediació penal, l’atenció a la víctima). Los demás autores declaran no tener conflicto de intereses. Estas variables miden la memoria de trabajo como un sistema ejecutivo que mantiene y manipula la información de una manera temporal en la conciencia, por lo que in- terviene en procesos cognitivos importantes^36. De acuerdo con Baddeley, la memoria de trabajo es una memoria en línea que se utiliza para realizar objetivos inmediatos y a corto plazo, así como para resolver problemas utilizando información de forma activa^35. En el tercer factor, alcanzaron saturaciones significativas las puntuaciones típicas de los tiempos de realización del TMT A y B, y las puntuaciones en el subtest de palabras y el subtest de colores del Stroop. A este factor se le ha de- nominado velocidad de procesamiento y atención dividida. Está claro que la velocidad de procesamiento de informa- ción, la velocidad para la programación de respuestas y la rapidez en la coordinación visuomotora determinan el éxito en la ejecución de tareas controladas o de cualquier prueba no automatizada^37. El procesamiento de la información requiere, además, procesos de autorregulación (también de automonitorización) y refleja la regulación de los procesos presentes en la atención voluntaria; de esta manera, permite la formación de planes estables e intenciones capaces de controlar el comportamiento posterior del sujeto. La atención, como proceso global, depende de varios procesos y estímulos potenciales. La atención dividida es la forma de atención más sofisticada por su complejidad y manifestación e involucra la habilidad para responder simul- táneamente a tareas o demandas múltiples de una tarea. En la esquizofrenia, se ha descrito que se obtienen rendimientos satisfactorios cuando se mide aisladamente esta función, pero está claro que su rendimiento es deficitario si se com- para con sujetos normales dentro de una valoración global de la función ejecutiva^38. Este resultado sugiere que, si bien los pacientes tienen cierta capacidad para dividir la atención, esta es limitada. A medida que las fuentes simultáneas de información aumentan y los requerimientos de la tarea son demandantes, la ejecución se deteriora. En resumen, la puntuación de los factores obtenidos en el análisis de componentes principales proporciona una medición psicométrica adecuada del desempeño ejecutivo de los pacientes incluidos en la muestra. Con las pruebas seleccionadas se pretendió incluir aquellas funciones cognitivas que se ven más gravemente afectadas en la es- quizofrenia y otros trastornos del espectro y que, además, 123-
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